healthy_back (![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png)
healthy_back) wrote2025-04-30 09:26 pm
healthy_back) wrote2025-04-30 09:26 pm
Entry tags:
Безопасное аутоиммунное лечение
https://substack.com/@amidwesterndoctor Рассылка за 26 апреля 2025г
Перевод (не с начала статьи, она очень длинная): https://budetlyanin108.livejournal.com/4054388.html
Хронические инфекции
Во многих случаях хроническая инфекция лежит в основе аутоиммунного расстройства. Обычно они попадают в одну из следующих категорий:
1. Заболевания пародонта или инфекции, которые часто вызывают аутоиммунные состояния наряду с некоторыми видами рака, сердечными приступами или инсультом. К сожалению, их значение часто не осознается или не рассматривается, поскольку здоровье полости рта в первую очередь является компетенцией стоматологов, которые обычно не лечат остальную часть тела.
Эти инфекции, в свою очередь, могут представлять собой общее воспаление десен, инфицированный корневой канал (который часто является наиболее проблемным из-за токсинов бактерий, поражающих нервный корешок и то, с чем он соединен), или конкретную проблемную инфекцию, локализующуюся в зубах (например, мы наблюдали стрептококковые инфекции у собак), вызывающие волчанку.
Примечание: существует множество различных подходов к лечению стоматологических инфекций (например, как я показал здесь и здесь, ДМСО может быть полезен, в других случаях может быть весьма полезным непосредственное введение препарата в десну, а в других случаях достаточно надлежащего здоровья полости рта).
2. Бактерии CWD и микоплазма, которые часто можно устранить с помощью специфических антибиотиков (например, азитромицина или доксициклина) и интегративной антимикробной терапии (например, диоксида хлора или ультрафиолетового облучения крови). Однако во многих случаях мы обнаруживаем, что наиболее эффективным вариантом является не их устранение, а скорее их перевод в непатогенное состояние, в чем очень помогают изопатические средства Sanum (особенно инъекционные).
Примечание: Sanum имеет обширный каталог изопатических средств. Обычно наиболее полезными для лечения хронических заболеваний являются изопатические средства от распространенных бактериальных инфекций (например, от стрептококка), а не менее распространенные.
3. Хронические инфекции, вызванные устойчивыми микробами, которые, как хорошо известно, вызывают устойчивые сложные состояния (например, болезнь Лайма, бартонелла, микоплазменная пневмония, хламидии пневмонии, риккетсии, некоторые грибки или плесень, а также вирусы, такие как вирус герпеса человека 6 и вирус Эпштейна-Барр).
Примечание: менее ясно, насколько паразиты (которые изменяют иммунную систему, чтобы сохраняться в хозяине) способствуют аутоиммунитету. Однако те, что находятся в центральной нервной системе (например, токсоплазмоз), вероятно, более проблематичны.
В отношении этих инфекций необходимо понимать несколько важных моментов:
• Во многих случаях один из них лежит в основе аутоиммунного или сложного состояния (например, мы наблюдали много случаев РА, БАС, волчанки или рассеянного склероза, которые имели в основе болезнь Лайма, бартонеллу или бабезиоз). Поэтому, когда появляется сложный пациент, который не отреагировал на другие виды лечения, часто бывает весьма полезно проверить его на эти инфекции (особенно бактериальные).
• Многие люди являются носителями этих инфекций, но не заболевают ими серьезно.
• В некоторых случаях реактивность обусловлена тем, что они не полностью выздоровели после инфекции (например, при COVID и мононуклеозе [ВЭБ] многие пациенты, у которых развились хронические инфекции, не отдыхали во время или после болезни, и, следовательно, острая инфекция перешла в хроническую, что постепенно привело к дисфункции во всем организме).
Примечание: существует тесная связь между ВЭБ и рассеянным склерозом.
• Во многих других случаях что-то заставляло организм негативно реагировать на инфекцию (например, вход в CDR), а иммунная система начинала реагировать на небольшие количества антигена. Во многих случаях, особенно если вы были здоровы в подростковом возрасте, эта сенсибилизация вызвана токсинами окружающей среды (обычно химическими, но иногда эмоциональными или электромагнитными). Поскольку мы фокусируемся только на острой летальной токсичности, а химических токсинов так много, трудно сказать, какие именно химические вещества вызывают у 5% населения, которые чувствительны к ним, хроническую токсичность низкой степени (например, один надежный исследователь проверил пару сотен хронически больных пациентов на тысячи химических токсинов и не смог найти закономерности). Таким образом, основное внимание следует уделять детоксикации, а не конкретному токсину.
