Конспект диссертации Сафьяновой
Oct. 18th, 2022 09:24 pm![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png){kind=small}
healthy_backРазработка и клиническое обоснование нового хирургического способа лечения врожденных деформаций челюстей. 2018 год
Стр 4 Операции по коррекции врожденных аномалий челюстей сложны, трудоемки, длительны по времени, требуют тщательной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации (Сенюк А.Н. 2003; WeissheimerA. et al.,2015).
Важнейшей задачей ортогнатической хирургии является восстановление жевательной функции. Скелетные формы аномалий окклюзии сильно отражаются на эстетике лица, что также является причиной, побуждающей пациентов обращаться за оперативным лечением (Рогинский В.В., 2004; Proffit W.R. 1998, 2015).
Современный протокол хирургического вмешательства предусматривает остеотомию верхней челюсти по LeFort I (LeFort I Osteotomy ) и двустороннюю сагиттальную расщепляющую остеотомию нижней челюсти (Bilateral Sagital Splitting Osteotomy, BSSO). Протокол позволяет перемещать верхнюю и нижнюю челюсть относительно друг друга и структур лицевого скелета, обеспечивая возможность достижения окклюзии зубных рядов и правильного соотношения челюстей.
Способы и методики вмешательства существенно различаются. Остеотомию нижней челюсти хирурги проводят на разных уровнях, остеотомию верхней челюсти по LeFort I дополняют ее фрагментацией, коррекцией носовой ости, носового отверстия и другими хирургическими вмешательствами (Иванов С.Ю. с соавт., 2014; Глушко А.В., Дробышев А.Ю., с соавт.,2015).
Для правильного позиционирования челюстей во время ортогнатических операций используют пластиковые каппы (Arnett G.W.,2004). Для изготовления каппы из полимерной пластмассы в лаборатории моделируют операцию с изготовлением гипсовых моделей челюстей. Процесс изготовления каппы трудоемок, не всегда предсказуем, занимает много времени и не обеспечивает точной передачи контуров зубных рядов. Основным недостатком методов с применением капп является необходимость поочередной фиксации челюстей, которая приводит к ошибкам позиционирования и возможным возникновениям отдаленных осложнений.
Стр 7 14 человек с диагнозом: верхняя ретромикрогнатия, нижняя ретромакрогнатия, II класс по Энглю, дистальная окклюзия, скелетный тип.
Предметом исследования являлись:
— функциональное и эстетическое состояние зубочелюстной системы,
— эстетическое состояние лица,
— субъективная оценка пациентами зубочелюстной системы и внешнего вида.
Стр 13 Планирование ортогнатических операций, должно проводится не только на основе данных лицевого скелета, но и с учетом состояния мягких тканей, в том числе мышц языка, гортани, глотки (Upadhyay J.S. et al.,2013; Sriram S.G., Andrade N.N., 2014). При этом большое значение придается эстетической стороне, в частности, улучшению профиля лица (Косырева Т.Ф., 1996; Персин Л.С., 1989, 1995, 2007, 2010; Bittner C., Panchers H., 1990).
Часто решающей мотивацией для обращения пациентов к челюстно-лицевым хирургам является желание улучшения эстетических характеристик лица (Сенюк А.Н., 2003; Рогинский В.В., 2004; Проффит У.Р., 2006; Набиев Ф.Х. и др., 2010; Proffit W.R., 1998; 2015).
Стр 21 1.2 Современный взгляд на лечение гнатической патологии
Наибольшее распространение получила схема комплексного подхода Уильяма Арнетта, основанная на общепринятой схеме (Arnett G.W., 2004), которая включает следующие положения:
1. Операцию следует проводить при установленной в пазы полноразмерной стальной дуге. При этом пародонт должен быть «стабильным»; 2-3 месяца перед операцией рекомендуется не использовать каких-либо силовых элементов.
2. Планирование операции должно быть тщательным (7 шагов по Arnett G.W): нормализация торка верхних резцов (норма 57-58 градусов), нормализация торка нижних резцов (норма 64 градуса), вертикальная позиция верхних резцов (норма 3-5 мм), ротация нижней челюсти для достижения вертикального и горизонтального резцового перекрытия 3мм, нормализация наклона окклюзионной плоскости к TVL (93-97 градусов) и перемещение подбородка для достижения гармоничного профиля нижней трети лица (2-3.5 мм к TVL).
3. ... Для хорошей адаптации сегментов зубных рядов и максимальной коррекции формы зубного ряда широко применяется хирургическое пособие – сегментация верхней челюсти.
4. После операции применяется «скелетная» фиксация: межчелюстные эластики закрепляются не за зубы, а за шурупы или проволочные лигатуры, фиксированные за наружный компактный слой. Недостаток заключается в том, что происходит не фиксация челюстей, а лишь ограничение амплитуды движений.
Множественные плотные окклюзионные контакты не являются абсолютно необходимым условием проведения операции.
Стр 23 Для определения пределов возможного ортодонтического вмешательства необходимо учитывать ряд данных клинического обследования:
— результаты анализа биометрических моделей,
— данные цефалометрии,
— телерентгенографии (ТРГ),
— рентгенографии и (или)
— компьютерной томографии (КТ),
— исследования височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). (Зорич М.Е. и др, 2014).
Обязательно производится фотографирование пациента. Выполняются фотографии в следующих проекциях:
— лицо в покое;
— лицо с улыбкой;
— в три четверти слева,
— в три четверти справа (информативны для изучения средней трети лица);
— в профиль слева,
— в профиль справа;
— подбородочно-теменная проекция (может быть использована для определения асимметрии нижней челюсти, средней части лица и основания носа);
— зубные дуги верхней и нижней челюстей,
— окклюзия во фронтальном отделе,
— окклюзия сбоку (Arnett G.W., McLaughlin R.P., 2004).
По фотографиям
— оцениваются конфигурация и высоты лица,
— выявляется наличие или отсутствие асимметрии правой и левой сторон в покое и при улыбке,
— отслеживается динамика лечения.
Отклонение показателей симметрии менее 2 мм незаметно для глаза и не является патологией (Beyer J.W., Lindauer S.J., 1998; Cardash H.S., Ormanier Z., Laufer B.Z., 2003). При совместном использовании рентгенологических данных (телерентгенограмм) и фотографий возможно прогнозирование перемещения не только костных структур, но, как следствие, и мягкотканых, что является важным аспектом ортогнатической хирургии (Глушко А.В. с соавт., 2014).
В настоящее время существует большое разнообразие компьютерных программ для расчета зубных и костных показателей, облегчающих задачу ортодонту и челюстно-лицевому хирургу. К самым распространенным 2D программам относятся: Quick Ceph Image (Quick Ceph Systems, San Diego, California), Dentofacial Software Inc. (Toronto, Canada), Vistadent (GAC International, Birmingham, AL), Orthodontic treatment planner (OTP) (Pacific Coast Software, Inc., Wayzata, MN), Dolphin imaging software (Dolphin Imaging and Management Solutions, Chatsworth, CA).
