Асклепий Хворый. Как бороться с врачами
Dec. 13th, 2006 02:09 am![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png){kind=small}
healthy_backНазад: http://healthy-back.dreamwidth.org/283869.html
Вперёд: http://healthy-back.dreamwidth.org/284651.html
Содержание: http://healthy-back.dreamwidth.org/282164.html#cont
Что же стало сдерживающим фактором? Согласие общества платить врачам по максимуму, но не более того. Дальнейший шантаж был бы чреват быстрым созреванием «гроздьев народного гнева» со всевозможными последствиями. Таким образом, врачи привили американскому народу мысль, или, если хотите, воспитали в нём культурное представление, которое можно сформулировать так: «Пускай уж берут за лечение много, лишь бы лечили хорошо». Такое воспитание, конечно же, одним днём не достигается.
Я думаю, что теперь читателю станет ещё понятнее — почему врачам хочется выглядеть самозабвенными героями, величайшими тружениками, учёными и т.п. — о чём мы уже говорили.
Поднятие престижа профессии и авторитетности её представителей в глазах общества позволяет представителям профессии из того же общества успешнее выколачивать деньги.
Известно, что адвокаты нередко ставят клиента перед выбором «кошелёк или срок!» Это должно, по моему, окончательно прояснить нарисованную выше картину. Очевидно, что судьба клиента адвоката очень сильно зависит от стараний защиты. Отсюда вытекает величина гонораров, а из неё уже и популярность этой профессии. Предлагаю вам также вспомнить собирательный образ адвоката, созданный Голливудом. Адвокат, благодаря своему таланту выигрывающий «безнадёжное» дело, стал в США едва ли не самым популярным героем блокбастеров. Количество адвокатов в США, по мнению самих американцев, превысило все разумные пределы, но это не повлекло, как можно было бы ожидать, снижения стоимости их услуг.
Кстати, то, что адвокаты и врачи — самые излюбленные персонажи американских анекдотов, свидетельствует о наличии пассивного протеста против существующего положения.
Из вышесказанного следует, что ещё одним непременным условием успешности корпоративного шантажа является договорённость (явная, гласная или негласная, либо на уровне всё тех же культурных представлений) всех членов клана (вспомните ст.67 Кодекса мед. деонтологии Франции).
Иными словами, существует некий корпоративный ценовой диктат. И если с открытым монополизмом промышленных компаний государства научились как-то бороться, то с профессионально-корпоративным, в частности врачебным диктатом, — нет. Выход здесь только один — общество должно само воспитывать в себе и своих врачах иные культурные представления о стоимости лечения, оплате труда медиков и, конечно же, многие другие.
Больной перед операцией спрашивает врача:
— Скажите, доктор, на что я могу рассчитывать?
— Сначала этот вопрос я хочу поставить вам...
Но сколько же должен получать врач? Мне вспоминается, как при обсуждении «медицинских» статей Государственного бюджета Украины одна депутатка из врачебного лобби, обосновывая необходимость повышения зарплаты врачей, кричала с трибуны парламента, что врачи «...каждый день видят кровь и гной!» При этом она также не забыла напомнить, что «...в США врач — самая высокооплачиваемая и уважаемая профессия».
А что, скажите на милость, каждый день видят, обоняют и даже иногда, простите, осязают ассенизаторы? И что из этого — если придерживаться логики уважаемой депутатки — следует?
Вообще же, человек, как известно, ко всему привыкает, и патологоанатом, с аппетитом поглощающий бутерброд с колбасой через несколько минут после очередного вскрытия — это не только кадры из «чёрной» комедии, а и вполне обыденная картина.
Интересно, что после того, как в некоторых скандинавских странах правительства и вся общественность в целом стали уделять повышенное внимание экологии, резко возросла престижность профессий уборщиков улиц. Они стали называться «экологическими работниками», труд их максимально механизировали и теперь очень хорошо оплачивают.
Другой удивительный факт. Несколько лет назад в Москве провели анонимный опрос работников дорожной патрульно-постовой службы ГАИ —ныне ГИБДД. На вопрос «Какую зарплату вы считали бы адекватной вашему труду?» усреднённым ответом стала сумма в эквиваленте равная 800 долл. США! Естественно, что на дорогах они и действовали в соответствии с таким культурным представлением, пытаясь поборами компенсировать то, что им «не доплатили».
Теперь я хочу сформулировать, на мой взгляд, логично вытекающий из всего вышесказанного и уже известного нам о врачах вывод. Я не вижу причин, по которым профессия, скажем, врача-терапевта должна по престижности и оплате сильно отличаться от профессии учителя или инженера.
Зарплата врачей должна быть дифференцированной. Хирурги, например, учитывая сложность и ответственность специальности, должны получать больше терапевтов. При этом труд всех врачей должен оплачиваться достойно, намного лучше, чем теперь, но не запредельно, как это имеет место в США, Японии или Израиле.
Что происходит сейчас? Врачи, на фоне своей отвратительной работы, пользуясь аномальным положением в уже рассмотренной нами системе общество — медицина, при всяком удобном случае, в различных средствах массовой информации, как заклинание повторяют снова и снова, что хорошее здравоохранение — это всегда очень дорого. Причём, большинство из них повторяет это неосознанно, «попугайски» — просто потому, что им самим это внушили. Тем самым они стремятся воспитать в нас, больных, необходимое им культурное представление, подготовить почву для резкого поднятия своего материального положения за счёт всего населения на фоне остающегося в целом неудовлетворительным материального благосостояния большинства этого населения.
Проведя подготовительную агитационно-пропагандистскую кампанию, т.е. иначе говоря, манипуляцию с общественным мнением, врачи подвигают общество на некий «культурный скачок».При этом переход к страховой системе используется только как повод для быстрой ломки прежних представлений.\
Не меньшую, а пожалуй даже большую роль в «проталкивании» страховой системы играют — по вполне очевидным причинам — страховые компании, в том числе государственные. Именно они «гипнотизируют» врачей якобы ожидаемым от внедрения страховой системы повышением их окладов в 3-5 раз, а население — ростом качества лечения. Страховщики и поверившие им врачи выступают единым фронтом за обязательное медицинское страхование.
На практике же, как показал опыт России, где страховая система введена с 1994 года, всё выглядит так. После введения обязательного страхования в государственной системе зарплата рядовых медиков действительно возрастает, но незначительно; оклады медицинских чиновников вырастают существенно, а главное, они получают значительно большую экономическую свободу, со всеми вытекающими последствиями. Обыватели же с удивлением обнаруживают, что заметное похудание их кошельков нисколько не улучшило качества медицинского обслуживания.
Таким образом, главная цель страховых компаний и чиновников-врачей оказывается достигнутой. Отсутствие же улучшений для больных и рядовых врачей сначала будут объяснять тем, что новая система ещё «не приработалась», что законы ещё «сырые», а потом общество просто забудет, зачем всё это затевалось, да и объяснения другие найдутся или, что вероятнее, начнётся очередная медицинская реформа — в России её уже обсуждают.
В качестве некоего «эталона» нам навязывают медицину США, хотя и забывают сказать, что медицинское страхование там является добровольным.
В то же время, почти ни в чём не уступающие американской, кроме, разве что, области научных исследований, системы здравоохранения Великобритании или Канады на 70 процентов финансируются и контролируются государством. Причём, Великобритания перешла от системы полностью частной медицины к, в основном, государственной после Второй мировой войны по чисто этическим соображениям. К сожалению, в этой стране в последнее время тоже начался врачебный саботаж. И там США играют роль «развращающего» фактора. Кстати, я хочу обратиться к состоятельным гражданам с призывом: не «поощряйте» неофициально медиков сверх установившихся в обществе средних «норм».
