Остеохондроз - III
Aug. 2nd, 2009 09:23 am![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png){kind=small}
healthy_backНачало:
http://healthy-back.livejournal.com/161549.html
http://healthy-back.livejournal.com/162020.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/162345.html
Некоторые специалисты рекомендуют при этом обильное теплое питьё для усиления оттока мочи из почки и тем самым облегчения отхождения камня из почечкой лоханки или мочеточника. Естественно, что отхождекне камня из почечной лоханки при этом виде лечения бывает далеко не всегда и требуется квалифицированная помошь специалиста-уролога. Но всё это полезно знать, чтобы не волноваться самому и не беспокоить близких при появлении болей, характерных для мочекаменной болезни. К сожалению, большинство больных не осведомлены ни о сути остеохондроза, ни о проявлениях мочекаменной болезни, что приводит к многочисленным обращениям в поликлиники и поиску разного рода «целителей». Следует дополнить, что при почечнокаменной болезни бывает достаточно исследовать мочу, и это даст указание на наличие признаков данного заболевания, или сделать рентгенограмму области поясничного отдела, которая может выявить чёткую тень камня (оксалатиого, уратного, фосфатного), находящегося либо в почке, либо в мочеточнике, либо в мочевом пузыре. У лиц зрелого возраста остеохондроз и гормональная спондилопатия могут сочетаться с мочекаменной болезнью, но атаки болевых приступов, проекция болей могут дать возможность разобраться в их происхождении.
Ещё раз напомню, что боли при остеохондрозе пояскично-крестцового отдела проецируются в наружные отделы голени и стопы, реже — в зону наружных отделов бедра, а боли прн мочекаменной болезни носят глубинный характер и проецируются в область промежности, половых органов, прямую кишку и мочевой пузырь. Прн этом часто отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание с примесью крови в моче. Этого достаточно, чтобы правильно сориентироваться и пойти на прием к урологу, а не к экстрасенсу. Надо помнить, что болевой фон при остеохондрозе изменчив. Смена положения тела может сразу же снизить интенсивность боли или вовсе прекратить её, чего не бывает при мочекаменной болезни.
На фоне проявлений остеохондроза и частых болевых атак может развиться воспаление (остеомиелит) позвонков и их отростков. Такое воспаление чаще всего протекает бурно с высокой температурой тела, изменением состава крови и повышением СОЭ. У больных возникают местные и постоянные боли в зоне воспаления без выраженных признаков иррадиации, если воспалительный процесс не захватил нервные корешки спинного мозга или сам спинной мозг. Если остеомиелит быстро приводит к деструкции тела позвонка и сдавленню спинного мозга, то может быстро развиться паралич ног или рук и ног одновременно (при поражении шейного отдела позвоночника). Столь трагичное явление наблюдается нечасто, лечение же подобных больных является делом трудным. Поэтому знание всех описанных, далеко не в полной мере, пограничных с остеохондрозом заболеваний может иметь огромное значение конкретно для тех, у кого начинается подобное заболевание. Всякое промедление с оказанием правильной и квалифицированной помощи может привести к глубокой инвалидизации.
Рядом с позвоночником глубоко в забрюшинном пространстве расположены почки, также подверженные заболеваниям, самым тяжёлым из которых является опухоль надпочечника или самой почки. Эти опухоли имеют различную морфологическую структуру и, находясь вблизи позвонков, могут симулировать картину остеохондроза. При опухоли почки и надпочечника происходит растяжение капсулы почки, что порождает постоянные и тупые боли в глубине поясницы. Эти боли могут усиливаться при наполнении кишечника и резких движениях. Но эти боли, в отличие от болей при остеохондрозе, не проецируются в наружные части голени, стопы к бедра. При опухолях почки в моче нередко появляется свежая кровь, что может быть признаком злокачественной опухоли и требовать незамедлительного урологического обследования и хирургического лечения. При некоторых видах опухолей почек и надпочечников может меняться цвет кожи, существенно повышаться артериальное давление, что в сочетании с болевыми проявлениями должно правильно ориентировать больного. Некоторые опухоли легко определяются при пальпаторном исследовании в виде увеличенного и плотного образования слева или справа от средней линии живота. Опытный врач может на основании болевого синдрома, наличия этой припухлости и свежей крови в моче сразу же диагностировать опухоль почки и направить больного в урологический стационар. К сожалению, эти элементарные признаки и приёмы далеко не всегда используются на практике, и больные проходят необоснованно длинный и тяжёлый путь до постановки правильного диагноза.
Довольно часто появление болей в поясничной области, преимущественно у женщин, заставляет их обращаться к врачу. Часть из них пыталяются лечиться у экстрасенсов или специалистов по мануальной терапии и массажу без существенного эффекта. Дело в том, что рожавшие и пожилые женщины склонны к хроническому воспалению мочевого пузыря и лоханки почки, которое приводит к болевым ощущениям различной интененвностк. Порою эти боли достигают большой силы и принуждают искать врачебной помощи. Обычная пальпация области мочевого пузыря выявляет резкую болезненность, а пальпация области почки при наличии пиелита также вызывает боли с проекцией вниз в область мочевого пузыря, промежности и половых органов (реже). Эти боли носят перемежающийся характер и в зависимости от преобладания воспаления либо мочевого пузыря, либо почечной лоханки меняют локализацию. У таких больных в период обострения с наличием болевого синдрома следует сделать обычный общий анализ мочи, который выявит характерные для воспаления мочевого пузыря или лоханки почки изменения. Острый пиелит протекает тяжело и сочетается с повышением температуры тела, сильным ознобом, болями в глубине поясницы, учащенным н болезненным мочеиспусканием (может не быть!), чувством жажды, сухостью и бледностью кожи, болями в животе. В таких случаях моча больного может быть мутной с хлопьями гнойных масс, определяемыми визуально. Для опытного врача диагноз ясен, и он смело назначит больному противовоспалительную терапию в виде биомицина, сульфаниламидных препаратов, обильного теплого питья, отвара медвежьих ушек и жаропонижающих препаратов. Здесь не следует делать даже анализа крови и тратить время на обследование, не надо делать рентгенограммы. Такому больному нужны покой и противовоспалительная терапия.
У рожавших женщин, кроме хронических воспалений мочевого пузыря, формируется симптомокомплекс, который именуют цисталгия (постоянные или частые боли в мочевом пузыре). Цисталгия плохо лечится обычными средствами в связи с тем, что в основе её лежат неврологические и костные изменения в структурах крестца и копчика, обусловленные либо тяжёлыми, либо стремительными родами, приводящими к разрывам связок или их растяжению, смещению отдельных костных структур и повреждению нервных корешков, иннервирующих мочевой пузырь. Такие больные нуждаются в помощи как невролога, так и уролога, а также грамотного ортопеда (Бред сивой кобылы. Эссенция маразматичности официальной медицины — H.B.). Надо помнить, что цисталгические боли не опасны, но требуют регулярного лечения, главным в котором являются пресакральные блокады с помощью тримекаина или новокаина. Несколько таких противоболевых блокад снижают выраженность болей и приводят к нормализации функции мочевого пузыря. Такие блокады можно делать в амбулаторных условиях с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Цисталгия является признаком травмы крестца и копчика и должна быть уделом нескольких специалистов (Нет, блядь, она должна быть уделом ОДНОГО специалиста, у которого руки растут не из жопы. А у семи нянек дитя без глазу — H.B.). К сожалению, такие больные долго и безуспешно лечатся у разных специалистов без должного эффекта, потому что их лечение не упорядочено должным образом.
Однако, проведение пресакральных блокад требует неврологических и нейрохирургических познаний и, следовательно, это должны осуществлять нейрохирурги и неврологи, прошедшие специальную подготовку. Идеально лечение у нейроортопеда, но в наших условиях, пока это направление не получило должного развития.