Стр 27 Распространенной причиной обращения пациента с гнатической патологией к хирургу являются различные проблемы в области ВНЧС. Частота встречаемости заболеваний ВНЧС на приеме составляет от 10 до 70%, при этом данный вид патологии намного чаще встречается у женщин. (Сысолятин П. Г.,.Ильин А. А, Дергилев А.П., 2001). Немалый дискомфорт причиняют хрусты и щелчки, болевой синдром, вызванный давлением смещенной головки нижней челюсти на суставной диск, богатый нервными окончаниями (Каламкаров Х.А., Киракосян В.П., 1988; Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., Котовский Е.Ф., 1999; Binderman A.F., Singer M.T., 1997; Kolbinson D.A., 1997; Ciccarelli R., Di-Salle F., Guidi G., 1998).
Факторами, вызывающими изменения в структуре ВНЧС являются:
— окклюзионная терапия,
— парафункция,
— травма,
— нестабильная окклюзия и
— «внутренние нарушения» ВНЧС (Arnett G.W.,1996), возникающие вследствие нарушения анатомических и функциональных взаимоотношений, к которым приводит вторичная адентия, неправильное смыкание зубов. Это влечет неправильное распределение функций и нагрузок жевательного аппарата и, как следствие, гипертонус мышц, что в конечном итоге приводит к изменениям структур сустава.
По завершению диагностических манипуляций, определения диагноза и плана лечения переходят непосредственно к подготовке зубочелюстной системы к оперативному вмешательству. Производят профессиональную гигиену полости рта, лечение хронических очагов инфекции, восстановление анатомической формы зубов, протезирование на временных коронках, удаление третьих моляров, поскольку они располагаются в зоне остеотомии, а так же выполняются постановку брекет-систем.
Стр 31 Для пациентов со скелетными аномалиями традиционное ортогнатическое лечение состоит из
— предоперационного ортодонтического лечения,
— самой операции и
— послеоперационной ортодонтии.
Через совместное ортогнатико-ортодонтическое лечение может быть достигнут
— идеальный профиль лица и
— стабильная окклюзия.
Однако продолжительность лечения длительная, обычно длится более 1,5 лет.
При этом чаще всего на предоперационном этапе возникает ухудшение внешнего вида за счет постановки зубов в правильное положение, что создает дополнительный дискомфорт пациенту с гнатической патологией. При этом на предоперационном этапе так же изменяются функции откусывания, пережевывания. Поэтому появился новый подход к лечению такой группы пациентов «surgery first». Данный метод был предложен в 2009 году (Nagasaka H. С соавт., 2009; Eric J.W., 2011). По сути, это комбинированная методика, которая предусматривает проведение оперативного лечения без предварительной ортодонтической подготовки, а ортодонтическое лечение начинается в послеоперационном периоде (Epker B.N., Fish L.,1977; Nagasaka H. С соавт., 2009. Villegas C. et al., 2010).
Стр 33 Изготовление шаблонов при проведении операции по методике «surgery first» проводят следующим образом. Данные компьютерного исследования необходимо сохранить в формате DICOM при смыкании зубных рядов в положении центральной окклюзии Точное следование этому протоколу обследования особенно важно ввиду того, что планирование лечения и изготовление хирургического позиционера (сплинта) выполняют дистанционно (Каравайская А.Ю., Андреищев А.Р., 2012).
Фрагменты челюстей перемещаются в заданное положении, при котором образуется максимальное количество окклюзионных контактов.
Стр 35 Основным направлением стало изучение профиля лица.
Стр 37 совершенствование техники операции, разработка дополнительных хирургических приемов в соответствии с характером гнатической патологии, индивидуальными особенностями пациента и его пожеланиями по достижению наилучшего эстетического результата является перспективным направлением дальнейшего развития ортогнатической хирургии.
Современные возможности хирургии позволяют в существенно большей степени удовлетворить возрастающие требования к эстетическому виду. Оценка гармоничности и формы лица является важным этапом начала лечения пациентов с гнатической патологией (Bass N.M., 1991; Scheib J.E ., Gangestad S.W., Thornhill R., 1999; Thornhill R., Gangestad S.W., 1999).
А частота встречаемости деформаций носа у пациентов с врожденными аномалиями лицевого скелета составляет от 19 до 48 % и, по мнению ряда авторов, они зачастую сопровождаются нарушением носового дыхания (Дробышев А.Ю. и др. 2007.; Павлюк-Павлюченко Л.Л., Василенко С.А., 2011; Глушко А.В. с соав. 2013; Olsen, K.D., 1981; Solow B., Siersbaek-Nielsen S., Greve E.,1984; Rubin, 1987; McNicholas W.T., 1993; Topf J., 2007; Hwang S., 2010).
Стр 39 Работа основана на анализе лечения больных, пролеченных на базе кафедры ЧЛХ и имплантологии ФПКВ ФГБОУ ВО «НижГМА» Минздрава России за период 2013-2016 года. Было обследовано 14 человек с диагнозом: верхняя ретромикрогнатия, нижняя ретромакрогнатия, II класс по Энглю, дистальная окклюзия, скелетный тип.
Увеличение размеров нижней трети лица, резко выдающийся вперед подбородок в большей степени влияют на внешний вид, чем недоразвитая нижняя челюсть.
Наследственный характер заболевания выявлен у всех 28 пациентов с мезиальной окклюзией (100%) и лишь у двух пациентов (11,7%) - с дистальной окклюзией.
При осмотре полости рта обращали внимание на состояние слизистой оболочки, на положение и выраженность уздечек верхней и нижней губ, языка, размер языка, глубину твердого неба, размер и форму верхней и нижней зубных дуг, их соотношение. Оценивали состояние височно-нижнечелюстных суставов: возможность свободного открывания рта, отмечали траекторию движений нижней челюсти при открывании рта, выявляли наличие и характер щелчков, хруста, наличие болевых ощущений в области ВНЧС.
Обязательной частью клинического обследования пациентов было фотографирование.
Фотографии пациентов выполнялись на этапе предоперационного планирования и в сроки 6 месяцев – 1 год после операции для анализа и оценки результатов хирургического лечения.
Стр 47 Телерентгенограммы головы в прямой и боковой проекциях позволяли нам провести предварительную оценку скелетных признаков развития челюстей, оценить симметрию костей лицевого черепа, провести оценку основных цефалометричесих параметров пациента.
Стр 48 Для расчетов мы использовали следующие цефалометрические показатели в программе Dolphin. По растравленным ориентирам, компьютерная программа проводит расчет необходимых длин, высот и углов.
Стр 52 Из большого количества показателей, которые можно получить с помощью этой программы, мы выбрали те, которые позволяли планировать хирургическое вмешательство в соответствии с предложенным методом и были показательными для мониторинга изменений антропометрических показателей до и после операции:
— абсолютная длина верхней челюсти (PNS-ANS),
— абсолютная длина нижней челюсти (Go – Pg),
— высота средней трети лица (N -ANS),
— высота нижней трети лица (ANS - Gn),
— положение верхней и нижней челюсти и
— межчелюстной дифференциал (SNA, SNB, ANB) (Рисунок 2.7).