Если вы дочитали книгу от начала до этой строки, то, я надеюсь, поняли, что этим вы нисколько не улучшите качества вашего лечения, а только развратите медперсонал. В результате многие врачи и медсёстры просто перестают нормально относится к малообеспеченным больным и растёт «норма поощрения». Я неоднократно наблюдал такое сам. А чтобы умерить ожидания врачей, не демонстрируйте им своего высокого достатка.
Столпом здравоохранения Германии и ряда других европейских стран является обязательное медицинское страхование граждан. В России его сделали смешанным: и государственным, и частным.
На Украине, учтя опыт России, где многие частные страховщики, собрав приличный капиталец, пропали, — государственным.
Но, на мой взгляд, в обеих системах нет существенных различий. Почему? Да потому что любая система здравоохранения, основанная на обязательном страховании граждан, порочна уже в своей основе! Вы удивлены? Этот вывод стал и для меня самого неожиданным после стольких дифирамбов страховой системе, слышимых мною из уст медиков. К счастью, я уже давно научился не принимать всё только на веру. Особенно же меня насторожило то, что за страховую медицину активно ратуют сами врачи. Теперь мы уже знаем причину этого.
Итак, к своим выводам я пришёл из следующих, вполне очевидных, на мой взгляд, посылок.
1. Главным устремлением всякого коммерческого предприятия, в том числе страховых компаний и лечебных учреждений, по определению, является получение максимальной прибыли, а не защита интересов потребителей (клиентов, пациентов).
2. Стремление к наилучшему удовлетворению потребностей клиента появляется у компаний только при наличии конкуренции. Уже по этой причине существование только государственного страхования не оправдано.
3. Государство, выбирая между интересами любой государственной организации и отдельного гражданина, всегда будет защищать интересы организации. Поэтому государственная страховая компания никогда не отстоит интересы клиента, лечившегося в государственном же лечебном учреждении. Как говорится, «ворон ворону глаз не выклюет».
4. Клиент частной страховой компании, лечившийся в частном же лечебном заведении, учитывая п. 1., будет вынужден в одиночку отстаивать свои права и в страховой компании, и в лечебном учреждении.
5. Страховая компания сама является потребителем значительной части средств: она расходует их на обеспечение своей работы, получает прибыль. Кроме того, она платит налог с прибыли, что удорожает страхование для клиента.
6. Страховая компания заинтересована в предоставлении клиенту не наилучших, а самых дешёвых услуг. Отсюда стремление ограничить свободу выбора клиентом лечебного учреждения, ограничиться амбулаторным лечением вместо госпитализации и т.п.
7. Страховые компании не заинтересованы в страховании лиц, имеющих хронические заболевания, врождённые пороки развития, пожилых людей и т.д.
8. Не всякая болезнь может считаться страховым случаем, т.е. событием случайным. Каждый человек, за небольшим исключением, обязательно нуждается в медицинской помощи несколько раз в жизни: сразу после появления на свет, при заболевании детскими инфекциями (а они не обходят никого) и перед смертью. А женщины, кроме того, при каждом рождении ребенка. Затрачиваемые при этом средства на лечение должны, следовательно, поступать из источника в лечебные учреждения напрямую, а не кормить страховщиков.
9. Бюджет и доходы граждан — две половинки одного «тришкиного кафтана». Если средства на страхование будут собираться отдельно от бюджетных, но на тех же принципах — в зависимости от доходов (прибыли) — это просто уменьшит реальные доходы всех граждан, кроме врачей. Те, кто скрывают свои реальные доходы, не станут платить взносы в страховые фонды, как процент с доходов реальных, ни при каких условиях. Если же богатые по закону будут платить больше, а находящиеся на социальном обеспечении не будут вообще, что, на мой взгляд, справедливо, то это можно реализовать, как и теперь, через налоговую систему. Финансирование же медицины увеличить при этом через статьи бюджета.
Из вышесказанного вытекает, что медицинские страховые компании, в том числе государственные, как субъекты обязательного страхования являются совершенно лишним и вредным звеном, ещё одним нахлебником на шее народа.
Государственное же обязательное медицинское страхование при государственной медицине — это вообще нонсенс!
Минздрав Украины хочет взять функцию обязательного медицинского страхования на себя — в штате МЗ уже есть управление страхования и готовятся к развёртыванию соответствующие подразделения. Фактически это не что иное, как присвоение Минздравом функции налогового ведомства и введение дополнительного налога! Вполне закономерно следует ожидать, что такая «реформа» приведёт к увеличению штатов Минздрава и снижению контроля общества за расходованием медицинскими чиновниками денежных средств.
В подтверждение некоторых из прочитанных вами выше соображений приведу, мягко говоря, странные статьи из реального страхового полиса одной из украинских страховых компаний. Причём, подобные статьи есть в полисах всех компаний.
2.1. Страховым случаем считается обращение Застрахованного в Мед. учреждение, определённое страховщиком (выделено мной. — А.Х.).
Застрахованный обязан:
4.2.1. Сознательно не подвергаться риску утраты или нанесения вреда своему здоровью;
4.2.2. Выполнять назначенные врачом лечебно-диагностические и профилактическо-реабилитационные мероприятия, бережно относиться к своему здоровью.
Понятно, что больницу вам выберут похуже, или такую, где страховщик имеет какой-то свой интерес; что о занятиях спортом и даже ходьбе по улице в гололед, исходя из ст. 4.2.1, придётся забыть; что вы никогда не сможете доказать точность приёма вами назначенных врачами таблеток или микстур, требуемую ст. 4.2.2, а значит получение страховки — если того пожелает страховщик — становится практически невозможным.
Если же вы захотите заключить договор добровольного страхования, вам вообще могут отказать в случае вашего пожилого возраста, наличия хронических болезней и т.п. Перед заключением договора вам придётся за свой счёт пройти довольно дорогое полное медицинское обследование и заполнить анкету, указав все недуги и имеющиеся вредные привычки.
Обнаружив обман, компания имеет право не выплачивать оговоренную в полисе страховую сумму. Нравится вам такой поворот? Заполняя анкету, вы, конечно же, честно укажете болезни, диагностированные у вас врачами. А что, если эти диагнозы, как это часто бывает, неполны или ошибочны?
В последнее время плодом активного сотрудничества страховщиков и больниц стало дальнейшее сокращение койко-мест в стационарах. Причём, это преподносится как некое достижение! (Это и есть достижение. Больницы — рассадники инфекций — H.B.) Поводом же к тому стала статистика госпитализаций (Россия — 20%, Великобритания — 15.9%, Япония — 8.3%, США — 13.7%) и утверждение, что госпитализации забирают три четверти ресурсов здравоохранения.
В России в 1990 году было 12800 стационаров, в 1998 году — уже 11200. В Украине только в 1997 году было сокращено 30 тыс. коек. В угоду такой политике появились различные «научные» теории о том, что ходячие больные быстрее выздоравливают.
После тяжелейших операций, больных, требующих постоянного врачебного наблюдения, выписывают домой чуть ли не на третий день. Истинная же причина, на мой взгляд, кроется в стремлении медицинских чиновников и руководства страховых компаний использовать сэкономленные таким образом средства, прежде всего, в личных целях. Кроме того, «сэкономленные» площади всегда можно сдать в аренду расплодившимся «доморощенным» медицинским фирмам и фирмочкам — что мы сегодня и наблюдаем.
Приводимую статистику нельзя принять как серьёзный аргумент в пользу сокращения койко-мест. Ведь известно, сколь различен в той же России и сопоставляемых с нею странах уровень здоровья населения, а значит и количество больных, требующих госпитализации. (Нет, не известно. Автор всё-таки купился на байку медицины, что она таки лечит от чего-то, что является враньём самим по себе — H.B.)
Но, может быть, на практике все выглядит вполне пристойно, а я только зря пугаю себя и читателя страховой медициной? Как работает страховая медицина в России? Ведь Россия имеет по этой части наибольший из стран СНГ опыт.