Примечание: в некоторых случаях низкодозовая иммунотерапия (НДИ) или гомеопатия могут быть очень полезны для устранения этой чрезмерной реактивности.
• Хотя существуют различные схемы детоксикации, наиболее важными, по-видимому, являются адекватная гидратация, регулярное посещение саун (особенно инфракрасных) для выведения токсинов с потом, а также нахождение в чистой среде (особенно в воздухе, свободном от твердых частиц) и здоровое питание.
• Дополнительно могут быть полезны связывающие вещества для выделяющихся токсинов (например, PectaClear или хлорелла), а также внутривенные препараты, такие как фосфатидилхолин, плазмаферез (поскольку многие токсины, такие как микропластик, пестициды и металлы, имеют тенденцию прилипать к альбумину, особенно у худых пациентов, которые не запасают их в жире) или внутривенная (без алюминия) хелатирующая терапия с ЭДТА (в зависимости от того, что необходимо удалить).
Примечание: по какой-то причине (вероятно, либо потому, что он поддерживает ферменты детоксикации, либо потому, что он вытесняет тяжелые металлы, связанные с тканями), у пациентов с токсичностью, которые не реагируют на хелатную терапию, часто наблюдается гораздо лучший ответ, если предварительно им внутривенно вводить микроэлементы (и точно так же некоторые пероральные режимы приема минералов иногда могут помочь в программах детоксикации в домашних условиях).
• То, как именно токсин и микроб влияют на человека, сильно различается и, скорее всего, обусловлено генетикой. С такими пациентами вам часто приходится решать, хотите ли вы сначала начать детоксикацию или антимикробное лечение. Обычно предпочтительнее начинать с детоксикации (поскольку без нее инфекция часто не может быть устранена, и пациент часто будет реагировать на происходящую гибель микробов).
Тем не менее, в некоторых случаях пациент не может этого ждать, поэтому для тех, кто может это переносить, начальный курс антибиотиков (который обычно обеспечивает временное облегчение) предшествует стадии детоксикации. Кроме того, хотя и менее эффективные, использование травяных или энергетических средств для этих инфекций с меньшей вероятностью вызовет реакции в чувствительных системах.
Примечание: во многих случаях у таких пациентов реакции детоксикации, возникающие в результате антимикробной терапии, являются следствием застоя лимфатической жидкости, и поэтому улучшение дзета-потенциала часто может быть весьма полезным.
Традиционные методы лечения аутоиммунных заболеваний
По причинам, которые я изложил в этой статье, а также из-за частой недооцененной и непредсказуемой токсичности фармацевтических продуктов в целом, я в основном избегаю их использования для лечения аутоиммунных пациентов. Однако во многих случаях необходимо что-то делать с аутоиммунным заболеванием, и ревматологические препараты являются единственным доступным жизнеспособным вариантом. По этой причине я считаю важным рассказать о том, какие из имеющихся на рынке вариантов являются «наименее» плохими, поскольку стероиды практически никогда не должны использоваться при аутоиммунных заболеваниях.
Одним из наиболее широко используемых препаратов в ревматологии является метотрексат (например, он используется для 60-70% случаев ревматоидного артрита и в одиночку лечит около 25% случаев РА). По сравнению со многими другими ревматологическими препаратами он обладает превосходной безопасностью и эффективностью, но все еще имеет широкий спектр побочных эффектов (например, язвы во рту и выпадение волос). Некоторые из этих побочных эффектов можно лечить одновременным приемом фолиевой кислоты, но другие (например, поражение печени и легких) — нет. К счастью, существует несколько альтернатив ему:
Лефлуномид: Лефлуномид обеспечивает такое же снижение воспалительной боли, скованности суставов и отека, как и метотрексат, но со значительно меньшей токсичностью.
Рапамицин: На практике мы обнаружили, что рапамицин (сиролимус) работает так же хорошо, как метотрексат, но имеет гораздо меньше побочных эффектов. Поскольку этот подход является новым, хотя небольшие исследования поддерживают его, он все еще не был оценен в крупных сравнительных клинических испытаниях. Кроме того, рапамицин является отличным препаратом для перевода пациентов, принимающих метотрексат, поскольку он лечит многие состояния, которые вызывает метотрексат, такие как выпадение волос, заболевания полости рта и зубов или легочный и печеночный фиброз.