Шейный отдел позвоночника богат пограничными сосудами, питающими мозжечок и глубинные отделы головного мозга, осуществляющие функцию равновесия н координации движений, а также речи, глотания, чувствительности головы и лица, дыхания и сердечно-сосудистой деятельности и многие другие важнейшие функции организма. Сдавление или сужение этих сосудов костными шипами, смещёнными межпозвоночными дисками или деформированными телами шейных позвонков приводит к нарушению кровообращения и обескровливанию важнейших мозговых структур, что может проявиться расстройством походки и координации движений, нарушением почерка и письма, глотания и дыхания, расстройством речи и многими другими неврологическими нарушениями. Об этом следует помнить каждому больному с шейным остеохондрозом, реагировать на эти новые признаки болезни спокойно и знать, что все эти нарушения требуют помощи квалифицированного невролога и нейрохирурга (Ага, нейрохирурга особенно — H.B.). Никакие «целители» не в состоянии разобраться в сложности этих нарушении и не имеют юридического права заниматься такими больными (Автор забывает сказать, что неврологи и нейрохирурги не несут за свои действия НИКАКОЙ ответственности. Поэтому их «юридические права» — это не более, чем защита своей доли рынка — H.B.). Таким больным крайне опасны мануальная терапия, физические воздействия, резкая перемена положений головы и тела, физическое напряжение, волнения (Это действительно так. Именно поэтому, наверное, Ситель «пробил» мануальную терапию в официальные методы лечения http://healthy-back.livejournal.com/13851.html — H.B.). Обязателен контроль за показателями артериального давления, которое имеет важное значение именно у таких больных с нарушениями кровообращения в области мозжечка и глубинных отделов головного мозга. У подобных больных следует искать истинную причину нарушения мозгового кровообращения, которая может быть обусловлена не только проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника, но и быть связанной с аномалией развития самих сосудов или разрывом стенки магистральной артерии или её ветвей, что приводит к спазму сосудов и обескровливанию образований головного мозга. В основе сосудистых нарушений при остеохондрозе могут быть так называемые гамартомы (микроаневрнзмы в веществе головного мозга), диагностика которых крайне затруднена даже при использовании самой современной медицинской аппаратуры. При этом надо обращаться к опыту специалистов, которые могут разобраться в этой многогранной картине заболевания и провести правильное лечение.
Сочетание остеохондроза шейного отдела позвоночника с сосудистыми нарушениями может проявиться остро по типу мозгового инсульта с потерей сознания и развитием паралича определённой конечности, о чём следует знать и делать всё возможное для предотвращения этого тяжёлого осложнения. В период неустойчивых погодных условий и при похолодании надо избегать длительного нахождения на улице в ожидании транспорта. Лучше отложить длительные поездки. Резкие похолодания плохо влияют на лиц с неустойчивой сосудистой системой и могут спровоцировать спазмы мозговых сосудов или сосудов сердца, особенно преддверии наступления зимы и поздней осенью.
Небезопасно влияние надвигающейся грозы и сильного ливневого дождя. В это время больному с шейным остеохондрозом лучше быть дома в кресле или в постели, отложить дела, связанные с физической нагрузкой. Перепады напряжённости магнитного поля Земли также неблагоприятно сказываются на состоянии здоровья.
Одним из трудных и малоизученных вопросов является связь остеохондроза с функциональным нарушением околопозвоночных симпатических узлов (реперкуссия), которые отвечают возбуждением и порождают массу болезненных проявлений в виде головной боли, болей в позвоночнике. Их реперкуссия приводит к цепи тяжёлых неврологических расстройств. Так, при ирритации шейных симпатических узлов у больных выявляется выраженная местная болезненность в верхних отделах шеи и в зоне так называемого звёздчатого узла, атрофия мышц шеи, деформация внутренней стекловидной пластинки лобной кости с участками гиперостоза, снижение или утрата роговичного рефлекса на стороне раздражения симпатических узлов, неравномерность рефлексов на руках, изменения тонуса мышц и мышечной силы. По данным Е.П. Загоровского (1996), причиной ирритации симпатических околопозвоночных узлов являются перенесённые заболевания типа желтухи, малярии, сыпного тифа, наличие хронического аппендицита или холецистита, заболевания толстой кишки. Всё это в разной мере свойственно лицам зрелого возраста и требует филигранной неврологической оценки для выявления первопричины и определения роли неврогенных факторов и остеохондроза (Я НИ РАЗУ ничего не слышал о таком комплексном подходе практикующих врачей — H.B.). Иногда это не удаётся в связи с обилием симптомов. Но, как справедливо отмечает Е.П. Загоровский, при ирритации шейных симпатических узлов в телах позвонков всегда имеются разной выраженности деструктивные изменения типа остеохондроза с болезненностью в так называемых паравертебральных точках.
Ещё более затруднительным для диагностики является сочетание реперкуссии околопозвоночных симпатических узлов с признаками остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, такие больные нередко имеют признаки «синдрома малого таза», проявляющегося атрофией мышц нижних конечностей, диффузными болями в крестце, копчике, малом тазу, нарушением половой функции, угасанием физиологических рефлексов. Такие больные отличаются неуравновешенностью, сниженным фоном настроения, расстройством сна. Чтобы понять огромную роль неврогенных механизмов в развитии остеохондроза, надо обратиться к сообщению Р. Зудека (1900), в котором автор, на основании рентгенологических исследований, описал «острую костную атрофию» в виде разрежения костных структур стопы в ответ на закрытую травму мягких тканей и костей стопы. Этот синдром 3удека является реальностью, и таких больных немало. Точно так же у части наших больных в прошлом имелись травмы позвоночника, за которыми следовало бурное развитие признаков остеохондроза. Наличие у них болевых ощущений разной интенсивности свидетельствует о постоянной роли нейрогенных механизмов в развитии остеохондроза. Последнее обязывает каждого больного остеохондрозом вести борьбу за здоровье путём ежедневных физических упражнений для усиления мышечной активности, повышения тонуса нервной системы и укрепления связочного аппарата всех суставов, в том числе межпозвоночных (В огороде бузина, а в Киеве дядька. Про повышение тонуса нервной системы я писал уже — H.B.). Занятия спортом, плавание, игры, водные процедуры должны стать повседневными как своеобразная защита от наступающего остеохондроза и одряхления организма. Здесь полезно вспомнить образ жизни И.П. Павлова. Великий учёный до глубокой старости при напряжённой интеллектуальной работе был активным велосипедистом, лыжником и мастером игры в городки.
Человек в зрелом возрасте должен пренебрегать жирной пищей, уменьшить потребление поваренной соли н сахара, избегать мучных изделий, больше употреблять свежих овощей, фруктов, рыбных изделий. Полезны все минеральные воды, свежие ягоды, орехи н семена, молочные продукты (И сладкое, и мучное вредны в любом возрасте. Про молочные продукты можно почитать дискуссии: http://community.livejournal.com/natural_living/88413.html, http://community.livejournal.com/natural_living/89073.html, http://community.livejournal.com/natural_living/89601.html — H.B.).
Курение для больного остеохондрозом является не просто вредным, а крайне опасным, особенно при шейной локализации, так как у них и без того имеется серьёзная угроза сосудам, питающим головной мозг.
Простая пища, физическая активность (Какая попало физическая активность вредна — H.B.), гигиеническая гимнастика должны быть постоянными атрибутами жизни человека, страдающего остеохондрозом. Избавиться от всех признаков остеохондроза невозможно, но их развитие можно задержать, затормозить, уменьшить выраженность патологического процесса. Для этого надо использовать все существующие возможности и стараться не допускать дальнейшего нарастания признаков этого тяжёлого заболевания.
Всем зрелым «владельцам» остеохондроза необходимо иметь при себе всюду и всегда несколько таблеток валидола, нитроглицерина на случай развития стенокардии (Вообще-то сердце находится НЕ в голове — H.B.). Исходя из рекомендаций и данных Р. Фолля о возможном эффекте дальнодействия лекарственных веществ, носить валидол и нитроглицерин следует в кармане вблизи сердца (Было бы очень интересно узнать о подробностях «дальнодействия лекарственных веществ». Совет от врача ОФИЦИАЛЬНОЙ медицины, называющей себя ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ, носить лекарство от сердца вблизи сердца выглядит шаралатанством, а его заклинания обращаться только к профессионалам — не более чем направлением потока пациентов в определённое русло — H.B.).