Приведу несколько цитат из публикаций российских медицинских газет и двух выступлений. Хочу подчеркнуть, что авторы статей — медики.
Нарастание платности порождает скрытую коммерциализацию государственных больниц и лечебниц. При этом медицинское страхование... действует неэффективно. ...На основе сети бюджетных медучреждений у нас сформировалась скрытая, почти узаконенная система платной мед. помощи, в которой подчас царит произвол и нет вообще никакой социальной справедливости.
В.В. Путин. Президент России. 2001 г.
Надежда на повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения пока не оправдывается, в том числе из-за плохой нормативной базы... Продолжается дискредитация страховых медицинских организаций в России.
«Мед. вестник». Россия. 2001 г.
В 1997 году Правительство РФ одобрило «Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в РФ»... в рамках бюджетно-страховой модели развития. Но, как потом оказалось в реальности, всё, в конечном счёте, свелось лишь к перераспределению финансовых потоков...
«Мед. вестник». Россия. 2001 г.
Страховщики не стали эффективными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных и не внесли сколь-нибудь существенный вклад в повышение эффективности ресурсов здравоохранения.
«Мед. вестник». Россия. 2001 г.
Людям так и не смогли объяснить преимущества страховой медицины перед прямым бюджетным финансированием.
В.В. Путин. Президент России. 2003 г.
Как видим, мои выводы не голословны. Уже можно заметить, что наряду с констатацией фактов, врачи, как и следовало ожидать, пытаются обосновать провал реформ надуманными причинами. В Украине обязательное мед. страхование (ОМС) готовятся вводить с 2003 года. Уверен, что теперь читателю нетрудно представить, что оно принесёт.
Но почему же — возможно подумали вы — страховая система отлично зарекомендовала себя в Германии, Франции, Бельгии и некоторых других странах?
На мой взгляд, там система удовлетворительно работает вовсе не потому, что она так хороша, а по следующим причинам.
1. В этих странах давно и эффективно действуют законы о защите прав пациентов.
2. Средний уровень «законопослушности» граждан значительно превышает таковой в странах СНГ. И врачи, и страховые компании стремятся действовать «как написано».
3. Развитость демократических традиций, сильный общественный контроль за соблюдением прав пациентов в медицинских и страховых компаниях.
4. Сильные и независимые судебные системы. Возможно, плата американцев адвокатам и является компенсацией за нормальную работу страховщиков, т.к. без этого последние вовсе не стремились бы защищать права своих клиентов.
5. Достижение приемлемого обществом и врачами «потолка» зарплат в здравоохранении и, как следствие, — отсутствие саботажа.
Наверное, есть и другие причины. Проблема, скорее всего, не в системе, а в зрелости общества.
Почему эти страны создали у себя страховую систему? Видимо, просто потому, что там, во-первых, население привыкло страховаться от всего. Сыграла роль психологическая привычка «хочешь себя защитить — страхуйся». В этом плане весьма примечательным выглядит рекламный лозунг одной из американских страховых компаний: «Наша компания страхует от всего — даже от самой себя!». Во-вторых, к моменту разработки концепций реформ в этих странах уже преобладала развитая сеть частных медицинских компаний. Дабы не ломать их структуру и сложившийся рынок медицинских услуг — что рассматривалось бы как вторжение государства в частные коммерческие интересы, — реформаторы пошли по более простому пути.
Разрабатывая свою концепцию реформы медицины, я исходил из того, что идеальную систему здравоохранения создать невозможно. Работа любой, даже самой хорошей системы при наличии коррупции будет нарушена, а при высоком её уровне в обществе — искажена до неузнаваемости.
Но можно создать оптимальную систему, т.е. со структурой, обеспечивающей при равных условиях наилучшее выполнение поставленной задачи.
Приведу основополагающие принципы, из которых, на мой взгляд, нужно исходить при строительстве оптимальной системы, наряду с вышеприведенными соображениями о страховой медицине.
1. Демократическое государство существует для защиты граждан и регулирования общественных отношений.
2. Главная задача системы здравоохранения — поддержание и восстановление здоровья населения.
3. Гуманные принципы: «люди должны помогать друг другу»; «я помогу тебе сегодня, а ты мне — завтра» и другие, уже действующие в обществе через пропорциональные и прогрессивные налоговые системы, должны проводиться и при сборе средств на здравоохранение.
4. Сосуществование государственной и коммерческой систем здравоохранения (однопрофильных ЛУ) недопустимо. Последняя всегда будет паразитировать на первой.
5. Источник финансирования здравоохранения не должен быть коммерческой организацией. Все средства источника, кроме определённого Резервного фонда, должны полностью расходоваться на лечебные и профилактические мероприятия, повышение их качества, развитие системы здравоохранения.
6. Из дохода Государственного бюджета формируется Фонд здравоохранения (ФЗ), представляющий собой законодательно фиксированный процент от первого. Это могут быть рекомендованные ВОЗ 6%, хотя эта цифра может быть пересмотрена, в том числе и в сторону уменьшения.
7. Средства ФЗ содержатся в Государственном банке. Вся прибыль, полученная ФЗ за счёт кредитных мероприятий банка, идёт только на увеличение самого Фонда.
8. Средства ФЗ находятся в полном распоряжении Министерства здравоохранения (МЗ), расходуются им на оплату лечения в коммерческих лечебных учреждениях и собственную деятельность.
9. С МЗ снимается лечебная функция.
10. Оплата медицинских услуг производится только при выполнении установленных стандартов качества, только после лечения и только при наличии объективного улучшения состояния больных, кроме специально оговоренных случаев «бессилия медицины».
11. Больные имеют право свободного выбора ЛУ и врача.
12. Всему населению законодательно гарантируется бесплатное предоставление всего комплекса необходимых по показаниям медицинских услуг и средств, кроме новейших, не внедрённых в широкую практику.
13. Больной не должен платить за ошибки врача. Предлагаемое врачами обязательное страхование врачебной ответственности приведёт к удорожанию медицинских услуг и притуплению у врача самого чувства ответственности. Поэтому оно недопустимо. За свои ошибки врач должен платить, пусть небольшим, но ухудшением своего материального положения.
14. Добровольное страхование больных от врачебных ошибок, напротив, целесообразно.
15. Добровольное государственное медицинское страхование должно иметь место только для обеспечения лечения по новейшим, не внедрённым в широкую практику технологиям.
16. Около 90 процентов средств, полученных ЛУ от лечения по новейшим методам и технологиям, направляются на их широкое внедрение. Через срок, определённый МЗ — не более, скажем, пяти лет после появления на рынке, — эти методы и технологии предоставляются всем больным на общих основаниях, бесплатно, т.е. с оплатой из ФЗ, но по цене в 5-10 раз ниже «свободной» рыночной.
17. Больным в критическом состоянии, не имеющим полиса добровольного мед. страхования, необходимые по показаниям новейшие медицинские услуги предоставляются бесплатно — за счёт средств ФЗ, но по заниженной цене.
18. Патологоанатомическая служба должна быть разделена на две отдельные структуры. Одна — исключительно для установления посмертного диагноза больных — полностью отделенная от ЛУ, Минздрава и подчиняющаяся Министерству юстиции. Другая — для установления морфологического (т.е. на клеточном уровне) прижизненного диагноза больных — входит в систему ЛУ.
19. Выполнение стандартов качества и результаты лечения контролируются специальными экспертными подразделениями МЗ, не входящими в структуру ЛУ.
20. За ошибки все медработники могут нести моральную, материальную и уголовную ответственность. (Теоретически они и сейчас её несут, практически эту ответственность невозможно доказать — H.B.)
21. МЗ представляет интересы пациентов в суде.