Кроме того, есть также исследования на животных и клетках, показывающие, что сиролимус лечит дегенеративное заболевание межпозвоночных дисков, поэтому некоторые из моих коллег используют низкие дозы прерывистого сиролимуса таким образом. Это также может быть достигнуто с помощью инъекций озона в межостистые связки (обсуждается здесь).
Примечание: недавно сиролимус (имеющий минимальную токсичность при высоких дозах) был протестирован в низких дозах. Это исследование не обнаружило токсичности после года приема, наряду с некоторым улучшением психического здоровья, общего состояния здоровья и потерей жира (поскольку рапамицин активирует некоторые из тех же полезных метаболических путей, что и голодание).
Помимо этих препаратов, существует еще несколько заслуживающих внимания препаратов.
Гидроксихлорохин: HCQ имеет относительно низкую токсичность и является прекрасной терапией первой линии для многих состояний (например, воспалительного остеоартрита, ревматоидного артрита и многих ревматологических состояний, связанных с положительным тестом на АНА, таких как волчанка), а также воспалительных состояний, когда нет четкого диагноза. В отличие от большинства ревматологических препаратов, он не ухудшает иммунную функцию (а иногда и улучшает ее). Основные проблемы, за которыми следует следить, — это наличие у кого-либо ранее существовавшей аллергии на сульфат (так как это гидроксихлорохин-сульфат) и/или ранее существовавшей проблемы с сетчаткой (так как HCQ имеет небольшой риск возникновения проблем с сетчаткой у восприимчивых пациентов, но это можно в значительной степени предотвратить с помощью астаксантина).
Примечание: исследования 1960-х годов показали, что основным способом лечения малярии с помощью HCQ было уменьшение застоя крови в организме. Поскольку китайская медицина связывает кровяной statis с аутоиммунными состояниями, а сульфаты увеличивают дзета-потенциал, я давно подозревал, что это свойство объясняет, почему HCQ в некоторой степени помогает при широком спектре аутоиммунных расстройств.
Сульфасалазин: это старый препарат, но для пациентов с воспалительным артритом, имеющим воспалительный компонент кишечника, он может быть весьма полезен, поскольку у него относительно мало побочных эффектов (за исключением того, что некоторые люди чувствительны к нему из-за его сульфаниламидной природы).
Rinvoq: Упадацитиниб относится к классу препаратов, известных как ингибиторы Янус-киназы, и с точки зрения безопасности и эффективности, вероятно, является одним из лучших ревматологических препаратов на рынке (особенно потому, что его можно принимать внутрь). Он очень эффективен при ревматоидном артрите (сравнимо с Хумирой) и в меньшей степени при псориатическом артрите. В настоящее время он одобрен для различных аутоиммунных заболеваний (например, различных типов воспалительного артрита, болезни Крона и язвенного колита), и, вероятно, он также будет одобрен для гигантоклеточного артериита на следующей неделе и волчанки в не столь отдаленном будущем.
Примечание: Rinvoq имеет предупреждение в черном ящике об инсультах и сердечных приступах, поскольку другой препарат этого класса Xeljanz имеет такую проблему. В настоящее время нет никаких доказательств, что Rinvoq делает то же самое (хотя он увеличивает риск опоясывающего лишая).
Otezla: Апремиласт — эффективный и очень безопасный ревматологический препарат. Он лучше всего подходит для аутоиммунных заболеваний кожи (например, псориаза), но имеет более медленную реакцию на суставы (он одобрен для псориатического артрита и может использоваться при РА, который не прогрессировал до повреждения суставов). Это также единственное одобренное лечение язв полости рта, вызванных болезнью Бехчета
Orencia: Абатацепт — это моноклональное антитело, которое имеет довольно широкий спектр действия против аутоиммунных реакций и не обладает высокой токсичностью, как многие другие биопрепараты, поэтому, хотя он и не идеален для использования, иногда может быть полезен в сложных аутоиммунных случаях. Компания, которая его произвела, провела исследование, показывающее, что он лучше работает у пациентов с повышенными антителами к ЦЦП (что в первую очередь наблюдается при РА). В настоящее время это в значительной степени игра в угадывание того, какой (дорогостоящий) биопрепарат подойдет пациенту, поэтому лечение часто включает в себя перепробование множества разных препаратов, пока один не сработает, и поэтому многие из моих коллег хотели бы, чтобы страховые компании стимулировали производителей биопрепаратов проводить исследования, чтобы определить, кто должен какой из них получить.