Необходимо также иметь при себе две-три таблетки анальгина или других противоболевых средств на случай остро возникшей атаки болей. Надо помнить, что охлаждение организма, пребывание на ветру, длительное купание в холодной воде, сидение на земле, камнях может спровоцировать либо воспаление с обострением в виде атаки болей (радикулит, люмбаго и пр.), спазмов мышц, признаков и симптомов воспаления суставов позвонков или обострения других заболеваний (мочевого пузыря, почек и их лоханок).
Крайне нефизиологично и вредно ношение сумок на одном плече на длинном ремне. Это еще одно уродлнвое проявление современной цивилизации, приносящей в жертву моде здоровье многих миллионов людей. Ношение таких сумок неизбежно ведёт к искривлению позвоночника, развитию асимметрии плечевого пояса, снижению роста и формированию устойчивой деформации грудной клетки (Это ни на чём не основанный бред сивой кобылы, за который надо гнать из медицины взашей, без права работать с людьми пожизненно. Здоровый организм требует перекладывать сумку на другое плечо, а уж заявлять, что за час-два чистого времени ношения в сутки (вес не оговаривается(!!!)) сформируется устойчивая деформация грудной клетки — это проявлять отсутствие каких-либо знаний в ортопедии вообще. Просто не перестаю удивляться как не стыдно нести такую ахинею, называть себя при этом врачами, и писать книги — H.B.). Такие люди ходят с наклоном туловища вперёд, что приводит к усилению грудного кифоза и медленному формированию рёберного горба разной выраженности. Берегите свой позвоночник, он пока незаменим! (НИКАКИХ подтверждений этого бреда НЕТ — H.B.)
Новое в диагностике и лечении остеохондроза. В области диагностики остеохондроза описан новый неврогенно-болевой синдром, названный «неврогенно-болевым синдромом Рачкова», поскольку ему принадлежит идея и разработка анатомических и неврологических основ этого синдрома.
Этот новый синдром характерен лишь для остеохондроза пояеннчно-крестцового отдела позвоночника, и его анатомической сутью является потеря высоты межпозвоночных дисков между V поясничным и I крестцовым позвонками с протрузией пульпозного ядра или грыжевым его выпадением кзади или в сторону (см.рис.), но с обязательным воздействием на нервные корешки спинного мозга, что обусловливает развитие односторонних болей с их иррадиацией в нижненаружные отделы бедра, голени и стопы с обязательным сочетанием расстройства всех видов чувствительности в зоне иннервации кожных ветвей малоберцового нерва на тыле стопы. При этом отмечается снижение мышечной силы в разгибателях стопы и отводящих стопу мышцах с уплощением поясничного лордоза.
В отличие от болей при инклинации и растяжении капсул синовиальных суставов, а также от болей, связанных с воздействием связки Макнаба на нервные корешки, боли при неврогенно-болевом синдроме Рачкова всегда имеют односторонний характер с обязательной их проекцией в кожу наружных отделов голени, стопы и нередко наружные части нижней трети бедра по типу реперкуссии. При этом имеется прогрессирующее расстройство чувствительности от гипестезии до полной анестезии в зоне иннервации глубокой и поверхностной ветвей малоберцового нерва на тыле стопы и реже в области иннервации икроножного нерва.
Расстройства чувствительности в этих зонах могут носить самый разнообразный характер (дизестезия, гиперпатня, гипестезия) и достигать полной анестезии. По мере усиления сдавления нервных корешков выпавшим фрагментом пульпозного ядра к расстройствам чувствительности присоединяется снижение мышечной силы в разгибателях стопы типа пареза или даже паралича (реже!). Нарушение чувствительности в зоне иннервации глубокой и поверхностной ветвей малоберцового нерва на стороне болей в сочетании с указанными двигательными расстройствами абсолютно характерно для остеохондроза пояснично-крестцового отдела и может служить решающим дифференциальным признаком при постановке диагноза. Этот простой, но абсолютно достоверный синдром может избавить больного и врача от многих излишних исследований, обычно проводимых для установки правильного диагноза и исключения онкологической природы заболевания.
Оптимальной зоной кожи для исследования чувствительности в амбулаторных условиях является участок между I и II пальцами на 2,5 — 3 см выше основания ногтевых фаланг на уровне головок плюсневых костей (см. рис.).
Этот ограниченный участок кожи является наиболее надёжным индикатором вовлечения в патологический процесс нервного корешка спинного мозга и свидетельствует о протрузии или фрагментации пульпозного ядра с выходом его за пределы межпозвоночного сочленения в сегменте между V поясничным и I крестцовым позвонками. Второй зоной на тыле стопы, где также возникает снижение указанных видов чувствительности, является участок кожи на вершине свода и тыла стопы, который находится на 4 — 4,5 см выше первого и соответствует области иннервации поверхностной ветвью малоберцового нерва. На рентгенограммах у таких больных всегда выявляется снижение высоты межпозвоночного диска, на фоне которого может определяться узел Шморля или фрагмент пульпозного ядра, сместившийся кзади или в сторону от средней линии, с признаками нестабильности в данном сегменте.
О механизме грыжеобразования и феномене полного рассасывания грыжи. Основным анатомическим субстратом грыжи межпозвоночного диска является оторвавшийся (или разорвавшийся) фрагмент пульпозного ядра, который выдавливается под влиянием вертикальных сил, действующих на позвонки, и устремляется в зону разорвавшегося фиброзного кольца. Поэтому без нарушения целости фиброзного кольца фрагмент пульпозного ядра не может выйти за пределы межпозвоночного диска и оказаться в полости позвоночного канала. Несомненно и то, что разрыву фиброзного кольца сопутствует отслоение задней продольной связки в зоне будущего разрыва фиброзного кольца. У ряда больных выпадение грыжи межпозвоночного диска начинается и протекает остро, что характеризуется некоторыми специалистами как «люмбаго», «люмбоишиалгия» или «радикулит». Острое начало клинических проявлений, как правило, сочетается с разрывом задней продольной связки, фиброзного кольца и выпадением фрагмента пульпоэного ядра. Хирургическая практика свидетельствует о том, что консистенция выпавшего фрагмента диска бывает далеко не однородной, что существенно влияет на сроки лечения и заставляет иногда прибегать к повторному хирургическому вмешательству. Грыжи, содержащие элементы фиброзного кольца и гиалиновые структуры, требуют длительного лечения и даже хирургического вмешательства.
В связи с этим возникает необходимость признания целесообразности изменить некоторые термины, касающиеся грыжи межпозвоночного диска. Если учесть, что межпозвоночный диск включает в себя гиалиновые пластинки, фиброзное кольцо и пульпозное ядро, то возникает сомнение в том, может ли образоваться грыжа из компонентов одновременно всех трёх анатомических образований межпозвоночного диска. Поэтому термин «грыжа диска» является не всегда состоятельным и не отвечает возникшей патологической картине у большинства больных остеохондрозом. Вероятно, целесообразнее именовать подобную ситуацию, как «остеохондроз в стадии разрыва фиброзного кольца с выпадением фрагмента пульпозного ядра».
Поскольку у большинства оперированных больных наблюдаются разрывы фиброзного кольца и задней продольной связки с выпадением преимущественно фрагмента пульпоэного ядра, то термин «грыжа диска» следует использовать в крайне редких случаях. Тем более что после удаления фрагмента грыжи хорошо просматривается полость в межпозвоночном диске, из которой выпадает только фрагмент пульпоэного ядра.
Может быть, при тяжёлых травмах позвоночника, протекающих с вертикальными физическими перегрузками, возможен поливалентный разрыв фиброзного кольца, при котором возникает отрыв фрагмента фиброзного кольца с гиалиновыми компонентами и последующим выпадением части пульпоэного ядра. У таких больных термин «грыжа диска», возможно, и целесообразен, так как в этих случаях содержимым грыжи могут быть фрагменты трёх основных анатомических образований межпозвоночного диска. Но подобные ситуации крайне редки и не могут быть эталоном для всех остальных форм грыжеобраэования при остеохондрозе.