22. Медицинские работники и ЛУ освобождаются от уплаты подоходного налога (ведь они сами существуют в основном за счёт Фонда, т.е. налогов). Отсутствие налога на прибыль от новейших методик лечения будет стимулом к их быстрому широкому внедрению.
23. Медицинским работникам ЛУ и членам их семей, согласно давно существующей традиции, медицинская помощь оказывается бесплатно и без оплаты из Фонда — за счёт ЛУ. Заболевшие медицинские работники ЛУ пользуются всеми правами пациентов.
24. Медицинским работникам Министерства здравоохранения (вопреки традиции) медицинская помощь оказывается на общих основаниях. Это предусмотрено для предупреждения возникновения моральной зависимости работников МЗ от работников ЛУ.
25. Контроль за деятельностью Министерства здравоохранения со стороны общества осуществляется непосредственно через комитеты и комиссии представительских органов власти, различные общественные организации. В состав этих комитетов (комиссий) не могут входить работники МЗ и ЛУ, в том числе и бывшие. Таким образом, система здравоохранения, по предлагаемой концепции, должна включать в себя две составляющие.
1. Все существующие структуры МЗ, за исключением лечебных и лечебно-научных, но с новыми штатами и с сохранением части существующих функций.
2. Две (хотя возможно и больше) конкурирующие коммерческие медицинские компании — возможно в форме закрытых АО, — которым передаётся лечебная и некоторые научно-исследовательские функции. Причём, каждая из компаний своими подразделениями должна охватывать всю территорию страны.
Обслуживание отдалённых районов может производиться на какой-то договорной или законодательно закреплённой, но тоже коммерческой основе.
В конечном счёте, коммерческие медицинские компании могут рассматриваться, как и любые другие, выполняющие, по сути, государственный заказ. Они будут вынуждены сами оптимизировать свою структуру, штаты, зарплату сотрудников и т.д. Они, в частности, сами решат — нужен ли им институт семейных врачей, сейчас активно создаваемый «сверху» и ведущий, по мнению некоторых врачей-практиков, к разрушению в целом прогрессивной поликлинической системы.
Стук в дверь.
— Кто там?
— Это я, ваш семейный доктор.
— Извините доктор, я не могу вас принять. Я себя плохо чувствую.
За государством же остаются мощные рычаги регулирования. Оно является арбитром между врачом и больным и защитником последнего. Для выполнения функций защиты и контроля МЗ должно иметь свои лаборатории и экспертные советы. Причём, для судов их заключения, наряду с заключениями экспертов Министерства юстиции, должны быть основанием при вынесении решений.
Конечно, всё это требует глубокой дополнительной проработки, но суть, я надеюсь, понятна.
Врачи, возможно, ужаснулись, представив воочию всё, что я здесь изобразил, и, между прочим, совершенно напрасно. По моим прикидкам, их оклады за счёт оптимизации структуры, уменьшения распыления и разворовывания средств возрастут, в сравнении с нынешними, примерно в 3-5 раз, при том, что расходы населения не увеличатся. Но, вместе с тем, возможно (наконец-то!) появится безработица среди врачей. В системе здравоохранения останутся работать те, кто этого действительно достоин. Остальным же придётся переквалифицироваться в управдомы.
Нельзя не сказать, что многие западные аналитики и философы, исследующие медицину, приходят к неутешительному выводу: конфликт на «фронте» здравоохранения может только углубиться. Это вытекает из того, что может только углубляться ров между притязанием на безграничную индивидуальную свободу и сохранением равенства в общественном распределении услуг под знаком идеала солидарности. Нарастает на Западе и пессимизм населения в отношении возможности построения справедливой системы здравоохранения.
Да, всё это неизбежно, если не заменить преобладающую в обществе систему человеческих ценностей. Проблема разрешима только на основе замены материалистического сознания общества религиозным и отказа от идеологии стяжательства.
Современное западное общество построено исключительно на стремлении к наживе, которая является по сути его движущей силой.
Ж. Сименон
Французский философ П. Рикер приводит два, по его мнению, парадокса, не позволяющих построить удовлетворяющую всех медицину [8].
Первый: личность не товар, а медицина не коммерция; но у медицины есть цена и общество за неё платит.
Второй: страдание — дело частное, а здоровье — общественное.
На мой взгляд, здесь просто допущены логические ошибки, приведшие к неправильным формулировкам. Никаких парадоксов нет, но можно сформулировать два постулата.
Первый может излагаться так: здоровье — товар, а медицина — коммерция и общество за неё платит.
Второй: физическое страдание это болезнь; болезнь, а значит и здоровье, дело как частное, так и общественное.
Пословица «здоровье не купишь» безнадёжно устарела — это столь очевидно, что не нуждается в доказательстве.
Здоровье — почти такой же возобновляемый ресурс, как, к примеру, пища. Различие лишь в том, что возобновление имеет предел и потребность людей в возобновлении различна. И поскольку за здоровье платят, значит оно — товар.
Бесплатная государственная медицина, строго говоря, тоже платная. Граждане платят за лечение через налоги. В ряде случаев общество — через бюджет — фактически даёт гражданину безвозмездную ссуду на покупку здоровья (Это враньё — H.B.) и даже — с некоторого порога — жизни.
Но при такой медицине существует действительный парадокс: чем больше её возможности по восстановлению здоровья, тем выше затраты общества на обеспечение доступа каждого своего члена к новым методам лечения.
Поэтому возникает вопрос: до какого предела общество должно «покупать» человеку здоровье и жизнь? Сегодня ответа на него нет. Но можно предположить, что человек с религиозным сознанием будет сам решать — когда отказаться от лечения. Известно, например, что некоторые больные отказываются от трансплантации органов по нравственным соображениям.
Нравственные барьеры, судя по всему, будут расти, т.к. новые медицинские технологии становятся всё более безнравственными. Одно лишь клонирование человека влечёт за собой массу неразрешимых этических проблем. Конечно, дух коммерции и состояние здоровья будут толкать безнравственных врачей и богатых, но безнравственных пациентов к пересмотру существующей морали в сторону её понижения. И общество, несомненно, будет и дальше отступать под их натиском.
Полная легализация клонирования, судя по всему, дело времени.
В стоимости лечения значительную, а иногда и основную часть составляет стоимость лекарств. Поэтому, хотя эта книга и посвящена врачам, а не фармацевтике, я не могу совершенно обойти вниманием данную тему.
Мои личные наблюдения ценовой политики фармацевтов и те материалы, которые я читал в прессе, дают повод считать, что положение дел в этой сфере совершенно ненормально. Проблема высокой стоимости лекарств стоит перед больными, как мне кажется, острее, чем проблема оплаты врачей. Люди в буквальном смысле умирают, будучи не в состоянии приобрести жизненно необходимые, но дорогие лекарства.
В больнице:
— К сожалению, таблеток нет, но запить я вам дам.
Но всегда ли обоснована высокая цена лекарств? Я уверен, что в большинстве случаев — нет. Ситуация с ценами в фармацевтике почти полностью повторяет уже рассмотренную нами картину с оплатой мед. услуг в США. Только шантаж здесь ещё жёстче.
Пенициллин в течение некоторого времени после его изобретения был чрезвычайно дорогим препаратом. Сейчас он стоит гроши, хотя в технологии его производства ничего принципиально не изменилось, разве что стала лучшей очистка. Именно сейчас, когда пенициллин почти никому не нужен, его цена приблизилась к реальной себестоимости. Точно так же обстоит дело и со многими другими лекарствами.
Фармацевты — эти «современные алхимики» — преуспели в том, к чему долго и безуспешно стремились их древние предшественники. Как известно, наряду с поиском философского камня, алхимики активно искали и способ производства золота. Фармацевты изобрели такой способ!