Cimzia: Один класс ревматологических препаратов — моноклональные антитела к рецептору TNF-альфа. Этот класс препаратов вызывает значительные проблемы, но все еще часто назначается, поскольку они работают и часто значительно улучшают качество жизни людей (например, как только ревматоидный артрит достаточно прогрессирует, он вызывает эрозивное повреждение кости, что приводит к постоянным деформациям, и эти препараты — один из немногих способов остановить дальнейшую потерю сустава). Поэтому мои более целостные коллеги стараются использовать эти препараты только тогда, когда они абсолютно необходимы (например, если нет улучшения после 12 недель приема DMARD при ревматоидном артрите, иногда требуется антитело к TNF-альфа), и из вариантов на рынке Cimzia имеет наименьшую токсичность, за ней следует Humira (тогда как обычно назначаемый Remicade вызывает так много проблем, что из-за образования аутоантител его просто следует избегать).
Кевзара: Сарилумаб — это моноклональное антитело к рецептору ИЛ-6 (который обычно чрезмерно активируется при аутоиммунных заболеваниях). На практике он обладает противовоспалительными свойствами, как стероиды, но гораздо менее токсичен и часто может нормализовать повышенное системное воспаление (например, СОЭ или СРБ), чем не поддающееся лечению другими методами. Он часто весьма полезен при РА, не поддающемся лечению другими методами, и ревматической полимиалгии (которая обычно лечится стероидами).
Ритуксан: Ритуксамаб является одним из немногих ингибиторов В-клеток на рынке и иногда важен для пациентов, которые не реагируют на традиционные методы лечения, подавляющие иммунитет (например, при вакулопатиях ANCA и рефрактерных случаях красной волчанки).
Acthar: этот гель содержит адренокортикотропный гормон, гормон, который сигнализирует надпочечникам о высвобождении кортизола (вместе с несколькими другими гормонами из свиных гипофизов). Хотя он довольно дорогой (из-за способности производителя использовать ограниченный рынок), он, по-видимому, работает намного лучше стероидов и намного безопаснее и может использоваться для решения сложных ревматологических ситуаций. Некоторые из основных применений Acthar включают необходимость подавления аутоиммунитета у человека с дремлющей инфекцией, для которой небезопасно давать иммунодепрессант, лечение аутоиммунных состояний, не поддающихся лечению стероидами, растворение ревматоидных узелков и восстановление способности надпочечников вырабатывать кортизол, если она была подавлена из-за использования стероидов. Поскольку препарат довольно дорогой (хотя существуют программы доступа пациентов), страховка одобрит его только в том случае, если его закажет ревматолог, его обычно используют только в течение короткого периода времени в качестве моста (например, 1-2 месяца).
Примечание: при приеме ревматологических препаратов, включая некоторые из представленных в этом разделе, пациентам необходимо провести скрининг на наличие различных инфекций перед началом приема препаратов из-за их иммунодепрессивных свойств.
Заключение
Одна из вещей, которая никогда не перестает меня удивлять в организме, это то, насколько он взаимосвязан, и, следовательно, как много различных подходов существует для лечения множества болезней, которые его поражают. В этой статье я попытался изложить некоторые моменты, которые, как мне кажется, наиболее важны для понимания при лечении аутоиммунитета (и избегании стероидов). Однако в то же время, поскольку статья уже довольно длинная, было еще много того, во что я не вдавался (например, как пептидная терапия может помочь при аутоиммунных расстройствах).
Аналогичным образом, хотя многие из моих коллег добились исключительных результатов в лечении аутоиммунных заболеваний (вплоть до того, что к ним часто приезжают люди издалека) и некоторые из используемых ими инструментов одинаковы, многие из их подходов существенно отличаются друг от друга и часто сильно отличаются от того, что они использовали годом ранее (поскольку лечение сложных заболеваний — это искусство, которое постоянно совершенствуется).
Таким образом, в этой статье, вместо того, чтобы сосредоточиться только на моем собственном подходе, я попытался собрать воедино синтез того, как много разных людей, которых я знаю, подходят к этой теме, и для того, чтобы любой, кто это читает, мог понять, как лучше всего сложить части вместе таким образом, чтобы это соответствовало его собственному стилю, и для того, чтобы любой, чей подход уже разработан, мог увидеть, что имеет смысл добавить к нему. Аналогично, для любого пациента, который изо всех сил пытается разобраться в головоломке аутоиммунитета, я хотел показать и то, как вы контролируете многие ее части, и также понять, как врачи, с которыми вы работаете, подходят к этому, чтобы вы могли найти лучшие стратегии, которые подойдут вам (особенно потому, что не все пациенты реагируют на одно и то же лечение).