Угол SNA имеет средний показатель - 82˚, увеличение показателя до 91˚ и более свидетельствует о выдвинутом вперед положении верхней челюсти или макрогнатии, а уменьшение угла до 77˚ говорит о дистальном положении верхней челюсти или микрогнатии.
Угол SNB имеет средний показатель - 80˚ и характеризует положение нижней челюсти. При показателе в 77˚ нижняя челюсть занимает заднее положение или имеет маленький размер. При увеличении значений угла до 86˚ нижняя челюсть занимает переднее положение, то есть наблюдалась макрогнатия.
Угол ANB: среднее значение угла составляет 2˚, что является разностью углов SNA и SNB.
Стр 55 Малозаметные или закамуфлированные изменения зубочелюстной системы при отсутствии должного лечения порой ведут к частичной или полной потере зубов, снижению высоты прикуса, нарушению жевания.
Согласно результатам рандомизированных исследований, оценивающих качество жизни пациентов, лечившихся с использованием комбинированных гнатокраниальных методик, 93% респондентов акцентировали внимание на улучшении внешней лицевой эстетики, 64% – на нормализации функции жевания, 60% отмечали появление внутреннего психологического комфорта и 32% опрошенных указывали на восстановление нарушенной прежде артикуляции (Золотарева Е.Ю., 2015г.).
Стр 56 Мы предложили пациентам оценить следующие аспекты по пятибалльной шкале:
— улучшение эстетики лица во фронтальной проекции и в профиль,
— улучшение улыбки,
— оценить нормализацию функции жевания (удобство откусывания и пережевывания пищи),
— улучшение внутреннего психологического комфорта.
Стр 57 На первом этапе... Удаляли восьмые и сверхкомплектные зубы
Стр 59 Жесткая иммобилизация челюстей сохранялась на протяжении 2 недель, при этом пациент получал трубочный стол. С 3 по 6 неделю пациент носил мягкую эластическую тягу и пациент переходил на диету-пюре. На этом этапе пациентов обучали приемам миогимнастики. После 1,5 месяцев пациенту разрешалось принимать мягкую пищу с постепенным введением более твердых продуктов питания.
Для сокращения сроков восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде пациентам проводили курс физиолечения (магнитотерапия, ультразвук с гидрокортизоном или обезболивающей смесью, биоптрон, скенар-терапия); а так же назначали препараты, влияющие на нервную проводимость: препараты тиоктовой кислоты, ингибиторы холинэстеразы и витамины группы В.
Стр 67 Пациент В, 35 лет обратился в клинику с жалобами на неправильное смыкание зубов, большой размер нижней челюсти. Был осмотрен совместно челюстно-лицевым хирургом и ортодонтом. Поставлен диагноз: верхняя ретромикрогнатия, нижняя макрогнатия, мезиальная окклюзия, III класс по Энглю, скелетная форма. На предоперационном этапе была выполнена санация полости рта, удаление восьмых зубов справа и слева, установка брекет систем, выравнивание зубных дуг, фотографирование, рентгенологическое обследование.
Стр 69 Для определения цефалометрических показателей лицевого скелета использовали телерентгенограмму в боковой проекции. Расчет производили по общепринятым ориентирам с использованием компьютерной программы Dolphin.
Основными показателями для предстоящего перемещения фрагментов верхней и нижней челюстей были:
— абсолютная длина верхней челюсти (PNS-ANS),
— абсолютная длина нижней челюсти (Go – Pg),
— высота средней трети лица (N-ANS),
— высота нижней трети лица (ANS- Gn),
— положение верхней и нижней челюсти и
— межчелюстной дифференциал (SNA, SNB, ANB).
Стр 79 Через 6 месяцев было проведено плановое обследование, включающее в себя клинический осмотр, рентгенологическое обследование: ортопантомографию и телерентгенографию в боковой проекции, фотографирование
Стр 82 4.1.1. Результаты лечения пациентов с мезиальной окклюзией
К эстетическим параметрам отнесли
— симметричность (относительно средней линии) и
— пропорциональность лица. Соотношение высот средней и нижней третей лица в норме составляет примерно 1:1. У пациентов с мезиальной окклюзией это соотношение менее 1, что свидетельствует об увеличении размеров нижней трети лица или недостаточности средней трети.
В качестве функциональных параметров мы оценивали
— состояния окклюзии зубных рядов (фиссурно-бугорковый контакт, межрезцовое перекрытие, наличие сагиттальной щели),
— состояние височно-нижнечелюстных суставов с обеих сторон:
наличие или отсутствие девиации нижней челюсти при открывании и закрывании рта,
наличие или отсутствие болевого синдрома, а так же
наличие или отсутствие хруста и щелчков.
Стр 107 4.2. Результаты лечения пациентов с дистальной окклюзией
Нами было обследовано 12 пациентов с диагнозом: верхняя микрогнатия, нижняя микрогнатия, II класс по Энглю, дистальная окклюзия, скелетный тип. Для оценки эстетических показателей использовали соотношение высот средней и нижней третей лица. У всех пациентов с дистальной окклюзией это соотношение было менее 1 и свидетельствовало об увеличении размеров нижней трети лица или недостаточности средней трети. Среди функциональных изменений 5 человек имели нарушения в деятельности ВНЧС, из которых у 2 пациентов наблюдался болевой синдром.
У 12 пациентов аномалии прикуса II класса по Энглю были обусловлены недостаточным развитием нижней челюсти, при этом нижняя челюсть была смещена кзади.
Стр 108 Клинически, у всех пациентов до операции имело место нарушение пропорций лица с соотношениями размеров средней и нижней трети лица > 1. Девиация нижней челюсти при открывании рта, болевой синдром наблюдались у 2-х пациентов. Щелчки и хруст в области ВНЧС отмечали 2 пациента с дистальной окклюзией.
В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечали симметрию лица, соотношение размеров средней и нижней трети лица приближалось к 1, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов не наблюдалось. Два пациента через 6 месяцев после проведенного лечения отмечали снижение чувствительности в области подбородка.
Стр 123 Пациент З., 27 лет обратился в клинику с жалобами на неправильное смыкание зубов, маленький размер нижней челюсти. Был осмотрен совместно челюстно-лицевым хирургом и ортодонтом. Поставлен диагноз: нижняя микрогнатия, дистальная окклюзия, II класс по Энглю, скелетная форма. На предоперационном этапе была выполнена санация полости рта, удаление восьмых зубов справа и слева, установка брекет-систем, выравнивание зубных дуг, фотографирование, рентгенологическое обследование.
По результатам компьютерного моделирования перемещение нижней челюсти комплекса составило +4,4мм, при этом выдвижение верхней челюсти составило +0,3мм, переднего фрагмента верхней челюсти – +0,3мм.
Стр 131 Обзор данных литературы показал, что существуют различные подходы к решению данной проблемы. Большинство авторов предлагают вносить изменения в этапы комплексного лечения. Предложены схемы двухэтапного лечения – хирургического этапа и послеоперационной ортодонтии (Nagasaka H. еt all,2009).
