Эндоскопическая фасциотомия в комплексном лечении стрессовых повреждений костей голени

[healthy_back]

statnikov оставил мне ссылочку http://endoscopy.com.ua/doctors/journal/2003_4.pdf

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ФАСЦИОТОМИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СТРЕССОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Савка И.С., Ступаренко В.А.
Травматологическое отделение клиники повреждений Главного военного клинического госпиталя МО Украины
Endoscopic Fasciotomy in Complex Treatment Stress Injures Bones Shin
I.S. Savka, V.A. Stuparenko
Traumatologic department of clinic injures, Main military clinical hospital of Ministry Defence of Ukraine, Kiev

Summary

We hold the analysis of examination and treatment 38 servicemen with pathological reorganization of bones shin in a phase hyperostosis. For all ill on an injured extremity heightening intracompartmental pressure in rest and after a load. These datas allow maintain about presence chro_ nic compartment syndrome at pathological reorganization of bones. By us is designed and is applied three_portal method endoscopic fasciotomy of injured bone-muscle compartments at the given pathology. Fasciotomy allows increase a volume of compartments on 15 — 20 %. It promotes improvement of microcirculation and acceleration reparation of a bone in an area of pathological reorganization. Keywords: compartment syndrome, endoscopic fasciotomia, stress fracture, hyperostosis.

Введение

О повреждающем действии повышенных физических нагрузок на опорно-двигательную систему известно более 150 лет. Они продолжают быть фактором нашей повседневной жизни и до сих пор остаются предметом изучения. В современной литературе и в 10 Международной классификации болезней данную патологию называют стрессовыми повреждениями и стрессовыми переломами [1]. Чаще всего явления патологической перестройки костей встречаются у военнослужащих и спортсменов. Проблема лечения данной патологии носит консервативный характер (прекращение тренировок, физиотерапевтические процедуры, медикаментозная терапия), что часто при возобновлении нагрузок приводит к реци дивам заболевания [2].

Компартмент синдром (КС) (синдром фасциальных лож, местный гипертензионный ишемический синдром) — состояние, при котором накапливаемая в пределах костно-мышечного футляра жидкость создает повышенное давление, что приводит к нарушению микроциркуляции в футляре ниже уровня, необходимого для жизнедеятельности тканей. Чаще всего КС возникает в костно-мышечных футлярах конечностей. Выделяют острый (ОКС) и хронический (ХКС) компартмент синдром [9]. ОКС часто возникает после травм и при невыполнении декомпрессии футляра может привести к некрозу мышц и последующему формированию ишемической контрактуры [3]. ХКС (chronic external compartment syndrome — CECS) носит умеренный, рекуррентный характер. Он возникает при нагрузках, когда повышение внутрифутлярного давления приводит к возникновению ишемии, боли и неврологического дефицита, что характерно для стрессовых повреждений и переломов [4,6]. Эти явления самостоятельно проходят после отдыха [11,12]. Известно, что при физических нагрузках происходит увеличение объема мышцы до 20%. Это создает предпосылки для возникновения ОКС, а при неполноценном отдыхе переход в ХКС [5]. При продолжении нагрузки, несмотря на боль, ХКС может перейти в ОКС, что требует немедленной декомпрессии футляра. Классический пример — военный-новобранец или спортсмен во время соревнований, которые осуществляют упражнения вне его собственных пределов болевой терпимости [10].
Основным методом диагностики КС является из мерение подфасциального давления (ПД) до и после нагрузки, а способом лечения — декомпрессивная фасциотомия заинтересованных футляров конечности [5,7,8].

Применение фасциотомии при лечении стрессовых повреждений скелета не нашло своего отражения в литературе, а применение эндоскопических способов фасциотомии и изменения ПД — мало отражено [5,7,10,12].

Материалы и методы

Нами обследовано и проведено лечение 38 военнослужащих в возрасте от 17 лет до 21 года, которые предъявляли жалобы на боли в голени и явления гипостезии кожи на стопе при физических нагрузках, которые проходили после отдыха. По срокам службы они распределились следующим образом:

1-2 месяца — 18;
3-6 месяцев — 15;
6-10 месяцев после начала службы — 5 пациентов.

Длительность болевого синдрома колебалась от 3 до 6 недель. При рентгенологическом обследовании у всех больных выявлено утолщение и обызвествление периоста большеберцовой кости (в верхней трети — 25, средней трети — 10, нижней трети — 5; по задней поверхности — 10, по наружной поверхности — 7, по внутренней поверхности — 13, по задне-внутренней поверхности — 8 случаев). Во всех случаях процесс носил односторонний характер.

Всем больным проводили измерение ПД аппаратом фирмы Stryker (USA) в четырех костно-мышечных футлярах (КМФ) на больной и здоровой конечностях в горизонтальном положении больного на спине (в покое и через одну и пять минут после 15-минутного бега "на месте" в темпе 2 шага в секунду или после появления болей в голени).