Перевод (не с начала статьи, она очень длинная): https://budetlyanin108.livejournal.com/4054388.html
Хронические инфекции
Во многих случаях хроническая инфекция лежит в основе аутоиммунного расстройства. Обычно они попадают в одну из следующих категорий:
1. Заболевания пародонта или инфекции, которые часто вызывают аутоиммунные состояния наряду с некоторыми видами рака, сердечными приступами или инсультом. К сожалению, их значение часто не осознается или не рассматривается, поскольку здоровье полости рта в первую очередь является компетенцией стоматологов, которые обычно не лечат остальную часть тела.
Эти инфекции, в свою очередь, могут представлять собой общее воспаление десен, инфицированный корневой канал (который часто является наиболее проблемным из-за токсинов бактерий, поражающих нервный корешок и то, с чем он соединен), или конкретную проблемную инфекцию, локализующуюся в зубах (например, мы наблюдали стрептококковые инфекции у собак), вызывающие волчанку.
Примечание: существует множество различных подходов к лечению стоматологических инфекций (например, как я показал здесь и здесь, ДМСО может быть полезен, в других случаях может быть весьма полезным непосредственное введение препарата в десну, а в других случаях достаточно надлежащего здоровья полости рта).
2. Бактерии CWD и микоплазма, которые часто можно устранить с помощью специфических антибиотиков (например, азитромицина или доксициклина) и интегративной антимикробной терапии (например, диоксида хлора или ультрафиолетового облучения крови). Однако во многих случаях мы обнаруживаем, что наиболее эффективным вариантом является не их устранение, а скорее их перевод в непатогенное состояние, в чем очень помогают изопатические средства Sanum (особенно инъекционные).
Примечание: Sanum имеет обширный каталог изопатических средств. Обычно наиболее полезными для лечения хронических заболеваний являются изопатические средства от распространенных бактериальных инфекций (например, от стрептококка), а не менее распространенные.
3. Хронические инфекции, вызванные устойчивыми микробами, которые, как хорошо известно, вызывают устойчивые сложные состояния (например, болезнь Лайма, бартонелла, микоплазменная пневмония, хламидии пневмонии, риккетсии, некоторые грибки или плесень, а также вирусы, такие как вирус герпеса человека 6 и вирус Эпштейна-Барр).
Примечание: менее ясно, насколько паразиты (которые изменяют иммунную систему, чтобы сохраняться в хозяине) способствуют аутоиммунитету. Однако те, что находятся в центральной нервной системе (например, токсоплазмоз), вероятно, более проблематичны.
В отношении этих инфекций необходимо понимать несколько важных моментов:
• Во многих случаях один из них лежит в основе аутоиммунного или сложного состояния (например, мы наблюдали много случаев РА, БАС, волчанки или рассеянного склероза, которые имели в основе болезнь Лайма, бартонеллу или бабезиоз). Поэтому, когда появляется сложный пациент, который не отреагировал на другие виды лечения, часто бывает весьма полезно проверить его на эти инфекции (особенно бактериальные).
• Многие люди являются носителями этих инфекций, но не заболевают ими серьезно.
• В некоторых случаях реактивность обусловлена тем, что они не полностью выздоровели после инфекции (например, при COVID и мононуклеозе [ВЭБ] многие пациенты, у которых развились хронические инфекции, не отдыхали во время или после болезни, и, следовательно, острая инфекция перешла в хроническую, что постепенно привело к дисфункции во всем организме).
Примечание: существует тесная связь между ВЭБ и рассеянным склерозом.
• Во многих других случаях что-то заставляло организм негативно реагировать на инфекцию (например, вход в CDR), а иммунная система начинала реагировать на небольшие количества антигена. Во многих случаях, особенно если вы были здоровы в подростковом возрасте, эта сенсибилизация вызвана токсинами окружающей среды (обычно химическими, но иногда эмоциональными или электромагнитными). Поскольку мы фокусируемся только на острой летальной токсичности, а химических токсинов так много, трудно сказать, какие именно химические вещества вызывают у 5% населения, которые чувствительны к ним, хроническую токсичность низкой степени (например, один надежный исследователь проверил пару сотен хронически больных пациентов на тысячи химических токсинов и не смог найти закономерности). Таким образом, основное внимание следует уделять детоксикации, а не конкретному токсину.