Назад: http://healthy-back.dreamwidth.org/283869.html
Вперёд: http://healthy-back.dreamwidth.org/284651.html
Содержание: http://healthy-back.dreamwidth.org/282164.html#cont
Вперёд: http://healthy-back.dreamwidth.org/284651.html
Содержание: http://healthy-back.dreamwidth.org/282164.html#cont
Что же стало сдерживающим фактором? Согласие общества платить врачам по максимуму, но не более того. Дальнейший шантаж был бы чреват быстрым созреванием «гроздьев народного гнева» со всевозможными последствиями. Таким образом, врачи привили американскому народу мысль, или, если хотите, воспитали в нём культурное представление, которое можно сформулировать так: «Пускай уж берут за лечение много, лишь бы лечили хорошо». Такое воспитание, конечно же, одним днём не достигается.
Я думаю, что теперь читателю станет ещё понятнее — почему врачам хочется выглядеть самозабвенными героями, величайшими тружениками, учёными и т.п. — о чём мы уже говорили.
Поднятие престижа профессии и авторитетности её представителей в глазах общества позволяет представителям профессии из того же общества успешнее выколачивать деньги.
Известно, что адвокаты нередко ставят клиента перед выбором «кошелёк или срок!» Это должно, по моему, окончательно прояснить нарисованную выше картину. Очевидно, что судьба клиента адвоката очень сильно зависит от стараний защиты. Отсюда вытекает величина гонораров, а из неё уже и популярность этой профессии. Предлагаю вам также вспомнить собирательный образ адвоката, созданный Голливудом. Адвокат, благодаря своему таланту выигрывающий «безнадёжное» дело, стал в США едва ли не самым популярным героем блокбастеров. Количество адвокатов в США, по мнению самих американцев, превысило все разумные пределы, но это не повлекло, как можно было бы ожидать, снижения стоимости их услуг.
Кстати, то, что адвокаты и врачи — самые излюбленные персонажи американских анекдотов, свидетельствует о наличии пассивного протеста против существующего положения.
Из вышесказанного следует, что ещё одним непременным условием успешности корпоративного шантажа является договорённость (явная, гласная или негласная, либо на уровне всё тех же культурных представлений) всех членов клана (вспомните ст.67 Кодекса мед. деонтологии Франции).
Иными словами, существует некий корпоративный ценовой диктат. И если с открытым монополизмом промышленных компаний государства научились как-то бороться, то с профессионально-корпоративным, в частности врачебным диктатом, — нет. Выход здесь только один — общество должно само воспитывать в себе и своих врачах иные культурные представления о стоимости лечения, оплате труда медиков и, конечно же, многие другие.
Больной перед операцией спрашивает врача:
— Скажите, доктор, на что я могу рассчитывать?
— Сначала этот вопрос я хочу поставить вам...
Но сколько же должен получать врач? Мне вспоминается, как при обсуждении «медицинских» статей Государственного бюджета Украины одна депутатка из врачебного лобби, обосновывая необходимость повышения зарплаты врачей, кричала с трибуны парламента, что врачи «...каждый день видят кровь и гной!» При этом она также не забыла напомнить, что «...в США врач — самая высокооплачиваемая и уважаемая профессия».
А что, скажите на милость, каждый день видят, обоняют и даже иногда, простите, осязают ассенизаторы? И что из этого — если придерживаться логики уважаемой депутатки — следует?
Вообще же, человек, как известно, ко всему привыкает, и патологоанатом, с аппетитом поглощающий бутерброд с колбасой через несколько минут после очередного вскрытия — это не только кадры из «чёрной» комедии, а и вполне обыденная картина.
Интересно, что после того, как в некоторых скандинавских странах правительства и вся общественность в целом стали уделять повышенное внимание экологии, резко возросла престижность профессий уборщиков улиц. Они стали называться «экологическими работниками», труд их максимально механизировали и теперь очень хорошо оплачивают.
Другой удивительный факт. Несколько лет назад в Москве провели анонимный опрос работников дорожной патрульно-постовой службы ГАИ —ныне ГИБДД. На вопрос «Какую зарплату вы считали бы адекватной вашему труду?» усреднённым ответом стала сумма в эквиваленте равная 800 долл. США! Естественно, что на дорогах они и действовали в соответствии с таким культурным представлением, пытаясь поборами компенсировать то, что им «не доплатили».
Теперь я хочу сформулировать, на мой взгляд, логично вытекающий из всего вышесказанного и уже известного нам о врачах вывод. Я не вижу причин, по которым профессия, скажем, врача-терапевта должна по престижности и оплате сильно отличаться от профессии учителя или инженера.
Зарплата врачей должна быть дифференцированной. Хирурги, например, учитывая сложность и ответственность специальности, должны получать больше терапевтов. При этом труд всех врачей должен оплачиваться достойно, намного лучше, чем теперь, но не запредельно, как это имеет место в США, Японии или Израиле.
Что происходит сейчас? Врачи, на фоне своей отвратительной работы, пользуясь аномальным положением в уже рассмотренной нами системе общество — медицина, при всяком удобном случае, в различных средствах массовой информации, как заклинание повторяют снова и снова, что хорошее здравоохранение — это всегда очень дорого. Причём, большинство из них повторяет это неосознанно, «попугайски» — просто потому, что им самим это внушили. Тем самым они стремятся воспитать в нас, больных, необходимое им культурное представление, подготовить почву для резкого поднятия своего материального положения за счёт всего населения на фоне остающегося в целом неудовлетворительным материального благосостояния большинства этого населения.
Проведя подготовительную агитационно-пропагандистскую кампанию, т.е. иначе говоря, манипуляцию с общественным мнением, врачи подвигают общество на некий «культурный скачок».При этом переход к страховой системе используется только как повод для быстрой ломки прежних представлений.\
Не меньшую, а пожалуй даже большую роль в «проталкивании» страховой системы играют — по вполне очевидным причинам — страховые компании, в том числе государственные. Именно они «гипнотизируют» врачей якобы ожидаемым от внедрения страховой системы повышением их окладов в 3-5 раз, а население — ростом качества лечения. Страховщики и поверившие им врачи выступают единым фронтом за обязательное медицинское страхование.
На практике же, как показал опыт России, где страховая система введена с 1994 года, всё выглядит так. После введения обязательного страхования в государственной системе зарплата рядовых медиков действительно возрастает, но незначительно; оклады медицинских чиновников вырастают существенно, а главное, они получают значительно большую экономическую свободу, со всеми вытекающими последствиями. Обыватели же с удивлением обнаруживают, что заметное похудание их кошельков нисколько не улучшило качества медицинского обслуживания.
Таким образом, главная цель страховых компаний и чиновников-врачей оказывается достигнутой. Отсутствие же улучшений для больных и рядовых врачей сначала будут объяснять тем, что новая система ещё «не приработалась», что законы ещё «сырые», а потом общество просто забудет, зачем всё это затевалось, да и объяснения другие найдутся или, что вероятнее, начнётся очередная медицинская реформа — в России её уже обсуждают.
В качестве некоего «эталона» нам навязывают медицину США, хотя и забывают сказать, что медицинское страхование там является добровольным.
В то же время, почти ни в чём не уступающие американской, кроме, разве что, области научных исследований, системы здравоохранения Великобритании или Канады на 70 процентов финансируются и контролируются государством. Причём, Великобритания перешла от системы полностью частной медицины к, в основном, государственной после Второй мировой войны по чисто этическим соображениям. К сожалению, в этой стране в последнее время тоже начался врачебный саботаж. И там США играют роль «развращающего» фактора. Кстати, я хочу обратиться к состоятельным гражданам с призывом: не «поощряйте» неофициально медиков сверх установившихся в обществе средних «норм».