Появилась схема четырехэтапного лечения, включающая
— на первом этапе хирургическое расширение верхней челюсти,
— на втором – подготавливающую ортодонтию,
— на третьем – ортогнатическую операцию и
— на четвертом этапе – финальную ортодонтию (Козлова А.В. с соавт., 2013).
Наибольшее распространение получила трехэтапная методика, включающая
— предоперационную ортодонтическую подготовку,
— хирургическое лечение и
— финальную ортодонтию, которая, по нашему мнению, оптимальным образом сочетает хирургическую операцию и консервативные методы лечения.
Стр 132 Работа основана на анализе результатов лечения 45 пациентов со скелетными аномалиями зубочелюстной системы (28 человек с мезиальной окклюзией и 17 с дистальной окклюзией), которым хирургический этап проводили по протоколу нового способа. Независимо от формы аномалии все пациенты проходили три этапа.
— Первый этап включал санацию полости рта, восстановление анатомической формы зубов, удаление третьих моляров, ортодонтическую предоперационную подготовку.
— Второй этап состоял из проведения хирургической операции:
- двусторонней сагиттальной остеотомии нижней челюсти,
- фрагментарной остеотомии верхней челюсти по LeFort I на уровне 1.2-1.3 и 2.2-2.3 зубов, с постановкой зубов в ортогнатическое положение, металлоостеосинтез.
— И третий, завершающий этап предполагал финальное ортодонтическое лечение.
Стр 133 В результате компьютерного анализа имеющейся у пациента аномалии развития верхней и нижней челюстей, по результатам симуляционной операции получали данные - на сколько миллиметров следует переместить фрагменты челюстей для получения оптимального результата для каждого пациента.
Расширение основания грушевидного отверстия фрезой на 1,5–2мм, с дополнительной резекцией носовой ости верхней челюсти позволяло избегать послеоперационной деформации концевого отдела носа и верхней губы при выдвижении вперед верхней челюсти.
Фрагментация верхней челюсти позволяет создать максимальное количество зубных контактов, увеличить поперечный размер верхней челюсти за счет полной мобилизации всех четырех фрагментов, что также является одним из ключевых моментов операции. У большинства пациентов ретроположение верхней челюсти сочетается с ее недоразвитием. Разработанная методика позволяет расширить размер верхней челюсти и тем самым избежать дополнительной операции небного расширения.
Фрагментация верхней челюсти так же позволяет обеспечить уже во время операции правильный наклон фронтальной группы зубов верхней челюсти за счет изменения положения всего фрагмента верхней челюсти, что исключает необходимость ортодонтически смещать корни зубов к вестибулярной стороне, что в свою очередь является профилактикой рецессии десны и позволяет сокращать сроки консервативного лечения.
Способ уменьшает время проведения операции, так как при использовании предложенного способа отсутствует необходимость изготовления каппы... наш способ исключает необходимость применения хирургического шаблона, а значит - и всего лабораторного этапа.
Анализ ближайших послеоперационных и отдаленных результатов лечения 45 пациентов, проведенный в сроки от 6 месяцев до 1 года, показал эффективность нашей методики. Результаты оценивали по клиническим показателям и данным рентгенологических методов исследования.
У всех пациентов в послеоперационном периоде отмечалась стабильная окклюзия, улучшение жевания. Достигнута симметрия лица у всех оперированных пациентов. Соотношение высот средней и нижней третей лица, которое исходно было нарушено у всех пациентов, в послеоперационном периоде было нормализовано или практически приближалось к норме.
Выводы
1. На основе анализа литературы выявлены наиболее часто встречающиеся ошибки и осложнения при выполнении ортогнатических операций, причиной которых является поочередное позиционирование челюстей при помощи хирургических шаблонов.
2. Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ двучелюстных ортогнатических операций. Способ во время операции позволяет точно и непосредственно сопоставить челюсти в ортогнатическое положение без использования прикусного шаблона. Способ сокращает продолжительность оперативного вмешательства за счет уменьшения этапов операции, так как исключает повторное лигатурное связывание. Способ позволяет уменьшить время подготовки к операции, поскольку исключает лабораторный этап планирования и изготовления хирургического шаблона.
3. Сконструировано устройство для позиционирования челюстей, позволяющее точно перемещать двучелюстной комплекс в горизонтальной и сагитальной плоскостях в запланированное положение.
4. Цефалометрический анализ показателей абсолютных размеров челюстей и углов, характеризующих их взаимоотношения, показывает увеличение или уменьшение абсолютных размеров челюстей и углов в зависимости от вида патологии. Достоверными показателями у пациентов с мезиальной окклюзией оказались длина нижней челюсти и углы (SNA, SNB, ANB), а у пациентов с дистальной окклюзией длина нижней челюсти и угол SNВ.
5. Разница цефалометрических планируемых и достигнутых показателей продемонстрировала отсутствие достоверных различий. Достигнутые цефалометрические показатели размеров и соотношений челюстей совпадали или близко приближались к планируемым оптимальным показателям. Достоверные различия отсутствовали.
6. Применение разработанного способа при лечении пациентов с врожденными аномалиями развития челюстей позволило достичь расчетных показателей по данным телерентгенографии, хороших функциональных и эстетических результатов, а также добиться высокой удовлетворенности пациентов результатами лечения.
Практические рекомендации
1. При оперативном лечении больных с врожденными аномалиями челюстей, проявляющихся в увеличении или уменьшении их размеров, целесообразно использовать разработанный способ коррекции, который позволяет непосредственно во время операции достигнуть ортогнатическое соотношение челюстей путем создания единого двучелюстного комплекса и обеспечить его точное позиционирование относительно костей лицевого скелета.
2. При проведении ортогнатической операции с использованием разработанного способа для достижения точности позиционирования целесообразно использовать точки ориентиры. Для этого на время операции рекомендуем вкрутить титановые винты в область точки Na, точки А, В на нижней челюсти (точки между верхушками корней зубов 1.1-2.1 и 3.1 - 4.1 соответственно). С помощью фиссурного бора толщиной 0.5 мм рекомендуем нанести вертикальную костную насечку на альвеолярном отростке верхней челюсти в проекции передне-щечного бугра первого моляра справа и слева. Точки служат для контроля перемещения двучелюстного комплекса.
3. Точное перемещение двучелюстного комплекса в заранее рассчитанное положение может быть достигнуто за счет использования аппарата для позиционирования челюстей, который устанавливается на лицевом скелете пациента при проведении хирургического вмешательства и обеспечивает его правильное положение в горизонтальной и сагиттальной плоскостях.
4. При выполнении вмешательства рекомендуем провести резекцию ости верхней челюсти для предотвращения деформации носа при перемещении вперед верхней челюсти.