Несомненно, что в механизмах грыжеобраэования ведущая роль принадлежит ие только одряхлению связочного аппарата межпозвоночного сустава, но и тем гистологическим и биохимическим изменениям, которые сопутствуют возрастным нарушениям всей суставной системы позвоночника. Существует серия факторов, которые влияют на рост эндотелия сосудов структур межпозвоночного диска, а также его оторвавшихся фрагментов.
Так М.Толлонен и соавт. (1997) нашли, что тромбоцитарный фактор роста обнаружен у 78% удаленных грыж, а эндотелиальный фактор роста — у 88% оперированных больных.
При этом обнаружена связь между степенью болевого синдрома и содержанием указанных факторов роста в веществе грыжи диска.
С другой стороны, есть данные, что васкулярнзация грыж межпозвоночных дисков происходит более интенсивно вокруг ткани фиброзного кольца и менее выражена около структур гиалинового хряща [Кярреон и др., 1997].
Оказалось также, что новообразованные сосуды возникают преимущественно в участках истончения фиброзного кольца. По данным указанных авторов, фиброзное кольцо как более гидрофильная структура, способно индуцировать рост капилляров, что приводит к утилизации фрагмента фиброзного кольца. Авторы делают вывод, что грыжи межпозвоночных дисков, состоящие преимущественно из структур фиброзного кольца, имеют тенденцию к рассасыванию за счёт новообразованных сосудов. Грыжи диска с преобладанием элементов гиалинового хряща не рассасываются.
С нашей точки зрения, в механизмах рассасывания межпозвоночной грыжи имеют значение несколько факторов, и ведущими из них являются факторы клеточного и гуморального иммунитета, что подтверждается разными сроками лечения и длительностью болевого синдрома, являющегося ведущим клиническим признаком тяжести заболевания (Тяжесть и длительность болевого синдрома зависят от множества факторов, и состояния нервной системы в первую очередь. Давно известно, что одно и то же воздействие воспринимается разными людьми по-разному — H.B.).
Вопрос о механизмах грыжеобразования межпозвоночных дисков является одним из важнейших, и его решение требует совместных усилий многих специалистов. Несомненно, «поведение» межпозвоночных грыж требует всестороннего контроля за состоянием пульпозного ядра и его гидрофильных свойств. На основании многочисленных наблюдений, обнаружено малоизвестное явление, свидетельствующее о полиморфном «поведении» грыжи межпозвоночного диска. Это проявлялось в том, что у части больных наличие выраженной грыжи не сопровождалось существенными неврологическими расстройствами, а проявление болевого синдрома было ничтожным. Эта тенденция прослеживалась у больных как с малым сроком заболевания, так и с длительным болевым хроническим синдромом. Второе обнаруженное нами явление заключается в том, что имевшаяся грыжа межпозвоночного диска исчезла полностью без хирургического вмешательства на фоне медикаментозного лечения путём комбинации нескольких препаратов.
Эти наблюдения в полной мере согласуются с интересным сообщением М.Я. Жолоидз (1991), в котором автор обращает внимание на регресс клинических проявлений грыжи межпозвоночного диска, несмотря на её наличие у наблюдавшихся пациентов.
О важном значении мышечного фактора в развитии болевого синдрома свидетельствуют факты полного регресса болей после противоболевых блокад по методике Рачкова—Кустова, при которых обезболивающий раствор новокаина или гримеканна вводится в область межпозвоночного отверстия, вблизи которого находятся межпоперечные мышцы поясничного отдела и мощный корсет других паравертебральных мышц этой области.
Мы обнаружили феномен рассасывания грыжи межпозвоночного диска, что исключительно важно в лечении больных остеохондрозом и даёт основание отказаться от хирургического лечения у значительной их части. Вот почему мы предостерегаем больных от склонности к поспешному хирургическому лечению и настороживаем врачей в отношении сомнительности абсолютных показаннй к хирургическому лечению у большинства больных остеохондрозом (даже при наличии явной и убедительной грыжи межпозвоночного диска!).
Феномен полного регресса и рассасывания грыж межпозвоночного диска никем не описан в отечественных публикациях. Это явление мы обнаружили лишь у лиц молодого и среднего возраста, в равной степени как у мужчин, так и у женщин. Стало очевидным, что регрессируют и рассасываются преимущественно грыжи, состоящие из фрагментов пульпозного ядра и фиброзного кольца. Грыжи диска, содержащие гиалиновые компоненты, как правило, не рассасываются, и такие больные нуждаются в хирургическом лечении. Феномен рассасывания грыж межпозвоночного диска назван феноменом Рачкова, который первым обнаружил это явление, проверил его этапность на основании данных МР-исследований (см.рис.)
Объективные рентгенологические признаки остеохондроза. Кроме неврогенно-болевого синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, как абсолютно объективного признака, важное значение имеет тракционная шпора, которая встречается довольно редко и далеко не у всех больных. Её наличие может быть обнаружено при рентгенологическом исследовании при отсутствии всяких жалоб на какие-либо боли.
Оказалось, что наиболее ценными и объективным признаком остеохондроза является отношение линии Макнаба и верхушки суставного отростка нижележащего позвонка, выявляемое на обычной профильной спондилограмме. В нормальных условиях при сохранности эластических свойств пульпозного ядра и всего межпозвоночного диска линия Макнаба, проходя по нижней поверхности тела позвонка, не должна пересекать верхушку суставного отростка нижележащего позвонка и находиться над нею (см. рис. а). У больных же с фрагментацией пульпозного ядра или потерей его эластических свойств происходит сближение поверхности нижележащего позвонка с вышележащим, что приводит к смещению и инклинацин верхушки суставного стростка, которая в результате этого пересекает линию Макнаба. Чем ниже эластические свойства пульпозного ядра, тем выше поднимается верхушка суставного отростка над линией Макнаба (см. рис. 118). Эти признаки наиболее всего выражены в поясничных сегментах позвоночника, на который приходится максимальная статическая и динамическая нагрузки.
Указанные закономерности абсолютно характерны для пояснично-крестцового отдела позвоночника и могут быть крайне полезны не только при диагностике остеохондроза, но и при экспертизе у военнослужащих, а также в работе специалистов МСЭ разных уровней. Надо помнить, что при охлаждении и переохлаждении объём пульпозного ядра может уменьшиться на 40% от исходного и обусловить симптоматику остеохондроза. В этих случаях надо помнить о важном и решающем значении отношения линии Макнаба и верхушки суставного отростка.
Не менее убедительным диагностическим признаком остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника являются различные признаки фиброза межпозвоночного диска, за которым всегда следует адаптационный анкилозирующий гиперостоз как естественная реакция самих позвонков для усиления стабилизации соответствующих сегментов. Фиброз диска следует за разрывом пульпозного ядра и развивается на фоне потери физиологической высоты всех структур межпозвоночного диска. Этот процесс имеет явную связь с гормональным остеогенным влиянием и почти не изучен. Изучение этих важнейших механизмов даст возможность управлять состоянием пульпозного ядра и остеогенными реакциями типа анкилозирующего гиперостоза. Фиброз межпозвоночного диска чаще всего наблюдается в нижних поясничных сегментах, но в наших многочисленных наблюдениях наличие фиброза встречается также в сочленениях I и II поясничных позвонков (см. рис.), особенно у лиц, переживших длительное голодание в период фашистской блокады Ленинграда, без всякой травмы в анамнезе.
Противоболевая блокада по методике Б.М. Рачкова и В.М. Кустова. Борьба с болью при лечении остеохондроза является почтя всегда важнейшим и часто трудным процессом у больных с выраженными деформациями позвоночника (кифотические, сколиозы, уплощения лордозов) и требует дорогостоящих препаратов, что удорожает лечение, а порою не даёт желаемого эффекта (Ключевой момент в этой тираде — H.B.). Для сокращения сроков лечения и снижения его стоимости мы разработали н внедрили медикаментозную противоболевую блокаду, которая лишена опасностей и не приводит ни к каким осложнениям в момент её проведения (см. рис.).