Если вы дочитали книгу от начала до этой строки, то, я надеюсь, поняли, что этим вы нисколько не улучшите качества вашего лечения, а только развратите медперсонал. В результате многие врачи и медсёстры просто перестают нормально относится к малообеспеченным больным и растёт «норма поощрения». Я неоднократно наблюдал такое сам. А чтобы умерить ожидания врачей, не демонстрируйте им своего высокого достатка.
Столпом здравоохранения Германии и ряда других европейских стран является обязательное медицинское страхование граждан. В России его сделали смешанным: и государственным, и частным.
На Украине, учтя опыт России, где многие частные страховщики, собрав приличный капиталец, пропали, — государственным.
Но, на мой взгляд, в обеих системах нет существенных различий. Почему? Да потому что любая система здравоохранения, основанная на обязательном страховании граждан, порочна уже в своей основе! Вы удивлены? Этот вывод стал и для меня самого неожиданным после стольких дифирамбов страховой системе, слышимых мною из уст медиков. К счастью, я уже давно научился не принимать всё только на веру. Особенно же меня насторожило то, что за страховую медицину активно ратуют сами врачи. Теперь мы уже знаем причину этого.
Итак, к своим выводам я пришёл из следующих, вполне очевидных, на мой взгляд, посылок.
1. Главным устремлением всякого коммерческого предприятия, в том числе страховых компаний и лечебных учреждений, по определению, является получение максимальной прибыли, а не защита интересов потребителей (клиентов, пациентов).
2. Стремление к наилучшему удовлетворению потребностей клиента появляется у компаний только при наличии конкуренции. Уже по этой причине существование только государственного страхования не оправдано.
3. Государство, выбирая между интересами любой государственной организации и отдельного гражданина, всегда будет защищать интересы организации. Поэтому государственная страховая компания никогда не отстоит интересы клиента, лечившегося в государственном же лечебном учреждении. Как говорится, «ворон ворону глаз не выклюет».
4. Клиент частной страховой компании, лечившийся в частном же лечебном заведении, учитывая п. 1., будет вынужден в одиночку отстаивать свои права и в страховой компании, и в лечебном учреждении.
5. Страховая компания сама является потребителем значительной части средств: она расходует их на обеспечение своей работы, получает прибыль. Кроме того, она платит налог с прибыли, что удорожает страхование для клиента.
6. Страховая компания заинтересована в предоставлении клиенту не наилучших, а самых дешёвых услуг. Отсюда стремление ограничить свободу выбора клиентом лечебного учреждения, ограничиться амбулаторным лечением вместо госпитализации и т.п.
7. Страховые компании не заинтересованы в страховании лиц, имеющих хронические заболевания, врождённые пороки развития, пожилых людей и т.д.
8. Не всякая болезнь может считаться страховым случаем, т.е. событием случайным. Каждый человек, за небольшим исключением, обязательно нуждается в медицинской помощи несколько раз в жизни: сразу после появления на свет, при заболевании детскими инфекциями (а они не обходят никого) и перед смертью. А женщины, кроме того, при каждом рождении ребенка. Затрачиваемые при этом средства на лечение должны, следовательно, поступать из источника в лечебные учреждения напрямую, а не кормить страховщиков.
9. Бюджет и доходы граждан — две половинки одного «тришкиного кафтана». Если средства на страхование будут собираться отдельно от бюджетных, но на тех же принципах — в зависимости от доходов (прибыли) — это просто уменьшит реальные доходы всех граждан, кроме врачей. Те, кто скрывают свои реальные доходы, не станут платить взносы в страховые фонды, как процент с доходов реальных, ни при каких условиях. Если же богатые по закону будут платить больше, а находящиеся на социальном обеспечении не будут вообще, что, на мой взгляд, справедливо, то это можно реализовать, как и теперь, через налоговую систему. Финансирование же медицины увеличить при этом через статьи бюджета.
Из вышесказанного вытекает, что медицинские страховые компании, в том числе государственные, как субъекты обязательного страхования являются совершенно лишним и вредным звеном, ещё одним нахлебником на шее народа.
Государственное же обязательное медицинское страхование при государственной медицине — это вообще нонсенс!
Минздрав Украины хочет взять функцию обязательного медицинского страхования на себя — в штате МЗ уже есть управление страхования и готовятся к развёртыванию соответствующие подразделения. Фактически это не что иное, как присвоение Минздравом функции налогового ведомства и введение дополнительного налога! Вполне закономерно следует ожидать, что такая «реформа» приведёт к увеличению штатов Минздрава и снижению контроля общества за расходованием медицинскими чиновниками денежных средств.
В подтверждение некоторых из прочитанных вами выше соображений приведу, мягко говоря, странные статьи из реального страхового полиса одной из украинских страховых компаний. Причём, подобные статьи есть в полисах всех компаний.
2.1. Страховым случаем считается обращение Застрахованного в Мед. учреждение, определённое страховщиком (выделено мной. — А.Х.).
Застрахованный обязан:
4.2.1. Сознательно не подвергаться риску утраты или нанесения вреда своему здоровью;
4.2.2. Выполнять назначенные врачом лечебно-диагностические и профилактическо-реабилитационные мероприятия, бережно относиться к своему здоровью.
Понятно, что больницу вам выберут похуже, или такую, где страховщик имеет какой-то свой интерес; что о занятиях спортом и даже ходьбе по улице в гололед, исходя из ст. 4.2.1, придётся забыть; что вы никогда не сможете доказать точность приёма вами назначенных врачами таблеток или микстур, требуемую ст. 4.2.2, а значит получение страховки — если того пожелает страховщик — становится практически невозможным.
Если же вы захотите заключить договор добровольного страхования, вам вообще могут отказать в случае вашего пожилого возраста, наличия хронических болезней и т.п. Перед заключением договора вам придётся за свой счёт пройти довольно дорогое полное медицинское обследование и заполнить анкету, указав все недуги и имеющиеся вредные привычки.
Обнаружив обман, компания имеет право не выплачивать оговоренную в полисе страховую сумму. Нравится вам такой поворот? Заполняя анкету, вы, конечно же, честно укажете болезни, диагностированные у вас врачами. А что, если эти диагнозы, как это часто бывает, неполны или ошибочны?
В последнее время плодом активного сотрудничества страховщиков и больниц стало дальнейшее сокращение койко-мест в стационарах. Причём, это преподносится как некое достижение! (Это и есть достижение. Больницы — рассадники инфекций — H.B.) Поводом же к тому стала статистика госпитализаций (Россия — 20%, Великобритания — 15.9%, Япония — 8.3%, США — 13.7%) и утверждение, что госпитализации забирают три четверти ресурсов здравоохранения.
В России в 1990 году было 12800 стационаров, в 1998 году — уже 11200. В Украине только в 1997 году было сокращено 30 тыс. коек. В угоду такой политике появились различные «научные» теории о том, что ходячие больные быстрее выздоравливают.
После тяжелейших операций, больных, требующих постоянного врачебного наблюдения, выписывают домой чуть ли не на третий день. Истинная же причина, на мой взгляд, кроется в стремлении медицинских чиновников и руководства страховых компаний использовать сэкономленные таким образом средства, прежде всего, в личных целях. Кроме того, «сэкономленные» площади всегда можно сдать в аренду расплодившимся «доморощенным» медицинским фирмам и фирмочкам — что мы сегодня и наблюдаем.
Приводимую статистику нельзя принять как серьёзный аргумент в пользу сокращения койко-мест. Ведь известно, сколь различен в той же России и сопоставляемых с нею странах уровень здоровья населения, а значит и количество больных, требующих госпитализации. (Нет, не известно. Автор всё-таки купился на байку медицины, что она таки лечит от чего-то, что является враньём самим по себе — H.B.)
Но, может быть, на практике все выглядит вполне пристойно, а я только зря пугаю себя и читателя страховой медициной? Как работает страховая медицина в России? Ведь Россия имеет по этой части наибольший из стран СНГ опыт.