5. Для оценки результатов ортогнатической операции наряду с оценкой клинических данных и субъективной оценкой результатов лечения самими пациентами целесообразно использовать метод цефалометрии. Наиболее информативными и достоверными цефалометрическими показателями для оценки результатов ортогнатической операции являются значения углов SNA и SNB, характеризующих взаимоотношения верхней и нижней челюстей, и величины их изменения в процессе операции. Показатель размера нижней челюсти также может быть использован для контроля результата операции. Следует учитывать, что подсчет средних данных по этому показателю может быть затруднен в связи с большой вариабельностью размеров челюстей. Размер верхней челюсти, а также все показатели, имеющие референтную точку на ости верхней челюсти (ANS) не могут быть использованы для оценки результата операции в связи с резекцией ости верхней челюсти в ходе хирургического вмешательства.
Стр 4 Операции по коррекции врожденных аномалий челюстей сложны, трудоемки, длительны по времени, требуют тщательной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации (Сенюк А.Н. 2003; WeissheimerA. et al.,2015).
Важнейшей задачей ортогнатической хирургии является восстановление жевательной функции. Скелетные формы аномалий окклюзии сильно отражаются на эстетике лица, что также является причиной, побуждающей пациентов обращаться за оперативным лечением (Рогинский В.В., 2004; Proffit W.R. 1998, 2015).
Современный протокол хирургического вмешательства предусматривает остеотомию верхней челюсти по LeFort I (LeFort I Osteotomy ) и двустороннюю сагиттальную расщепляющую остеотомию нижней челюсти (Bilateral Sagital Splitting Osteotomy, BSSO). Протокол позволяет перемещать верхнюю и нижнюю челюсть относительно друг друга и структур лицевого скелета, обеспечивая возможность достижения окклюзии зубных рядов и правильного соотношения челюстей.
Способы и методики вмешательства существенно различаются. Остеотомию нижней челюсти хирурги проводят на разных уровнях, остеотомию верхней челюсти по LeFort I дополняют ее фрагментацией, коррекцией носовой ости, носового отверстия и другими хирургическими вмешательствами (Иванов С.Ю. с соавт., 2014; Глушко А.В., Дробышев А.Ю., с соавт.,2015).
Для правильного позиционирования челюстей во время ортогнатических операций используют пластиковые каппы (Arnett G.W.,2004). Для изготовления каппы из полимерной пластмассы в лаборатории моделируют операцию с изготовлением гипсовых моделей челюстей. Процесс изготовления каппы трудоемок, не всегда предсказуем, занимает много времени и не обеспечивает точной передачи контуров зубных рядов. Основным недостатком методов с применением капп является необходимость поочередной фиксации челюстей, которая приводит к ошибкам позиционирования и возможным возникновениям отдаленных осложнений.
Стр 7 14 человек с диагнозом: верхняя ретромикрогнатия, нижняя ретромакрогнатия, II класс по Энглю, дистальная окклюзия, скелетный тип.
Предметом исследования являлись:
— функциональное и эстетическое состояние зубочелюстной системы,
— эстетическое состояние лица,
— субъективная оценка пациентами зубочелюстной системы и внешнего вида.
Стр 13 Планирование ортогнатических операций, должно проводится не только на основе данных лицевого скелета, но и с учетом состояния мягких тканей, в том числе мышц языка, гортани, глотки (Upadhyay J.S. et al.,2013; Sriram S.G., Andrade N.N., 2014). При этом большое значение придается эстетической стороне, в частности, улучшению профиля лица (Косырева Т.Ф., 1996; Персин Л.С., 1989, 1995, 2007, 2010; Bittner C., Panchers H., 1990).
Часто решающей мотивацией для обращения пациентов к челюстно-лицевым хирургам является желание улучшения эстетических характеристик лица (Сенюк А.Н., 2003; Рогинский В.В., 2004; Проффит У.Р., 2006; Набиев Ф.Х. и др., 2010; Proffit W.R., 1998; 2015).
Стр 21 1.2 Современный взгляд на лечение гнатической патологии
Наибольшее распространение получила схема комплексного подхода Уильяма Арнетта, основанная на общепринятой схеме (Arnett G.W., 2004), которая включает следующие положения:
1. Операцию следует проводить при установленной в пазы полноразмерной стальной дуге. При этом пародонт должен быть «стабильным»; 2-3 месяца перед операцией рекомендуется не использовать каких-либо силовых элементов.
2. Планирование операции должно быть тщательным (7 шагов по Arnett G.W): нормализация торка верхних резцов (норма 57-58 градусов), нормализация торка нижних резцов (норма 64 градуса), вертикальная позиция верхних резцов (норма 3-5 мм), ротация нижней челюсти для достижения вертикального и горизонтального резцового перекрытия 3мм, нормализация наклона окклюзионной плоскости к TVL (93-97 градусов) и перемещение подбородка для достижения гармоничного профиля нижней трети лица (2-3.5 мм к TVL).
3. ... Для хорошей адаптации сегментов зубных рядов и максимальной коррекции формы зубного ряда широко применяется хирургическое пособие – сегментация верхней челюсти.
4. После операции применяется «скелетная» фиксация: межчелюстные эластики закрепляются не за зубы, а за шурупы или проволочные лигатуры, фиксированные за наружный компактный слой. Недостаток заключается в том, что происходит не фиксация челюстей, а лишь ограничение амплитуды движений.
Множественные плотные окклюзионные контакты не являются абсолютно необходимым условием проведения операции.
Стр 23 Для определения пределов возможного ортодонтического вмешательства необходимо учитывать ряд данных клинического обследования:
— результаты анализа биометрических моделей,
— данные цефалометрии,
— телерентгенографии (ТРГ),
— рентгенографии и (или)
— компьютерной томографии (КТ),
— исследования височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). (Зорич М.Е. и др, 2014).
Обязательно производится фотографирование пациента. Выполняются фотографии в следующих проекциях:
— лицо в покое;
— лицо с улыбкой;
— в три четверти слева,
— в три четверти справа (информативны для изучения средней трети лица);
— в профиль слева,
— в профиль справа;
— подбородочно-теменная проекция (может быть использована для определения асимметрии нижней челюсти, средней части лица и основания носа);
— зубные дуги верхней и нижней челюстей,
— окклюзия во фронтальном отделе,
— окклюзия сбоку (Arnett G.W., McLaughlin R.P., 2004).
По фотографиям
— оцениваются конфигурация и высоты лица,
— выявляется наличие или отсутствие асимметрии правой и левой сторон в покое и при улыбке,
— отслеживается динамика лечения.
Отклонение показателей симметрии менее 2 мм незаметно для глаза и не является патологией (Beyer J.W., Lindauer S.J., 1998; Cardash H.S., Ormanier Z., Laufer B.Z., 2003). При совместном использовании рентгенологических данных (телерентгенограмм) и фотографий возможно прогнозирование перемещения не только костных структур, но, как следствие, и мягкотканых, что является важным аспектом ортогнатической хирургии (Глушко А.В. с соавт., 2014).
В настоящее время существует большое разнообразие компьютерных программ для расчета зубных и костных показателей, облегчающих задачу ортодонту и челюстно-лицевому хирургу. К самым распространенным 2D программам относятся: Quick Ceph Image (Quick Ceph Systems, San Diego, California), Dentofacial Software Inc. (Toronto, Canada), Vistadent (GAC International, Birmingham, AL), Orthodontic treatment planner (OTP) (Pacific Coast Software, Inc., Wayzata, MN), Dolphin imaging software (Dolphin Imaging and Management Solutions, Chatsworth, CA).