Начало:
http://healthy-back.livejournal.com/161549.html
http://healthy-back.livejournal.com/162020.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/162345.html
http://healthy-back.livejournal.com/161549.html
http://healthy-back.livejournal.com/162020.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/162345.html
Некоторые специалисты рекомендуют при этом обильное теплое питьё для усиления оттока мочи из почки и тем самым облегчения отхождения камня из почечкой лоханки или мочеточника. Естественно, что отхождекне камня из почечной лоханки при этом виде лечения бывает далеко не всегда и требуется квалифицированная помошь специалиста-уролога. Но всё это полезно знать, чтобы не волноваться самому и не беспокоить близких при появлении болей, характерных для мочекаменной болезни. К сожалению, большинство больных не осведомлены ни о сути остеохондроза, ни о проявлениях мочекаменной болезни, что приводит к многочисленным обращениям в поликлиники и поиску разного рода «целителей». Следует дополнить, что при почечнокаменной болезни бывает достаточно исследовать мочу, и это даст указание на наличие признаков данного заболевания, или сделать рентгенограмму области поясничного отдела, которая может выявить чёткую тень камня (оксалатиого, уратного, фосфатного), находящегося либо в почке, либо в мочеточнике, либо в мочевом пузыре. У лиц зрелого возраста остеохондроз и гормональная спондилопатия могут сочетаться с мочекаменной болезнью, но атаки болевых приступов, проекция болей могут дать возможность разобраться в их происхождении.
Ещё раз напомню, что боли при остеохондрозе пояскично-крестцового отдела проецируются в наружные отделы голени и стопы, реже — в зону наружных отделов бедра, а боли прн мочекаменной болезни носят глубинный характер и проецируются в область промежности, половых органов, прямую кишку и мочевой пузырь. Прн этом часто отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание с примесью крови в моче. Этого достаточно, чтобы правильно сориентироваться и пойти на прием к урологу, а не к экстрасенсу. Надо помнить, что болевой фон при остеохондрозе изменчив. Смена положения тела может сразу же снизить интенсивность боли или вовсе прекратить её, чего не бывает при мочекаменной болезни.
На фоне проявлений остеохондроза и частых болевых атак может развиться воспаление (остеомиелит) позвонков и их отростков. Такое воспаление чаще всего протекает бурно с высокой температурой тела, изменением состава крови и повышением СОЭ. У больных возникают местные и постоянные боли в зоне воспаления без выраженных признаков иррадиации, если воспалительный процесс не захватил нервные корешки спинного мозга или сам спинной мозг. Если остеомиелит быстро приводит к деструкции тела позвонка и сдавленню спинного мозга, то может быстро развиться паралич ног или рук и ног одновременно (при поражении шейного отдела позвоночника). Столь трагичное явление наблюдается нечасто, лечение же подобных больных является делом трудным. Поэтому знание всех описанных, далеко не в полной мере, пограничных с остеохондрозом заболеваний может иметь огромное значение конкретно для тех, у кого начинается подобное заболевание. Всякое промедление с оказанием правильной и квалифицированной помощи может привести к глубокой инвалидизации.
Рядом с позвоночником глубоко в забрюшинном пространстве расположены почки, также подверженные заболеваниям, самым тяжёлым из которых является опухоль надпочечника или самой почки. Эти опухоли имеют различную морфологическую структуру и, находясь вблизи позвонков, могут симулировать картину остеохондроза. При опухоли почки и надпочечника происходит растяжение капсулы почки, что порождает постоянные и тупые боли в глубине поясницы. Эти боли могут усиливаться при наполнении кишечника и резких движениях. Но эти боли, в отличие от болей при остеохондрозе, не проецируются в наружные части голени, стопы к бедра. При опухолях почки в моче нередко появляется свежая кровь, что может быть признаком злокачественной опухоли и требовать незамедлительного урологического обследования и хирургического лечения. При некоторых видах опухолей почек и надпочечников может меняться цвет кожи, существенно повышаться артериальное давление, что в сочетании с болевыми проявлениями должно правильно ориентировать больного. Некоторые опухоли легко определяются при пальпаторном исследовании в виде увеличенного и плотного образования слева или справа от средней линии живота. Опытный врач может на основании болевого синдрома, наличия этой припухлости и свежей крови в моче сразу же диагностировать опухоль почки и направить больного в урологический стационар. К сожалению, эти элементарные признаки и приёмы далеко не всегда используются на практике, и больные проходят необоснованно длинный и тяжёлый путь до постановки правильного диагноза.
Довольно часто появление болей в поясничной области, преимущественно у женщин, заставляет их обращаться к врачу. Часть из них пыталяются лечиться у экстрасенсов или специалистов по мануальной терапии и массажу без существенного эффекта. Дело в том, что рожавшие и пожилые женщины склонны к хроническому воспалению мочевого пузыря и лоханки почки, которое приводит к болевым ощущениям различной интененвностк. Порою эти боли достигают большой силы и принуждают искать врачебной помощи. Обычная пальпация области мочевого пузыря выявляет резкую болезненность, а пальпация области почки при наличии пиелита также вызывает боли с проекцией вниз в область мочевого пузыря, промежности и половых органов (реже). Эти боли носят перемежающийся характер и в зависимости от преобладания воспаления либо мочевого пузыря, либо почечной лоханки меняют локализацию. У таких больных в период обострения с наличием болевого синдрома следует сделать обычный общий анализ мочи, который выявит характерные для воспаления мочевого пузыря или лоханки почки изменения. Острый пиелит протекает тяжело и сочетается с повышением температуры тела, сильным ознобом, болями в глубине поясницы, учащенным н болезненным мочеиспусканием (может не быть!), чувством жажды, сухостью и бледностью кожи, болями в животе. В таких случаях моча больного может быть мутной с хлопьями гнойных масс, определяемыми визуально. Для опытного врача диагноз ясен, и он смело назначит больному противовоспалительную терапию в виде биомицина, сульфаниламидных препаратов, обильного теплого питья, отвара медвежьих ушек и жаропонижающих препаратов. Здесь не следует делать даже анализа крови и тратить время на обследование, не надо делать рентгенограммы. Такому больному нужны покой и противовоспалительная терапия.
У рожавших женщин, кроме хронических воспалений мочевого пузыря, формируется симптомокомплекс, который именуют цисталгия (постоянные или частые боли в мочевом пузыре). Цисталгия плохо лечится обычными средствами в связи с тем, что в основе её лежат неврологические и костные изменения в структурах крестца и копчика, обусловленные либо тяжёлыми, либо стремительными родами, приводящими к разрывам связок или их растяжению, смещению отдельных костных структур и повреждению нервных корешков, иннервирующих мочевой пузырь. Такие больные нуждаются в помощи как невролога, так и уролога, а также грамотного ортопеда (Бред сивой кобылы. Эссенция маразматичности официальной медицины — H.B.). Надо помнить, что цисталгические боли не опасны, но требуют регулярного лечения, главным в котором являются пресакральные блокады с помощью тримекаина или новокаина. Несколько таких противоболевых блокад снижают выраженность болей и приводят к нормализации функции мочевого пузыря. Такие блокады можно делать в амбулаторных условиях с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Цисталгия является признаком травмы крестца и копчика и должна быть уделом нескольких специалистов (Нет, блядь, она должна быть уделом ОДНОГО специалиста, у которого руки растут не из жопы. А у семи нянек дитя без глазу — H.B.). К сожалению, такие больные долго и безуспешно лечатся у разных специалистов без должного эффекта, потому что их лечение не упорядочено должным образом.
Однако, проведение пресакральных блокад требует неврологических и нейрохирургических познаний и, следовательно, это должны осуществлять нейрохирурги и неврологи, прошедшие специальную подготовку. Идеально лечение у нейроортопеда, но в наших условиях, пока это направление не получило должного развития.