Примечание: в некоторых случаях низкодозовая иммунотерапия (НДИ) или гомеопатия могут быть очень полезны для устранения этой чрезмерной реактивности.
• Хотя существуют различные схемы детоксикации, наиболее важными, по-видимому, являются адекватная гидратация, регулярное посещение саун (особенно инфракрасных) для выведения токсинов с потом, а также нахождение в чистой среде (особенно в воздухе, свободном от твердых частиц) и здоровое питание.
• Дополнительно могут быть полезны связывающие вещества для выделяющихся токсинов (например, PectaClear или хлорелла), а также внутривенные препараты, такие как фосфатидилхолин, плазмаферез (поскольку многие токсины, такие как микропластик, пестициды и металлы, имеют тенденцию прилипать к альбумину, особенно у худых пациентов, которые не запасают их в жире) или внутривенная (без алюминия) хелатирующая терапия с ЭДТА (в зависимости от того, что необходимо удалить).
Примечание: по какой-то причине (вероятно, либо потому, что он поддерживает ферменты детоксикации, либо потому, что он вытесняет тяжелые металлы, связанные с тканями), у пациентов с токсичностью, которые не реагируют на хелатную терапию, часто наблюдается гораздо лучший ответ, если предварительно им внутривенно вводить микроэлементы (и точно так же некоторые пероральные режимы приема минералов иногда могут помочь в программах детоксикации в домашних условиях).
• То, как именно токсин и микроб влияют на человека, сильно различается и, скорее всего, обусловлено генетикой. С такими пациентами вам часто приходится решать, хотите ли вы сначала начать детоксикацию или антимикробное лечение. Обычно предпочтительнее начинать с детоксикации (поскольку без нее инфекция часто не может быть устранена, и пациент часто будет реагировать на происходящую гибель микробов).
Тем не менее, в некоторых случаях пациент не может этого ждать, поэтому для тех, кто может это переносить, начальный курс антибиотиков (который обычно обеспечивает временное облегчение) предшествует стадии детоксикации. Кроме того, хотя и менее эффективные, использование травяных или энергетических средств для этих инфекций с меньшей вероятностью вызовет реакции в чувствительных системах.
Примечание: во многих случаях у таких пациентов реакции детоксикации, возникающие в результате антимикробной терапии, являются следствием застоя лимфатической жидкости, и поэтому улучшение дзета-потенциала часто может быть весьма полезным.
Традиционные методы лечения аутоиммунных заболеваний
По причинам, которые я изложил в этой статье, а также из-за частой недооцененной и непредсказуемой токсичности фармацевтических продуктов в целом, я в основном избегаю их использования для лечения аутоиммунных пациентов. Однако во многих случаях необходимо что-то делать с аутоиммунным заболеванием, и ревматологические препараты являются единственным доступным жизнеспособным вариантом. По этой причине я считаю важным рассказать о том, какие из имеющихся на рынке вариантов являются «наименее» плохими, поскольку стероиды практически никогда не должны использоваться при аутоиммунных заболеваниях.
Одним из наиболее широко используемых препаратов в ревматологии является метотрексат (например, он используется для 60-70% случаев ревматоидного артрита и в одиночку лечит около 25% случаев РА). По сравнению со многими другими ревматологическими препаратами он обладает превосходной безопасностью и эффективностью, но все еще имеет широкий спектр побочных эффектов (например, язвы во рту и выпадение волос). Некоторые из этих побочных эффектов можно лечить одновременным приемом фолиевой кислоты, но другие (например, поражение печени и легких) — нет. К счастью, существует несколько альтернатив ему:
Лефлуномид: Лефлуномид обеспечивает такое же снижение воспалительной боли, скованности суставов и отека, как и метотрексат, но со значительно меньшей токсичностью.
Рапамицин: На практике мы обнаружили, что рапамицин (сиролимус) работает так же хорошо, как метотрексат, но имеет гораздо меньше побочных эффектов. Поскольку этот подход является новым, хотя небольшие исследования поддерживают его, он все еще не был оценен в крупных сравнительных клинических испытаниях. Кроме того, рапамицин является отличным препаратом для перевода пациентов, принимающих метотрексат, поскольку он лечит многие состояния, которые вызывает метотрексат, такие как выпадение волос, заболевания полости рта и зубов или легочный и печеночный фиброз.
Кроме того, есть также исследования на животных и клетках, показывающие, что сиролимус лечит дегенеративное заболевание межпозвоночных дисков, поэтому некоторые из моих коллег используют низкие дозы прерывистого сиролимуса таким образом. Это также может быть достигнуто с помощью инъекций озона в межостистые связки (обсуждается здесь).