В зависимости от полученных результатов измерения ПД выполняли эндоскопическую трехпортальную фасциотомию заинтересованных КМФ по предложенной нами методике. Техника операции. Общая анестезия. В средней трети КМФ выполняли продольный разрез кожи длиной 1 см и поперечный разрез фасции 1,5 см (рис.1). Через него под контролем монитора подфасциально в проксимальном направлении вводили тубус 30° артроскопа на 10 см. В крайней точке делали второй подобный разрез (порт) через который под контролем артроскопа вводили фасциотом. Затем синхронным движением фасциотома и артроскопа в дистальном направлении выполняли фасциотомию до первого порта (рис 2,3). Развернув артроскоп на 180° (в первом порте) проводили его тубус в дистальном направлении, где делали третий порт. Под видеоконтролем через третий порт вводили фасциотом и выполняли фасциотомию дистальной части КМФ, продвигая фасциотом и артроскоп в проксимальном направлении. Для профилактики подкожных гематом, зону фасциотомии на сутки дренировали полутрубчатым выпускником и накладывали швы только на кожу.

Для определения объема КМФ 25 пациентам выполняли МРТ поперечного сечения голени в средней трети в покое и после 10-минутного бега "на месте" до операции и 6 месяцев спустя.

В послеоперационном периоде нагрузка на оперируемую конечность разрешалась через 3-4 дня. Кроме этого, больные получали медикаментозную терапию (дезагреганты, антигипоксанты, мочегонные препараты, спазмолитики), физиопроцедуры (магнитотерапия, УВЧ, электрофорез с новокаином), лечебную физкультуру.

Результаты и обсуждение

При измерении ПД получены следующие результаты (табл. 1).



Через 10-15 минут после нагрузки у пациентов появлялись боли в голени, появлялись явления гипостезии на стопе (в первом межпальцевом промежутке — в зоне иннервации n. peroneus profundus и на плантарной поверхности пяточной области — n. tibialis), что соответствует компрессии данных нервов на уровне футляров голени. С учетов вышеизложенного, в 30 случаях была выполнена эндоскопическая фасциотомия переднего и заднего глубокого футляров, а в 8 случаях (по клиническим данным) и наружного футляра.

При МРТ до лечения в покое (рис. 4) и через 5 минут после нагрузки (рис. 5) отмечено увеличение площади поперечного сечения футляров голени: переднего 15,4-17,4 см2, наружного 5,4 6,3 см2, заднего 43,4-48,9 см2. При контрольном обследовании через 6 месяцев данные показатели составили соответственно в покое (рис. 6) и после нагрузки (рис.7): в переднем футляре 15,9 17,9 см2, в наружном 7,0-9,5 см2, в заднем 45,7-48,8 см2.

Функциональная нагрузочная проба через 6 месяцев не вызвала клинических проявлений невропатии, а показатели ПД на больной конечности соответствовали таковым на здоровой конечности и представлены в (табл. 2).

При контрольном рентгенологическом обследовании через 1,5-2 месяца выявлена ассимиляция периоста кости в зоне первичного гиперостоза. Рецидивов заболевания и осложнений после эндоскопическихопераций не было.

Выводы

При патологической перестройке костей в первой фазе имеет место наличие хронического компартмент синдрома в костно-мышечных футлярах входящих в зону стрессового гиперостоза.

Включение в комплекс лечебных мероприятийэндоскопической фасциотомии позволяет увеличить площадь поперечного сечения заинтересованных КМФ на 15 20 %, что способствует улучшению регионарной гемодинимики, остеорепарации поврежденной кости и позволяет избежать рецидивов заболевания.

Литература
1. Міжнародна статистична класифікація хвороб. (1999) (Кіро воград). "Плімед сервіс". 307 с.
2. Полежаев В.Г. (1991) Перегрузочная болезнь. (Киев). " Здоро вья". 150 с.
3. Страфун С.С, Бруско А.Т. (1995) Профилактика и лечение МГИС. Ортопед. травматол. и протезир. 1: 33 — 37.
4. Bennell K., Bruckner P. (1997) Epidemiology and site specificity of stress fractures. Clin. Sports Med. Vol. 16; 3: 179 — 196.
5. Bennell K., Bruckner P., Crossley K., Bell S. (2002) Long term outcome of fasciotomy with fasciectome for chronical extertional compartment syndrome of the lower leg. Am. J. Sports Med. Vol. 30; 4: 581 — 588.
6. Knapp T.P., Garrett W.E. (1997) Stress fractures, general conceps. Clin. Sports Med. Vol. 16; 2: 339 — 356.
7. Leversedge F.J., Casey P.J.,Seiler J.G., Xerogeanes J.W. (2002) Endoscopically assisted fasciotomy: Description of technique and in vitro assesstment of lower leg compartment decompression. Am. J. Sports Med. Vol.30; 2: 272 — 278.
8. Mollica M.B., Duyshart S.C. (2002) Analysis of pre and postexercise compartment pressures in the medial compartment of the foot. Am. J. Sports Med. Vol.30; 2: 268 — 271.
9. Osmond T. (1997) Compartment syndrome. Aust. Nurs. J. Vol. 5; 4: 1 4.
10. Perron A.D., Brady W.J., Keats T.A. (2002) Management of common stress fractures: When to apply conservative therapy, when to take an aggressive approach. Postgraduate Med. Vol. 111; 3: 95 — 97.
11. Roebuck J.D., Finger D.R., Irvin T.L. (2001) Evaluation of suspected stress fractures. Orthopedics. Vol.24; 8: 771 — 779.
12. Ross R.A. (2002) Stress fractures in Royal Marines recruits. Milit. Med. Vol.167; 7: 560 — 567.