Шейный отдел позвоночника богат пограничными сосудами, питающими мозжечок и глубинные отделы головного мозга, осуществляющие функцию равновесия н координации движений, а также речи, глотания, чувствительности головы и лица, дыхания и сердечно-сосудистой деятельности и многие другие важнейшие функции организма. Сдавление или сужение этих сосудов костными шипами, смещёнными межпозвоночными дисками или деформированными телами шейных позвонков приводит к нарушению кровообращения и обескровливанию важнейших мозговых структур, что может проявиться расстройством походки и координации движений, нарушением почерка и письма, глотания и дыхания, расстройством речи и многими другими неврологическими нарушениями. Об этом следует помнить каждому больному с шейным остеохондрозом, реагировать на эти новые признаки болезни спокойно и знать, что все эти нарушения требуют помощи квалифицированного невролога и нейрохирурга (Ага, нейрохирурга особенно — H.B.). Никакие «целители» не в состоянии разобраться в сложности этих нарушении и не имеют юридического права заниматься такими больными (Автор забывает сказать, что неврологи и нейрохирурги не несут за свои действия НИКАКОЙ ответственности. Поэтому их «юридические права» — это не более, чем защита своей доли рынка — H.B.). Таким больным крайне опасны мануальная терапия, физические воздействия, резкая перемена положений головы и тела, физическое напряжение, волнения (Это действительно так. Именно поэтому, наверное, Ситель «пробил» мануальную терапию в официальные методы лечения http://healthy-back.livejournal.com/13851.html — H.B.). Обязателен контроль за показателями артериального давления, которое имеет важное значение именно у таких больных с нарушениями кровообращения в области мозжечка и глубинных отделов головного мозга. У подобных больных следует искать истинную причину нарушения мозгового кровообращения, которая может быть обусловлена не только проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника, но и быть связанной с аномалией развития самих сосудов или разрывом стенки магистральной артерии или её ветвей, что приводит к спазму сосудов и обескровливанию образований головного мозга. В основе сосудистых нарушений при остеохондрозе могут быть так называемые гамартомы (микроаневрнзмы в веществе головного мозга), диагностика которых крайне затруднена даже при использовании самой современной медицинской аппаратуры. При этом надо обращаться к опыту специалистов, которые могут разобраться в этой многогранной картине заболевания и провести правильное лечение.
Сочетание остеохондроза шейного отдела позвоночника с сосудистыми нарушениями может проявиться остро по типу мозгового инсульта с потерей сознания и развитием паралича определённой конечности, о чём следует знать и делать всё возможное для предотвращения этого тяжёлого осложнения. В период неустойчивых погодных условий и при похолодании надо избегать длительного нахождения на улице в ожидании транспорта. Лучше отложить длительные поездки. Резкие похолодания плохо влияют на лиц с неустойчивой сосудистой системой и могут спровоцировать спазмы мозговых сосудов или сосудов сердца, особенно преддверии наступления зимы и поздней осенью.
Небезопасно влияние надвигающейся грозы и сильного ливневого дождя. В это время больному с шейным остеохондрозом лучше быть дома в кресле или в постели, отложить дела, связанные с физической нагрузкой. Перепады напряжённости магнитного поля Земли также неблагоприятно сказываются на состоянии здоровья.
Одним из трудных и малоизученных вопросов является связь остеохондроза с функциональным нарушением околопозвоночных симпатических узлов (реперкуссия), которые отвечают возбуждением и порождают массу болезненных проявлений в виде головной боли, болей в позвоночнике. Их реперкуссия приводит к цепи тяжёлых неврологических расстройств. Так, при ирритации шейных симпатических узлов у больных выявляется выраженная местная болезненность в верхних отделах шеи и в зоне так называемого звёздчатого узла, атрофия мышц шеи, деформация внутренней стекловидной пластинки лобной кости с участками гиперостоза, снижение или утрата роговичного рефлекса на стороне раздражения симпатических узлов, неравномерность рефлексов на руках, изменения тонуса мышц и мышечной силы. По данным Е.П. Загоровского (1996), причиной ирритации симпатических околопозвоночных узлов являются перенесённые заболевания типа желтухи, малярии, сыпного тифа, наличие хронического аппендицита или холецистита, заболевания толстой кишки. Всё это в разной мере свойственно лицам зрелого возраста и требует филигранной неврологической оценки для выявления первопричины и определения роли неврогенных факторов и остеохондроза (Я НИ РАЗУ ничего не слышал о таком комплексном подходе практикующих врачей — H.B.). Иногда это не удаётся в связи с обилием симптомов. Но, как справедливо отмечает Е.П. Загоровский, при ирритации шейных симпатических узлов в телах позвонков всегда имеются разной выраженности деструктивные изменения типа остеохондроза с болезненностью в так называемых паравертебральных точках.
Ещё более затруднительным для диагностики является сочетание реперкуссии околопозвоночных симпатических узлов с признаками остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, такие больные нередко имеют признаки «синдрома малого таза», проявляющегося атрофией мышц нижних конечностей, диффузными болями в крестце, копчике, малом тазу, нарушением половой функции, угасанием физиологических рефлексов. Такие больные отличаются неуравновешенностью, сниженным фоном настроения, расстройством сна. Чтобы понять огромную роль неврогенных механизмов в развитии остеохондроза, надо обратиться к сообщению Р. Зудека (1900), в котором автор, на основании рентгенологических исследований, описал «острую костную атрофию» в виде разрежения костных структур стопы в ответ на закрытую травму мягких тканей и костей стопы. Этот синдром 3удека является реальностью, и таких больных немало. Точно так же у части наших больных в прошлом имелись травмы позвоночника, за которыми следовало бурное развитие признаков остеохондроза. Наличие у них болевых ощущений разной интенсивности свидетельствует о постоянной роли нейрогенных механизмов в развитии остеохондроза. Последнее обязывает каждого больного остеохондрозом вести борьбу за здоровье путём ежедневных физических упражнений для усиления мышечной активности, повышения тонуса нервной системы и укрепления связочного аппарата всех суставов, в том числе межпозвоночных (В огороде бузина, а в Киеве дядька. Про повышение тонуса нервной системы я писал уже — H.B.). Занятия спортом, плавание, игры, водные процедуры должны стать повседневными как своеобразная защита от наступающего остеохондроза и одряхления организма. Здесь полезно вспомнить образ жизни И.П. Павлова. Великий учёный до глубокой старости при напряжённой интеллектуальной работе был активным велосипедистом, лыжником и мастером игры в городки.
Человек в зрелом возрасте должен пренебрегать жирной пищей, уменьшить потребление поваренной соли н сахара, избегать мучных изделий, больше употреблять свежих овощей, фруктов, рыбных изделий. Полезны все минеральные воды, свежие ягоды, орехи н семена, молочные продукты (И сладкое, и мучное вредны в любом возрасте. Про молочные продукты можно почитать дискуссии: http://community.livejournal.com/natural_living/88413.html, http://community.livejournal.com/natural_living/89073.html, http://community.livejournal.com/natural_living/89601.html — H.B.).
Курение для больного остеохондрозом является не просто вредным, а крайне опасным, особенно при шейной локализации, так как у них и без того имеется серьёзная угроза сосудам, питающим головной мозг.
Простая пища, физическая активность (Какая попало физическая активность вредна — H.B.), гигиеническая гимнастика должны быть постоянными атрибутами жизни человека, страдающего остеохондрозом. Избавиться от всех признаков остеохондроза невозможно, но их развитие можно задержать, затормозить, уменьшить выраженность патологического процесса. Для этого надо использовать все существующие возможности и стараться не допускать дальнейшего нарастания признаков этого тяжёлого заболевания.
Всем зрелым «владельцам» остеохондроза необходимо иметь при себе всюду и всегда несколько таблеток валидола, нитроглицерина на случай развития стенокардии (Вообще-то сердце находится НЕ в голове — H.B.). Исходя из рекомендаций и данных Р. Фолля о возможном эффекте дальнодействия лекарственных веществ, носить валидол и нитроглицерин следует в кармане вблизи сердца (Было бы очень интересно узнать о подробностях «дальнодействия лекарственных веществ». Совет от врача ОФИЦИАЛЬНОЙ медицины, называющей себя ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ, носить лекарство от сердца вблизи сердца выглядит шаралатанством, а его заклинания обращаться только к профессионалам — не более чем направлением потока пациентов в определённое русло — H.B.).