Примечание: недавно сиролимус (имеющий минимальную токсичность при высоких дозах) был протестирован в низких дозах. Это исследование не обнаружило токсичности после года приема, наряду с некоторым улучшением психического здоровья, общего состояния здоровья и потерей жира (поскольку рапамицин активирует некоторые из тех же полезных метаболических путей, что и голодание).
Помимо этих препаратов, существует еще несколько заслуживающих внимания препаратов.
Гидроксихлорохин: HCQ имеет относительно низкую токсичность и является прекрасной терапией первой линии для многих состояний (например, воспалительного остеоартрита, ревматоидного артрита и многих ревматологических состояний, связанных с положительным тестом на АНА, таких как волчанка), а также воспалительных состояний, когда нет четкого диагноза. В отличие от большинства ревматологических препаратов, он не ухудшает иммунную функцию (а иногда и улучшает ее). Основные проблемы, за которыми следует следить, — это наличие у кого-либо ранее существовавшей аллергии на сульфат (так как это гидроксихлорохин-сульфат) и/или ранее существовавшей проблемы с сетчаткой (так как HCQ имеет небольшой риск возникновения проблем с сетчаткой у восприимчивых пациентов, но это можно в значительной степени предотвратить с помощью астаксантина).
Примечание: исследования 1960-х годов показали, что основным способом лечения малярии с помощью HCQ было уменьшение застоя крови в организме. Поскольку китайская медицина связывает кровяной statis с аутоиммунными состояниями, а сульфаты увеличивают дзета-потенциал, я давно подозревал, что это свойство объясняет, почему HCQ в некоторой степени помогает при широком спектре аутоиммунных расстройств.
Сульфасалазин: это старый препарат, но для пациентов с воспалительным артритом, имеющим воспалительный компонент кишечника, он может быть весьма полезен, поскольку у него относительно мало побочных эффектов (за исключением того, что некоторые люди чувствительны к нему из-за его сульфаниламидной природы).
Rinvoq: Упадацитиниб относится к классу препаратов, известных как ингибиторы Янус-киназы, и с точки зрения безопасности и эффективности, вероятно, является одним из лучших ревматологических препаратов на рынке (особенно потому, что его можно принимать внутрь). Он очень эффективен при ревматоидном артрите (сравнимо с Хумирой) и в меньшей степени при псориатическом артрите. В настоящее время он одобрен для различных аутоиммунных заболеваний (например, различных типов воспалительного артрита, болезни Крона и язвенного колита), и, вероятно, он также будет одобрен для гигантоклеточного артериита на следующей неделе и волчанки в не столь отдаленном будущем.
Примечание: Rinvoq имеет предупреждение в черном ящике об инсультах и сердечных приступах, поскольку другой препарат этого класса Xeljanz имеет такую проблему. В настоящее время нет никаких доказательств, что Rinvoq делает то же самое (хотя он увеличивает риск опоясывающего лишая).
Otezla: Апремиласт — эффективный и очень безопасный ревматологический препарат. Он лучше всего подходит для аутоиммунных заболеваний кожи (например, псориаза), но имеет более медленную реакцию на суставы (он одобрен для псориатического артрита и может использоваться при РА, который не прогрессировал до повреждения суставов). Это также единственное одобренное лечение язв полости рта, вызванных болезнью Бехчета
Orencia: Абатацепт — это моноклональное антитело, которое имеет довольно широкий спектр действия против аутоиммунных реакций и не обладает высокой токсичностью, как многие другие биопрепараты, поэтому, хотя он и не идеален для использования, иногда может быть полезен в сложных аутоиммунных случаях. Компания, которая его произвела, провела исследование, показывающее, что он лучше работает у пациентов с повышенными антителами к ЦЦП (что в первую очередь наблюдается при РА). В настоящее время это в значительной степени игра в угадывание того, какой (дорогостоящий) биопрепарат подойдет пациенту, поэтому лечение часто включает в себя перепробование множества разных препаратов, пока один не сработает, и поэтому многие из моих коллег хотели бы, чтобы страховые компании стимулировали производителей биопрепаратов проводить исследования, чтобы определить, кто должен какой из них получить.