Стр 27 Распространенной причиной обращения пациента с гнатической патологией к хирургу являются различные проблемы в области ВНЧС. Частота встречаемости заболеваний ВНЧС на приеме составляет от 10 до 70%, при этом данный вид патологии намного чаще встречается у женщин. (Сысолятин П. Г.,.Ильин А. А, Дергилев А.П., 2001). Немалый дискомфорт причиняют хрусты и щелчки, болевой синдром, вызванный давлением смещенной головки нижней челюсти на суставной диск, богатый нервными окончаниями (Каламкаров Х.А., Киракосян В.П., 1988; Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., Котовский Е.Ф., 1999; Binderman A.F., Singer M.T., 1997; Kolbinson D.A., 1997; Ciccarelli R., Di-Salle F., Guidi G., 1998).
Факторами, вызывающими изменения в структуре ВНЧС являются:
— окклюзионная терапия,
— парафункция,
— травма,
— нестабильная окклюзия и
— «внутренние нарушения» ВНЧС (Arnett G.W.,1996), возникающие вследствие нарушения анатомических и функциональных взаимоотношений, к которым приводит вторичная адентия, неправильное смыкание зубов. Это влечет неправильное распределение функций и нагрузок жевательного аппарата и, как следствие, гипертонус мышц, что в конечном итоге приводит к изменениям структур сустава.
По завершению диагностических манипуляций, определения диагноза и плана лечения переходят непосредственно к подготовке зубочелюстной системы к оперативному вмешательству. Производят профессиональную гигиену полости рта, лечение хронических очагов инфекции, восстановление анатомической формы зубов, протезирование на временных коронках, удаление третьих моляров, поскольку они располагаются в зоне остеотомии, а так же выполняются постановку брекет-систем.
Стр 31 Для пациентов со скелетными аномалиями традиционное ортогнатическое лечение состоит из
— предоперационного ортодонтического лечения,
— самой операции и
— послеоперационной ортодонтии.
Через совместное ортогнатико-ортодонтическое лечение может быть достигнут
— идеальный профиль лица и
— стабильная окклюзия.
Однако продолжительность лечения длительная, обычно длится более 1,5 лет.
При этом чаще всего на предоперационном этапе возникает ухудшение внешнего вида за счет постановки зубов в правильное положение, что создает дополнительный дискомфорт пациенту с гнатической патологией. При этом на предоперационном этапе так же изменяются функции откусывания, пережевывания. Поэтому появился новый подход к лечению такой группы пациентов «surgery first». Данный метод был предложен в 2009 году (Nagasaka H. С соавт., 2009; Eric J.W., 2011). По сути, это комбинированная методика, которая предусматривает проведение оперативного лечения без предварительной ортодонтической подготовки, а ортодонтическое лечение начинается в послеоперационном периоде (Epker B.N., Fish L.,1977; Nagasaka H. С соавт., 2009. Villegas C. et al., 2010).
Стр 33 Изготовление шаблонов при проведении операции по методике «surgery first» проводят следующим образом. Данные компьютерного исследования необходимо сохранить в формате DICOM при смыкании зубных рядов в положении центральной окклюзии Точное следование этому протоколу обследования особенно важно ввиду того, что планирование лечения и изготовление хирургического позиционера (сплинта) выполняют дистанционно (Каравайская А.Ю., Андреищев А.Р., 2012).
Фрагменты челюстей перемещаются в заданное положении, при котором образуется максимальное количество окклюзионных контактов.
Стр 35 Основным направлением стало изучение профиля лица.
Стр 37 совершенствование техники операции, разработка дополнительных хирургических приемов в соответствии с характером гнатической патологии, индивидуальными особенностями пациента и его пожеланиями по достижению наилучшего эстетического результата является перспективным направлением дальнейшего развития ортогнатической хирургии.
Современные возможности хирургии позволяют в существенно большей степени удовлетворить возрастающие требования к эстетическому виду. Оценка гармоничности и формы лица является важным этапом начала лечения пациентов с гнатической патологией (Bass N.M., 1991; Scheib J.E ., Gangestad S.W., Thornhill R., 1999; Thornhill R., Gangestad S.W., 1999).
А частота встречаемости деформаций носа у пациентов с врожденными аномалиями лицевого скелета составляет от 19 до 48 % и, по мнению ряда авторов, они зачастую сопровождаются нарушением носового дыхания (Дробышев А.Ю. и др. 2007.; Павлюк-Павлюченко Л.Л., Василенко С.А., 2011; Глушко А.В. с соав. 2013; Olsen, K.D., 1981; Solow B., Siersbaek-Nielsen S., Greve E.,1984; Rubin, 1987; McNicholas W.T., 1993; Topf J., 2007; Hwang S., 2010).
Стр 39 Работа основана на анализе лечения больных, пролеченных на базе кафедры ЧЛХ и имплантологии ФПКВ ФГБОУ ВО «НижГМА» Минздрава России за период 2013-2016 года. Было обследовано 14 человек с диагнозом: верхняя ретромикрогнатия, нижняя ретромакрогнатия, II класс по Энглю, дистальная окклюзия, скелетный тип.
Увеличение размеров нижней трети лица, резко выдающийся вперед подбородок в большей степени влияют на внешний вид, чем недоразвитая нижняя челюсть.
Наследственный характер заболевания выявлен у всех 28 пациентов с мезиальной окклюзией (100%) и лишь у двух пациентов (11,7%) - с дистальной окклюзией.
При осмотре полости рта обращали внимание на состояние слизистой оболочки, на положение и выраженность уздечек верхней и нижней губ, языка, размер языка, глубину твердого неба, размер и форму верхней и нижней зубных дуг, их соотношение. Оценивали состояние височно-нижнечелюстных суставов: возможность свободного открывания рта, отмечали траекторию движений нижней челюсти при открывании рта, выявляли наличие и характер щелчков, хруста, наличие болевых ощущений в области ВНЧС.
Обязательной частью клинического обследования пациентов было фотографирование.
Фотографии пациентов выполнялись на этапе предоперационного планирования и в сроки 6 месяцев – 1 год после операции для анализа и оценки результатов хирургического лечения.
Стр 47 Телерентгенограммы головы в прямой и боковой проекциях позволяли нам провести предварительную оценку скелетных признаков развития челюстей, оценить симметрию костей лицевого черепа, провести оценку основных цефалометричесих параметров пациента.
Стр 48 Для расчетов мы использовали следующие цефалометрические показатели в программе Dolphin. По растравленным ориентирам, компьютерная программа проводит расчет необходимых длин, высот и углов.
Стр 52 Из большого количества показателей, которые можно получить с помощью этой программы, мы выбрали те, которые позволяли планировать хирургическое вмешательство в соответствии с предложенным методом и были показательными для мониторинга изменений антропометрических показателей до и после операции:
— абсолютная длина верхней челюсти (PNS-ANS),
— абсолютная длина нижней челюсти (Go – Pg),
— высота средней трети лица (N -ANS),
— высота нижней трети лица (ANS - Gn),
— положение верхней и нижней челюсти и
— межчелюстной дифференциал (SNA, SNB, ANB) (Рисунок 2.7).