Необходимо также иметь при себе две-три таблетки анальгина или других противоболевых средств на случай остро возникшей атаки болей. Надо помнить, что охлаждение организма, пребывание на ветру, длительное купание в холодной воде, сидение на земле, камнях может спровоцировать либо воспаление с обострением в виде атаки болей (радикулит, люмбаго и пр.), спазмов мышц, признаков и симптомов воспаления суставов позвонков или обострения других заболеваний (мочевого пузыря, почек и их лоханок).
Крайне нефизиологично и вредно ношение сумок на одном плече на длинном ремне. Это еще одно уродлнвое проявление современной цивилизации, приносящей в жертву моде здоровье многих миллионов людей. Ношение таких сумок неизбежно ведёт к искривлению позвоночника, развитию асимметрии плечевого пояса, снижению роста и формированию устойчивой деформации грудной клетки (Это ни на чём не основанный бред сивой кобылы, за который надо гнать из медицины взашей, без права работать с людьми пожизненно. Здоровый организм требует перекладывать сумку на другое плечо, а уж заявлять, что за час-два чистого времени ношения в сутки (вес не оговаривается(!!!)) сформируется устойчивая деформация грудной клетки — это проявлять отсутствие каких-либо знаний в ортопедии вообще. Просто не перестаю удивляться как не стыдно нести такую ахинею, называть себя при этом врачами, и писать книги — H.B.). Такие люди ходят с наклоном туловища вперёд, что приводит к усилению грудного кифоза и медленному формированию рёберного горба разной выраженности. Берегите свой позвоночник, он пока незаменим! (НИКАКИХ подтверждений этого бреда НЕТ — H.B.)
Новое в диагностике и лечении остеохондроза. В области диагностики остеохондроза описан новый неврогенно-болевой синдром, названный «неврогенно-болевым синдромом Рачкова», поскольку ему принадлежит идея и разработка анатомических и неврологических основ этого синдрома.
Этот новый синдром характерен лишь для остеохондроза пояеннчно-крестцового отдела позвоночника, и его анатомической сутью является потеря высоты межпозвоночных дисков между V поясничным и I крестцовым позвонками с протрузией пульпозного ядра или грыжевым его выпадением кзади или в сторону (см.рис.), но с обязательным воздействием на нервные корешки спинного мозга, что обусловливает развитие односторонних болей с их иррадиацией в нижненаружные отделы бедра, голени и стопы с обязательным сочетанием расстройства всех видов чувствительности в зоне иннервации кожных ветвей малоберцового нерва на тыле стопы. При этом отмечается снижение мышечной силы в разгибателях стопы и отводящих стопу мышцах с уплощением поясничного лордоза.
В отличие от болей при инклинации и растяжении капсул синовиальных суставов, а также от болей, связанных с воздействием связки Макнаба на нервные корешки, боли при неврогенно-болевом синдроме Рачкова всегда имеют односторонний характер с обязательной их проекцией в кожу наружных отделов голени, стопы и нередко наружные части нижней трети бедра по типу реперкуссии. При этом имеется прогрессирующее расстройство чувствительности от гипестезии до полной анестезии в зоне иннервации глубокой и поверхностной ветвей малоберцового нерва на тыле стопы и реже в области иннервации икроножного нерва.
Расстройства чувствительности в этих зонах могут носить самый разнообразный характер (дизестезия, гиперпатня, гипестезия) и достигать полной анестезии. По мере усиления сдавления нервных корешков выпавшим фрагментом пульпозного ядра к расстройствам чувствительности присоединяется снижение мышечной силы в разгибателях стопы типа пареза или даже паралича (реже!). Нарушение чувствительности в зоне иннервации глубокой и поверхностной ветвей малоберцового нерва на стороне болей в сочетании с указанными двигательными расстройствами абсолютно характерно для остеохондроза пояснично-крестцового отдела и может служить решающим дифференциальным признаком при постановке диагноза. Этот простой, но абсолютно достоверный синдром может избавить больного и врача от многих излишних исследований, обычно проводимых для установки правильного диагноза и исключения онкологической природы заболевания.
Оптимальной зоной кожи для исследования чувствительности в амбулаторных условиях является участок между I и II пальцами на 2,5 — 3 см выше основания ногтевых фаланг на уровне головок плюсневых костей (см. рис.).
Этот ограниченный участок кожи является наиболее надёжным индикатором вовлечения в патологический процесс нервного корешка спинного мозга и свидетельствует о протрузии или фрагментации пульпозного ядра с выходом его за пределы межпозвоночного сочленения в сегменте между V поясничным и I крестцовым позвонками. Второй зоной на тыле стопы, где также возникает снижение указанных видов чувствительности, является участок кожи на вершине свода и тыла стопы, который находится на 4 — 4,5 см выше первого и соответствует области иннервации поверхностной ветвью малоберцового нерва. На рентгенограммах у таких больных всегда выявляется снижение высоты межпозвоночного диска, на фоне которого может определяться узел Шморля или фрагмент пульпозного ядра, сместившийся кзади или в сторону от средней линии, с признаками нестабильности в данном сегменте.
О механизме грыжеобразования и феномене полного рассасывания грыжи. Основным анатомическим субстратом грыжи межпозвоночного диска является оторвавшийся (или разорвавшийся) фрагмент пульпозного ядра, который выдавливается под влиянием вертикальных сил, действующих на позвонки, и устремляется в зону разорвавшегося фиброзного кольца. Поэтому без нарушения целости фиброзного кольца фрагмент пульпозного ядра не может выйти за пределы межпозвоночного диска и оказаться в полости позвоночного канала. Несомненно и то, что разрыву фиброзного кольца сопутствует отслоение задней продольной связки в зоне будущего разрыва фиброзного кольца. У ряда больных выпадение грыжи межпозвоночного диска начинается и протекает остро, что характеризуется некоторыми специалистами как «люмбаго», «люмбоишиалгия» или «радикулит». Острое начало клинических проявлений, как правило, сочетается с разрывом задней продольной связки, фиброзного кольца и выпадением фрагмента пульпоэного ядра. Хирургическая практика свидетельствует о том, что консистенция выпавшего фрагмента диска бывает далеко не однородной, что существенно влияет на сроки лечения и заставляет иногда прибегать к повторному хирургическому вмешательству. Грыжи, содержащие элементы фиброзного кольца и гиалиновые структуры, требуют длительного лечения и даже хирургического вмешательства.
В связи с этим возникает необходимость признания целесообразности изменить некоторые термины, касающиеся грыжи межпозвоночного диска. Если учесть, что межпозвоночный диск включает в себя гиалиновые пластинки, фиброзное кольцо и пульпозное ядро, то возникает сомнение в том, может ли образоваться грыжа из компонентов одновременно всех трёх анатомических образований межпозвоночного диска. Поэтому термин «грыжа диска» является не всегда состоятельным и не отвечает возникшей патологической картине у большинства больных остеохондрозом. Вероятно, целесообразнее именовать подобную ситуацию, как «остеохондроз в стадии разрыва фиброзного кольца с выпадением фрагмента пульпозного ядра».
Поскольку у большинства оперированных больных наблюдаются разрывы фиброзного кольца и задней продольной связки с выпадением преимущественно фрагмента пульпоэного ядра, то термин «грыжа диска» следует использовать в крайне редких случаях. Тем более что после удаления фрагмента грыжи хорошо просматривается полость в межпозвоночном диске, из которой выпадает только фрагмент пульпоэного ядра.
Может быть, при тяжёлых травмах позвоночника, протекающих с вертикальными физическими перегрузками, возможен поливалентный разрыв фиброзного кольца, при котором возникает отрыв фрагмента фиброзного кольца с гиалиновыми компонентами и последующим выпадением части пульпоэного ядра. У таких больных термин «грыжа диска», возможно, и целесообразен, так как в этих случаях содержимым грыжи могут быть фрагменты трёх основных анатомических образований межпозвоночного диска. Но подобные ситуации крайне редки и не могут быть эталоном для всех остальных форм грыжеобраэования при остеохондрозе.