Приведу несколько цитат из публикаций российских медицинских газет и двух выступлений. Хочу подчеркнуть, что авторы статей — медики.
Нарастание платности порождает скрытую коммерциализацию государственных больниц и лечебниц. При этом медицинское страхование... действует неэффективно. ...На основе сети бюджетных медучреждений у нас сформировалась скрытая, почти узаконенная система платной мед. помощи, в которой подчас царит произвол и нет вообще никакой социальной справедливости.
В.В. Путин. Президент России. 2001 г.
Надежда на повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения пока не оправдывается, в том числе из-за плохой нормативной базы... Продолжается дискредитация страховых медицинских организаций в России.
«Мед. вестник». Россия. 2001 г.
В 1997 году Правительство РФ одобрило «Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в РФ»... в рамках бюджетно-страховой модели развития. Но, как потом оказалось в реальности, всё, в конечном счёте, свелось лишь к перераспределению финансовых потоков...
«Мед. вестник». Россия. 2001 г.
Страховщики не стали эффективными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных и не внесли сколь-нибудь существенный вклад в повышение эффективности ресурсов здравоохранения.
«Мед. вестник». Россия. 2001 г.
Людям так и не смогли объяснить преимущества страховой медицины перед прямым бюджетным финансированием.
В.В. Путин. Президент России. 2003 г.
Как видим, мои выводы не голословны. Уже можно заметить, что наряду с констатацией фактов, врачи, как и следовало ожидать, пытаются обосновать провал реформ надуманными причинами. В Украине обязательное мед. страхование (ОМС) готовятся вводить с 2003 года. Уверен, что теперь читателю нетрудно представить, что оно принесёт.
Но почему же — возможно подумали вы — страховая система отлично зарекомендовала себя в Германии, Франции, Бельгии и некоторых других странах?
На мой взгляд, там система удовлетворительно работает вовсе не потому, что она так хороша, а по следующим причинам.
1. В этих странах давно и эффективно действуют законы о защите прав пациентов.
2. Средний уровень «законопослушности» граждан значительно превышает таковой в странах СНГ. И врачи, и страховые компании стремятся действовать «как написано».
3. Развитость демократических традиций, сильный общественный контроль за соблюдением прав пациентов в медицинских и страховых компаниях.
4. Сильные и независимые судебные системы. Возможно, плата американцев адвокатам и является компенсацией за нормальную работу страховщиков, т.к. без этого последние вовсе не стремились бы защищать права своих клиентов.
5. Достижение приемлемого обществом и врачами «потолка» зарплат в здравоохранении и, как следствие, — отсутствие саботажа.
Наверное, есть и другие причины. Проблема, скорее всего, не в системе, а в зрелости общества.
Почему эти страны создали у себя страховую систему? Видимо, просто потому, что там, во-первых, население привыкло страховаться от всего. Сыграла роль психологическая привычка «хочешь себя защитить — страхуйся». В этом плане весьма примечательным выглядит рекламный лозунг одной из американских страховых компаний: «Наша компания страхует от всего — даже от самой себя!». Во-вторых, к моменту разработки концепций реформ в этих странах уже преобладала развитая сеть частных медицинских компаний. Дабы не ломать их структуру и сложившийся рынок медицинских услуг — что рассматривалось бы как вторжение государства в частные коммерческие интересы, — реформаторы пошли по более простому пути.
Разрабатывая свою концепцию реформы медицины, я исходил из того, что идеальную систему здравоохранения создать невозможно. Работа любой, даже самой хорошей системы при наличии коррупции будет нарушена, а при высоком её уровне в обществе — искажена до неузнаваемости.
Но можно создать оптимальную систему, т.е. со структурой, обеспечивающей при равных условиях наилучшее выполнение поставленной задачи.
Приведу основополагающие принципы, из которых, на мой взгляд, нужно исходить при строительстве оптимальной системы, наряду с вышеприведенными соображениями о страховой медицине.
1. Демократическое государство существует для защиты граждан и регулирования общественных отношений.
2. Главная задача системы здравоохранения — поддержание и восстановление здоровья населения.
3. Гуманные принципы: «люди должны помогать друг другу»; «я помогу тебе сегодня, а ты мне — завтра» и другие, уже действующие в обществе через пропорциональные и прогрессивные налоговые системы, должны проводиться и при сборе средств на здравоохранение.
4. Сосуществование государственной и коммерческой систем здравоохранения (однопрофильных ЛУ) недопустимо. Последняя всегда будет паразитировать на первой.
5. Источник финансирования здравоохранения не должен быть коммерческой организацией. Все средства источника, кроме определённого Резервного фонда, должны полностью расходоваться на лечебные и профилактические мероприятия, повышение их качества, развитие системы здравоохранения.
6. Из дохода Государственного бюджета формируется Фонд здравоохранения (ФЗ), представляющий собой законодательно фиксированный процент от первого. Это могут быть рекомендованные ВОЗ 6%, хотя эта цифра может быть пересмотрена, в том числе и в сторону уменьшения.
7. Средства ФЗ содержатся в Государственном банке. Вся прибыль, полученная ФЗ за счёт кредитных мероприятий банка, идёт только на увеличение самого Фонда.
8. Средства ФЗ находятся в полном распоряжении Министерства здравоохранения (МЗ), расходуются им на оплату лечения в коммерческих лечебных учреждениях и собственную деятельность.
9. С МЗ снимается лечебная функция.
10. Оплата медицинских услуг производится только при выполнении установленных стандартов качества, только после лечения и только при наличии объективного улучшения состояния больных, кроме специально оговоренных случаев «бессилия медицины».
11. Больные имеют право свободного выбора ЛУ и врача.
12. Всему населению законодательно гарантируется бесплатное предоставление всего комплекса необходимых по показаниям медицинских услуг и средств, кроме новейших, не внедрённых в широкую практику.
13. Больной не должен платить за ошибки врача. Предлагаемое врачами обязательное страхование врачебной ответственности приведёт к удорожанию медицинских услуг и притуплению у врача самого чувства ответственности. Поэтому оно недопустимо. За свои ошибки врач должен платить, пусть небольшим, но ухудшением своего материального положения.
14. Добровольное страхование больных от врачебных ошибок, напротив, целесообразно.
15. Добровольное государственное медицинское страхование должно иметь место только для обеспечения лечения по новейшим, не внедрённым в широкую практику технологиям.
16. Около 90 процентов средств, полученных ЛУ от лечения по новейшим методам и технологиям, направляются на их широкое внедрение. Через срок, определённый МЗ — не более, скажем, пяти лет после появления на рынке, — эти методы и технологии предоставляются всем больным на общих основаниях, бесплатно, т.е. с оплатой из ФЗ, но по цене в 5-10 раз ниже «свободной» рыночной.
17. Больным в критическом состоянии, не имеющим полиса добровольного мед. страхования, необходимые по показаниям новейшие медицинские услуги предоставляются бесплатно — за счёт средств ФЗ, но по заниженной цене.
18. Патологоанатомическая служба должна быть разделена на две отдельные структуры. Одна — исключительно для установления посмертного диагноза больных — полностью отделенная от ЛУ, Минздрава и подчиняющаяся Министерству юстиции. Другая — для установления морфологического (т.е. на клеточном уровне) прижизненного диагноза больных — входит в систему ЛУ.
19. Выполнение стандартов качества и результаты лечения контролируются специальными экспертными подразделениями МЗ, не входящими в структуру ЛУ.
20. За ошибки все медработники могут нести моральную, материальную и уголовную ответственность. (Теоретически они и сейчас её несут, практически эту ответственность невозможно доказать — H.B.)
21. МЗ представляет интересы пациентов в суде.
22. Медицинские работники и ЛУ освобождаются от уплаты подоходного налога (ведь они сами существуют в основном за счёт Фонда, т.е. налогов). Отсутствие налога на прибыль от новейших методик лечения будет стимулом к их быстрому широкому внедрению.