Угол SNA имеет средний показатель - 82˚, увеличение показателя до 91˚ и более свидетельствует о выдвинутом вперед положении верхней челюсти или макрогнатии, а уменьшение угла до 77˚ говорит о дистальном положении верхней челюсти или микрогнатии.
Угол SNB имеет средний показатель - 80˚ и характеризует положение нижней челюсти. При показателе в 77˚ нижняя челюсть занимает заднее положение или имеет маленький размер. При увеличении значений угла до 86˚ нижняя челюсть занимает переднее положение, то есть наблюдалась макрогнатия.
Угол ANB: среднее значение угла составляет 2˚, что является разностью углов SNA и SNB.
Стр 55 Малозаметные или закамуфлированные изменения зубочелюстной системы при отсутствии должного лечения порой ведут к частичной или полной потере зубов, снижению высоты прикуса, нарушению жевания.
Согласно результатам рандомизированных исследований, оценивающих качество жизни пациентов, лечившихся с использованием комбинированных гнатокраниальных методик, 93% респондентов акцентировали внимание на улучшении внешней лицевой эстетики, 64% – на нормализации функции жевания, 60% отмечали появление внутреннего психологического комфорта и 32% опрошенных указывали на восстановление нарушенной прежде артикуляции (Золотарева Е.Ю., 2015г.).
Стр 56 Мы предложили пациентам оценить следующие аспекты по пятибалльной шкале:
— улучшение эстетики лица во фронтальной проекции и в профиль,
— улучшение улыбки,
— оценить нормализацию функции жевания (удобство откусывания и пережевывания пищи),
— улучшение внутреннего психологического комфорта.
Стр 57 На первом этапе... Удаляли восьмые и сверхкомплектные зубы
Стр 59 Жесткая иммобилизация челюстей сохранялась на протяжении 2 недель, при этом пациент получал трубочный стол. С 3 по 6 неделю пациент носил мягкую эластическую тягу и пациент переходил на диету-пюре. На этом этапе пациентов обучали приемам миогимнастики. После 1,5 месяцев пациенту разрешалось принимать мягкую пищу с постепенным введением более твердых продуктов питания.
Для сокращения сроков восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде пациентам проводили курс физиолечения (магнитотерапия, ультразвук с гидрокортизоном или обезболивающей смесью, биоптрон, скенар-терапия); а так же назначали препараты, влияющие на нервную проводимость: препараты тиоктовой кислоты, ингибиторы холинэстеразы и витамины группы В.
Стр 67 Пациент В, 35 лет обратился в клинику с жалобами на неправильное смыкание зубов, большой размер нижней челюсти. Был осмотрен совместно челюстно-лицевым хирургом и ортодонтом. Поставлен диагноз: верхняя ретромикрогнатия, нижняя макрогнатия, мезиальная окклюзия, III класс по Энглю, скелетная форма. На предоперационном этапе была выполнена санация полости рта, удаление восьмых зубов справа и слева, установка брекет систем, выравнивание зубных дуг, фотографирование, рентгенологическое обследование.
Стр 69 Для определения цефалометрических показателей лицевого скелета использовали телерентгенограмму в боковой проекции. Расчет производили по общепринятым ориентирам с использованием компьютерной программы Dolphin.
Основными показателями для предстоящего перемещения фрагментов верхней и нижней челюстей были:
— абсолютная длина верхней челюсти (PNS-ANS),
— абсолютная длина нижней челюсти (Go – Pg),
— высота средней трети лица (N-ANS),
— высота нижней трети лица (ANS- Gn),
— положение верхней и нижней челюсти и
— межчелюстной дифференциал (SNA, SNB, ANB).
Стр 79 Через 6 месяцев было проведено плановое обследование, включающее в себя клинический осмотр, рентгенологическое обследование: ортопантомографию и телерентгенографию в боковой проекции, фотографирование
Стр 82 4.1.1. Результаты лечения пациентов с мезиальной окклюзией
К эстетическим параметрам отнесли
— симметричность (относительно средней линии) и
— пропорциональность лица. Соотношение высот средней и нижней третей лица в норме составляет примерно 1:1. У пациентов с мезиальной окклюзией это соотношение менее 1, что свидетельствует об увеличении размеров нижней трети лица или недостаточности средней трети.
В качестве функциональных параметров мы оценивали
— состояния окклюзии зубных рядов (фиссурно-бугорковый контакт, межрезцовое перекрытие, наличие сагиттальной щели),
— состояние височно-нижнечелюстных суставов с обеих сторон:
наличие или отсутствие девиации нижней челюсти при открывании и закрывании рта,
наличие или отсутствие болевого синдрома, а так же
наличие или отсутствие хруста и щелчков.
Стр 107 4.2. Результаты лечения пациентов с дистальной окклюзией
Нами было обследовано 12 пациентов с диагнозом: верхняя микрогнатия, нижняя микрогнатия, II класс по Энглю, дистальная окклюзия, скелетный тип. Для оценки эстетических показателей использовали соотношение высот средней и нижней третей лица. У всех пациентов с дистальной окклюзией это соотношение было менее 1 и свидетельствовало об увеличении размеров нижней трети лица или недостаточности средней трети. Среди функциональных изменений 5 человек имели нарушения в деятельности ВНЧС, из которых у 2 пациентов наблюдался болевой синдром.
У 12 пациентов аномалии прикуса II класса по Энглю были обусловлены недостаточным развитием нижней челюсти, при этом нижняя челюсть была смещена кзади.
Стр 108 Клинически, у всех пациентов до операции имело место нарушение пропорций лица с соотношениями размеров средней и нижней трети лица > 1. Девиация нижней челюсти при открывании рта, болевой синдром наблюдались у 2-х пациентов. Щелчки и хруст в области ВНЧС отмечали 2 пациента с дистальной окклюзией.
В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечали симметрию лица, соотношение размеров средней и нижней трети лица приближалось к 1, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов не наблюдалось. Два пациента через 6 месяцев после проведенного лечения отмечали снижение чувствительности в области подбородка.
Стр 123 Пациент З., 27 лет обратился в клинику с жалобами на неправильное смыкание зубов, маленький размер нижней челюсти. Был осмотрен совместно челюстно-лицевым хирургом и ортодонтом. Поставлен диагноз: нижняя микрогнатия, дистальная окклюзия, II класс по Энглю, скелетная форма. На предоперационном этапе была выполнена санация полости рта, удаление восьмых зубов справа и слева, установка брекет-систем, выравнивание зубных дуг, фотографирование, рентгенологическое обследование.
По результатам компьютерного моделирования перемещение нижней челюсти комплекса составило +4,4мм, при этом выдвижение верхней челюсти составило +0,3мм, переднего фрагмента верхней челюсти – +0,3мм.