Несомненно, что в механизмах грыжеобраэования ведущая роль принадлежит ие только одряхлению связочного аппарата межпозвоночного сустава, но и тем гистологическим и биохимическим изменениям, которые сопутствуют возрастным нарушениям всей суставной системы позвоночника. Существует серия факторов, которые влияют на рост эндотелия сосудов структур межпозвоночного диска, а также его оторвавшихся фрагментов.
Так М.Толлонен и соавт. (1997) нашли, что тромбоцитарный фактор роста обнаружен у 78% удаленных грыж, а эндотелиальный фактор роста — у 88% оперированных больных.
При этом обнаружена связь между степенью болевого синдрома и содержанием указанных факторов роста в веществе грыжи диска.
С другой стороны, есть данные, что васкулярнзация грыж межпозвоночных дисков происходит более интенсивно вокруг ткани фиброзного кольца и менее выражена около структур гиалинового хряща [Кярреон и др., 1997].
Оказалось также, что новообразованные сосуды возникают преимущественно в участках истончения фиброзного кольца. По данным указанных авторов, фиброзное кольцо как более гидрофильная структура, способно индуцировать рост капилляров, что приводит к утилизации фрагмента фиброзного кольца. Авторы делают вывод, что грыжи межпозвоночных дисков, состоящие преимущественно из структур фиброзного кольца, имеют тенденцию к рассасыванию за счёт новообразованных сосудов. Грыжи диска с преобладанием элементов гиалинового хряща не рассасываются.
С нашей точки зрения, в механизмах рассасывания межпозвоночной грыжи имеют значение несколько факторов, и ведущими из них являются факторы клеточного и гуморального иммунитета, что подтверждается разными сроками лечения и длительностью болевого синдрома, являющегося ведущим клиническим признаком тяжести заболевания (Тяжесть и длительность болевого синдрома зависят от множества факторов, и состояния нервной системы в первую очередь. Давно известно, что одно и то же воздействие воспринимается разными людьми по-разному — H.B.).
Вопрос о механизмах грыжеобразования межпозвоночных дисков является одним из важнейших, и его решение требует совместных усилий многих специалистов. Несомненно, «поведение» межпозвоночных грыж требует всестороннего контроля за состоянием пульпозного ядра и его гидрофильных свойств. На основании многочисленных наблюдений, обнаружено малоизвестное явление, свидетельствующее о полиморфном «поведении» грыжи межпозвоночного диска. Это проявлялось в том, что у части больных наличие выраженной грыжи не сопровождалось существенными неврологическими расстройствами, а проявление болевого синдрома было ничтожным. Эта тенденция прослеживалась у больных как с малым сроком заболевания, так и с длительным болевым хроническим синдромом. Второе обнаруженное нами явление заключается в том, что имевшаяся грыжа межпозвоночного диска исчезла полностью без хирургического вмешательства на фоне медикаментозного лечения путём комбинации нескольких препаратов.
Эти наблюдения в полной мере согласуются с интересным сообщением М.Я. Жолоидз (1991), в котором автор обращает внимание на регресс клинических проявлений грыжи межпозвоночного диска, несмотря на её наличие у наблюдавшихся пациентов.
О важном значении мышечного фактора в развитии болевого синдрома свидетельствуют факты полного регресса болей после противоболевых блокад по методике Рачкова—Кустова, при которых обезболивающий раствор новокаина или гримеканна вводится в область межпозвоночного отверстия, вблизи которого находятся межпоперечные мышцы поясничного отдела и мощный корсет других паравертебральных мышц этой области.
Мы обнаружили феномен рассасывания грыжи межпозвоночного диска, что исключительно важно в лечении больных остеохондрозом и даёт основание отказаться от хирургического лечения у значительной их части. Вот почему мы предостерегаем больных от склонности к поспешному хирургическому лечению и настороживаем врачей в отношении сомнительности абсолютных показаннй к хирургическому лечению у большинства больных остеохондрозом (даже при наличии явной и убедительной грыжи межпозвоночного диска!).
Феномен полного регресса и рассасывания грыж межпозвоночного диска никем не описан в отечественных публикациях. Это явление мы обнаружили лишь у лиц молодого и среднего возраста, в равной степени как у мужчин, так и у женщин. Стало очевидным, что регрессируют и рассасываются преимущественно грыжи, состоящие из фрагментов пульпозного ядра и фиброзного кольца. Грыжи диска, содержащие гиалиновые компоненты, как правило, не рассасываются, и такие больные нуждаются в хирургическом лечении. Феномен рассасывания грыж межпозвоночного диска назван феноменом Рачкова, который первым обнаружил это явление, проверил его этапность на основании данных МР-исследований (см.рис.)
Объективные рентгенологические признаки остеохондроза. Кроме неврогенно-болевого синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, как абсолютно объективного признака, важное значение имеет тракционная шпора, которая встречается довольно редко и далеко не у всех больных. Её наличие может быть обнаружено при рентгенологическом исследовании при отсутствии всяких жалоб на какие-либо боли.
Оказалось, что наиболее ценными и объективным признаком остеохондроза является отношение линии Макнаба и верхушки суставного отростка нижележащего позвонка, выявляемое на обычной профильной спондилограмме. В нормальных условиях при сохранности эластических свойств пульпозного ядра и всего межпозвоночного диска линия Макнаба, проходя по нижней поверхности тела позвонка, не должна пересекать верхушку суставного отростка нижележащего позвонка и находиться над нею (см. рис. а). У больных же с фрагментацией пульпозного ядра или потерей его эластических свойств происходит сближение поверхности нижележащего позвонка с вышележащим, что приводит к смещению и инклинацин верхушки суставного стростка, которая в результате этого пересекает линию Макнаба. Чем ниже эластические свойства пульпозного ядра, тем выше поднимается верхушка суставного отростка над линией Макнаба (см. рис. 118). Эти признаки наиболее всего выражены в поясничных сегментах позвоночника, на который приходится максимальная статическая и динамическая нагрузки.
Указанные закономерности абсолютно характерны для пояснично-крестцового отдела позвоночника и могут быть крайне полезны не только при диагностике остеохондроза, но и при экспертизе у военнослужащих, а также в работе специалистов МСЭ разных уровней. Надо помнить, что при охлаждении и переохлаждении объём пульпозного ядра может уменьшиться на 40% от исходного и обусловить симптоматику остеохондроза. В этих случаях надо помнить о важном и решающем значении отношения линии Макнаба и верхушки суставного отростка.
Не менее убедительным диагностическим признаком остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника являются различные признаки фиброза межпозвоночного диска, за которым всегда следует адаптационный анкилозирующий гиперостоз как естественная реакция самих позвонков для усиления стабилизации соответствующих сегментов. Фиброз диска следует за разрывом пульпозного ядра и развивается на фоне потери физиологической высоты всех структур межпозвоночного диска. Этот процесс имеет явную связь с гормональным остеогенным влиянием и почти не изучен. Изучение этих важнейших механизмов даст возможность управлять состоянием пульпозного ядра и остеогенными реакциями типа анкилозирующего гиперостоза. Фиброз межпозвоночного диска чаще всего наблюдается в нижних поясничных сегментах, но в наших многочисленных наблюдениях наличие фиброза встречается также в сочленениях I и II поясничных позвонков (см. рис.), особенно у лиц, переживших длительное голодание в период фашистской блокады Ленинграда, без всякой травмы в анамнезе.
Противоболевая блокада по методике Б.М. Рачкова и В.М. Кустова. Борьба с болью при лечении остеохондроза является почтя всегда важнейшим и часто трудным процессом у больных с выраженными деформациями позвоночника (кифотические, сколиозы, уплощения лордозов) и требует дорогостоящих препаратов, что удорожает лечение, а порою не даёт желаемого эффекта (Ключевой момент в этой тираде — H.B.). Для сокращения сроков лечения и снижения его стоимости мы разработали н внедрили медикаментозную противоболевую блокаду, которая лишена опасностей и не приводит ни к каким осложнениям в момент её проведения (см. рис.).
Начало:
http://healthy-back.livejournal.com/161549.html
http://healthy-back.livejournal.com/162020.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/162345.html