Cimzia: Один класс ревматологических препаратов — моноклональные антитела к рецептору TNF-альфа. Этот класс препаратов вызывает значительные проблемы, но все еще часто назначается, поскольку они работают и часто значительно улучшают качество жизни людей (например, как только ревматоидный артрит достаточно прогрессирует, он вызывает эрозивное повреждение кости, что приводит к постоянным деформациям, и эти препараты — один из немногих способов остановить дальнейшую потерю сустава). Поэтому мои более целостные коллеги стараются использовать эти препараты только тогда, когда они абсолютно необходимы (например, если нет улучшения после 12 недель приема DMARD при ревматоидном артрите, иногда требуется антитело к TNF-альфа), и из вариантов на рынке Cimzia имеет наименьшую токсичность, за ней следует Humira (тогда как обычно назначаемый Remicade вызывает так много проблем, что из-за образования аутоантител его просто следует избегать).
Кевзара: Сарилумаб — это моноклональное антитело к рецептору ИЛ-6 (который обычно чрезмерно активируется при аутоиммунных заболеваниях). На практике он обладает противовоспалительными свойствами, как стероиды, но гораздо менее токсичен и часто может нормализовать повышенное системное воспаление (например, СОЭ или СРБ), чем не поддающееся лечению другими методами. Он часто весьма полезен при РА, не поддающемся лечению другими методами, и ревматической полимиалгии (которая обычно лечится стероидами).
Ритуксан: Ритуксамаб является одним из немногих ингибиторов В-клеток на рынке и иногда важен для пациентов, которые не реагируют на традиционные методы лечения, подавляющие иммунитет (например, при вакулопатиях ANCA и рефрактерных случаях красной волчанки).
Acthar: этот гель содержит адренокортикотропный гормон, гормон, который сигнализирует надпочечникам о высвобождении кортизола (вместе с несколькими другими гормонами из свиных гипофизов). Хотя он довольно дорогой (из-за способности производителя использовать ограниченный рынок), он, по-видимому, работает намного лучше стероидов и намного безопаснее и может использоваться для решения сложных ревматологических ситуаций. Некоторые из основных применений Acthar включают необходимость подавления аутоиммунитета у человека с дремлющей инфекцией, для которой небезопасно давать иммунодепрессант, лечение аутоиммунных состояний, не поддающихся лечению стероидами, растворение ревматоидных узелков и восстановление способности надпочечников вырабатывать кортизол, если она была подавлена из-за использования стероидов. Поскольку препарат довольно дорогой (хотя существуют программы доступа пациентов), страховка одобрит его только в том случае, если его закажет ревматолог, его обычно используют только в течение короткого периода времени в качестве моста (например, 1-2 месяца).
Примечание: при приеме ревматологических препаратов, включая некоторые из представленных в этом разделе, пациентам необходимо провести скрининг на наличие различных инфекций перед началом приема препаратов из-за их иммунодепрессивных свойств.
Заключение
Одна из вещей, которая никогда не перестает меня удивлять в организме, это то, насколько он взаимосвязан, и, следовательно, как много различных подходов существует для лечения множества болезней, которые его поражают. В этой статье я попытался изложить некоторые моменты, которые, как мне кажется, наиболее важны для понимания при лечении аутоиммунитета (и избегании стероидов). Однако в то же время, поскольку статья уже довольно длинная, было еще много того, во что я не вдавался (например, как пептидная терапия может помочь при аутоиммунных расстройствах).
Аналогичным образом, хотя многие из моих коллег добились исключительных результатов в лечении аутоиммунных заболеваний (вплоть до того, что к ним часто приезжают люди издалека) и некоторые из используемых ими инструментов одинаковы, многие из их подходов существенно отличаются друг от друга и часто сильно отличаются от того, что они использовали годом ранее (поскольку лечение сложных заболеваний — это искусство, которое постоянно совершенствуется).
Таким образом, в этой статье, вместо того, чтобы сосредоточиться только на моем собственном подходе, я попытался собрать воедино синтез того, как много разных людей, которых я знаю, подходят к этой теме, и для того, чтобы любой, кто это читает, мог понять, как лучше всего сложить части вместе таким образом, чтобы это соответствовало его собственному стилю, и для того, чтобы любой, чей подход уже разработан, мог увидеть, что имеет смысл добавить к нему. Аналогично, для любого пациента, который изо всех сил пытается разобраться в головоломке аутоиммунитета, я хотел показать и то, как вы контролируете многие ее части, и также понять, как врачи, с которыми вы работаете, подходят к этому, чтобы вы могли найти лучшие стратегии, которые подойдут вам (особенно потому, что не все пациенты реагируют на одно и то же лечение).