23. Медицинским работникам ЛУ и членам их семей, согласно давно существующей традиции, медицинская помощь оказывается бесплатно и без оплаты из Фонда — за счёт ЛУ. Заболевшие медицинские работники ЛУ пользуются всеми правами пациентов.
24. Медицинским работникам Министерства здравоохранения (вопреки традиции) медицинская помощь оказывается на общих основаниях. Это предусмотрено для предупреждения возникновения моральной зависимости работников МЗ от работников ЛУ.
25. Контроль за деятельностью Министерства здравоохранения со стороны общества осуществляется непосредственно через комитеты и комиссии представительских органов власти, различные общественные организации. В состав этих комитетов (комиссий) не могут входить работники МЗ и ЛУ, в том числе и бывшие. Таким образом, система здравоохранения, по предлагаемой концепции, должна включать в себя две составляющие.
1. Все существующие структуры МЗ, за исключением лечебных и лечебно-научных, но с новыми штатами и с сохранением части существующих функций.
2. Две (хотя возможно и больше) конкурирующие коммерческие медицинские компании — возможно в форме закрытых АО, — которым передаётся лечебная и некоторые научно-исследовательские функции. Причём, каждая из компаний своими подразделениями должна охватывать всю территорию страны.
Обслуживание отдалённых районов может производиться на какой-то договорной или законодательно закреплённой, но тоже коммерческой основе.
В конечном счёте, коммерческие медицинские компании могут рассматриваться, как и любые другие, выполняющие, по сути, государственный заказ. Они будут вынуждены сами оптимизировать свою структуру, штаты, зарплату сотрудников и т.д. Они, в частности, сами решат — нужен ли им институт семейных врачей, сейчас активно создаваемый «сверху» и ведущий, по мнению некоторых врачей-практиков, к разрушению в целом прогрессивной поликлинической системы.
Стук в дверь.
— Кто там?
— Это я, ваш семейный доктор.
— Извините доктор, я не могу вас принять. Я себя плохо чувствую.
За государством же остаются мощные рычаги регулирования. Оно является арбитром между врачом и больным и защитником последнего. Для выполнения функций защиты и контроля МЗ должно иметь свои лаборатории и экспертные советы. Причём, для судов их заключения, наряду с заключениями экспертов Министерства юстиции, должны быть основанием при вынесении решений.
Конечно, всё это требует глубокой дополнительной проработки, но суть, я надеюсь, понятна.
Врачи, возможно, ужаснулись, представив воочию всё, что я здесь изобразил, и, между прочим, совершенно напрасно. По моим прикидкам, их оклады за счёт оптимизации структуры, уменьшения распыления и разворовывания средств возрастут, в сравнении с нынешними, примерно в 3-5 раз, при том, что расходы населения не увеличатся. Но, вместе с тем, возможно (наконец-то!) появится безработица среди врачей. В системе здравоохранения останутся работать те, кто этого действительно достоин. Остальным же придётся переквалифицироваться в управдомы.
Нельзя не сказать, что многие западные аналитики и философы, исследующие медицину, приходят к неутешительному выводу: конфликт на «фронте» здравоохранения может только углубиться. Это вытекает из того, что может только углубляться ров между притязанием на безграничную индивидуальную свободу и сохранением равенства в общественном распределении услуг под знаком идеала солидарности. Нарастает на Западе и пессимизм населения в отношении возможности построения справедливой системы здравоохранения.
Да, всё это неизбежно, если не заменить преобладающую в обществе систему человеческих ценностей. Проблема разрешима только на основе замены материалистического сознания общества религиозным и отказа от идеологии стяжательства.
Современное западное общество построено исключительно на стремлении к наживе, которая является по сути его движущей силой.
Ж. Сименон
Французский философ П. Рикер приводит два, по его мнению, парадокса, не позволяющих построить удовлетворяющую всех медицину [8].
Первый: личность не товар, а медицина не коммерция; но у медицины есть цена и общество за неё платит.
Второй: страдание — дело частное, а здоровье — общественное.
На мой взгляд, здесь просто допущены логические ошибки, приведшие к неправильным формулировкам. Никаких парадоксов нет, но можно сформулировать два постулата.
Первый может излагаться так: здоровье — товар, а медицина — коммерция и общество за неё платит.
Второй: физическое страдание это болезнь; болезнь, а значит и здоровье, дело как частное, так и общественное.
Пословица «здоровье не купишь» безнадёжно устарела — это столь очевидно, что не нуждается в доказательстве.
Здоровье — почти такой же возобновляемый ресурс, как, к примеру, пища. Различие лишь в том, что возобновление имеет предел и потребность людей в возобновлении различна. И поскольку за здоровье платят, значит оно — товар.
Бесплатная государственная медицина, строго говоря, тоже платная. Граждане платят за лечение через налоги. В ряде случаев общество — через бюджет — фактически даёт гражданину безвозмездную ссуду на покупку здоровья (Это враньё — H.B.) и даже — с некоторого порога — жизни.
Но при такой медицине существует действительный парадокс: чем больше её возможности по восстановлению здоровья, тем выше затраты общества на обеспечение доступа каждого своего члена к новым методам лечения.
Поэтому возникает вопрос: до какого предела общество должно «покупать» человеку здоровье и жизнь? Сегодня ответа на него нет. Но можно предположить, что человек с религиозным сознанием будет сам решать — когда отказаться от лечения. Известно, например, что некоторые больные отказываются от трансплантации органов по нравственным соображениям.
Нравственные барьеры, судя по всему, будут расти, т.к. новые медицинские технологии становятся всё более безнравственными. Одно лишь клонирование человека влечёт за собой массу неразрешимых этических проблем. Конечно, дух коммерции и состояние здоровья будут толкать безнравственных врачей и богатых, но безнравственных пациентов к пересмотру существующей морали в сторону её понижения. И общество, несомненно, будет и дальше отступать под их натиском.
Полная легализация клонирования, судя по всему, дело времени.
В стоимости лечения значительную, а иногда и основную часть составляет стоимость лекарств. Поэтому, хотя эта книга и посвящена врачам, а не фармацевтике, я не могу совершенно обойти вниманием данную тему.
Мои личные наблюдения ценовой политики фармацевтов и те материалы, которые я читал в прессе, дают повод считать, что положение дел в этой сфере совершенно ненормально. Проблема высокой стоимости лекарств стоит перед больными, как мне кажется, острее, чем проблема оплаты врачей. Люди в буквальном смысле умирают, будучи не в состоянии приобрести жизненно необходимые, но дорогие лекарства.
В больнице:
— К сожалению, таблеток нет, но запить я вам дам.
Но всегда ли обоснована высокая цена лекарств? Я уверен, что в большинстве случаев — нет. Ситуация с ценами в фармацевтике почти полностью повторяет уже рассмотренную нами картину с оплатой мед. услуг в США. Только шантаж здесь ещё жёстче.
Пенициллин в течение некоторого времени после его изобретения был чрезвычайно дорогим препаратом. Сейчас он стоит гроши, хотя в технологии его производства ничего принципиально не изменилось, разве что стала лучшей очистка. Именно сейчас, когда пенициллин почти никому не нужен, его цена приблизилась к реальной себестоимости. Точно так же обстоит дело и со многими другими лекарствами.
Фармацевты — эти «современные алхимики» — преуспели в том, к чему долго и безуспешно стремились их древние предшественники. Как известно, наряду с поиском философского камня, алхимики активно искали и способ производства золота. Фармацевты изобрели такой способ!
Назад: http://healthy-back.dreamwidth.org/283869.html
Вперёд: http://healthy-back.dreamwidth.org/284651.html
Содержание: http://healthy-back.dreamwidth.org/282164.html#cont