Стр 131 Обзор данных литературы показал, что существуют различные подходы к решению данной проблемы. Большинство авторов предлагают вносить изменения в этапы комплексного лечения. Предложены схемы двухэтапного лечения – хирургического этапа и послеоперационной ортодонтии (Nagasaka H. еt all,2009).
Появилась схема четырехэтапного лечения, включающая
— на первом этапе хирургическое расширение верхней челюсти,
— на втором – подготавливающую ортодонтию,
— на третьем – ортогнатическую операцию и
— на четвертом этапе – финальную ортодонтию (Козлова А.В. с соавт., 2013).
Наибольшее распространение получила трехэтапная методика, включающая
— предоперационную ортодонтическую подготовку,
— хирургическое лечение и
— финальную ортодонтию, которая, по нашему мнению, оптимальным образом сочетает хирургическую операцию и консервативные методы лечения.
Стр 132 Работа основана на анализе результатов лечения 45 пациентов со скелетными аномалиями зубочелюстной системы (28 человек с мезиальной окклюзией и 17 с дистальной окклюзией), которым хирургический этап проводили по протоколу нового способа. Независимо от формы аномалии все пациенты проходили три этапа.
— Первый этап включал санацию полости рта, восстановление анатомической формы зубов, удаление третьих моляров, ортодонтическую предоперационную подготовку.
— Второй этап состоял из проведения хирургической операции:
- двусторонней сагиттальной остеотомии нижней челюсти,
- фрагментарной остеотомии верхней челюсти по LeFort I на уровне 1.2-1.3 и 2.2-2.3 зубов, с постановкой зубов в ортогнатическое положение, металлоостеосинтез.
— И третий, завершающий этап предполагал финальное ортодонтическое лечение.
Стр 133 В результате компьютерного анализа имеющейся у пациента аномалии развития верхней и нижней челюстей, по результатам симуляционной операции получали данные - на сколько миллиметров следует переместить фрагменты челюстей для получения оптимального результата для каждого пациента.
Расширение основания грушевидного отверстия фрезой на 1,5–2мм, с дополнительной резекцией носовой ости верхней челюсти позволяло избегать послеоперационной деформации концевого отдела носа и верхней губы при выдвижении вперед верхней челюсти.
Фрагментация верхней челюсти позволяет создать максимальное количество зубных контактов, увеличить поперечный размер верхней челюсти за счет полной мобилизации всех четырех фрагментов, что также является одним из ключевых моментов операции. У большинства пациентов ретроположение верхней челюсти сочетается с ее недоразвитием. Разработанная методика позволяет расширить размер верхней челюсти и тем самым избежать дополнительной операции небного расширения.
Фрагментация верхней челюсти так же позволяет обеспечить уже во время операции правильный наклон фронтальной группы зубов верхней челюсти за счет изменения положения всего фрагмента верхней челюсти, что исключает необходимость ортодонтически смещать корни зубов к вестибулярной стороне, что в свою очередь является профилактикой рецессии десны и позволяет сокращать сроки консервативного лечения.
Способ уменьшает время проведения операции, так как при использовании предложенного способа отсутствует необходимость изготовления каппы... наш способ исключает необходимость применения хирургического шаблона, а значит - и всего лабораторного этапа.
Анализ ближайших послеоперационных и отдаленных результатов лечения 45 пациентов, проведенный в сроки от 6 месяцев до 1 года, показал эффективность нашей методики. Результаты оценивали по клиническим показателям и данным рентгенологических методов исследования.
У всех пациентов в послеоперационном периоде отмечалась стабильная окклюзия, улучшение жевания. Достигнута симметрия лица у всех оперированных пациентов. Соотношение высот средней и нижней третей лица, которое исходно было нарушено у всех пациентов, в послеоперационном периоде было нормализовано или практически приближалось к норме.
1. На основе анализа литературы выявлены наиболее часто встречающиеся ошибки и осложнения при выполнении ортогнатических операций, причиной которых является поочередное позиционирование челюстей при помощи хирургических шаблонов.
2. Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ двучелюстных ортогнатических операций. Способ во время операции позволяет точно и непосредственно сопоставить челюсти в ортогнатическое положение без использования прикусного шаблона. Способ сокращает продолжительность оперативного вмешательства за счет уменьшения этапов операции, так как исключает повторное лигатурное связывание. Способ позволяет уменьшить время подготовки к операции, поскольку исключает лабораторный этап планирования и изготовления хирургического шаблона.
3. Сконструировано устройство для позиционирования челюстей, позволяющее точно перемещать двучелюстной комплекс в горизонтальной и сагитальной плоскостях в запланированное положение.
4. Цефалометрический анализ показателей абсолютных размеров челюстей и углов, характеризующих их взаимоотношения, показывает увеличение или уменьшение абсолютных размеров челюстей и углов в зависимости от вида патологии. Достоверными показателями у пациентов с мезиальной окклюзией оказались длина нижней челюсти и углы (SNA, SNB, ANB), а у пациентов с дистальной окклюзией длина нижней челюсти и угол SNВ.
5. Разница цефалометрических планируемых и достигнутых показателей продемонстрировала отсутствие достоверных различий. Достигнутые цефалометрические показатели размеров и соотношений челюстей совпадали или близко приближались к планируемым оптимальным показателям. Достоверные различия отсутствовали.
6. Применение разработанного способа при лечении пациентов с врожденными аномалиями развития челюстей позволило достичь расчетных показателей по данным телерентгенографии, хороших функциональных и эстетических результатов, а также добиться высокой удовлетворенности пациентов результатами лечения.
1. При оперативном лечении больных с врожденными аномалиями челюстей, проявляющихся в увеличении или уменьшении их размеров, целесообразно использовать разработанный способ коррекции, который позволяет непосредственно во время операции достигнуть ортогнатическое соотношение челюстей путем создания единого двучелюстного комплекса и обеспечить его точное позиционирование относительно костей лицевого скелета.
2. При проведении ортогнатической операции с использованием разработанного способа для достижения точности позиционирования целесообразно использовать точки ориентиры. Для этого на время операции рекомендуем вкрутить титановые винты в область точки Na, точки А, В на нижней челюсти (точки между верхушками корней зубов 1.1-2.1 и 3.1 - 4.1 соответственно). С помощью фиссурного бора толщиной 0.5 мм рекомендуем нанести вертикальную костную насечку на альвеолярном отростке верхней челюсти в проекции передне-щечного бугра первого моляра справа и слева. Точки служат для контроля перемещения двучелюстного комплекса.
3. Точное перемещение двучелюстного комплекса в заранее рассчитанное положение может быть достигнуто за счет использования аппарата для позиционирования челюстей, который устанавливается на лицевом скелете пациента при проведении хирургического вмешательства и обеспечивает его правильное положение в горизонтальной и сагиттальной плоскостях.
4. При выполнении вмешательства рекомендуем провести резекцию ости верхней челюсти для предотвращения деформации носа при перемещении вперед верхней челюсти.
5. Для оценки результатов ортогнатической операции наряду с оценкой клинических данных и субъективной оценкой результатов лечения самими пациентами целесообразно использовать метод цефалометрии. Наиболее информативными и достоверными цефалометрическими показателями для оценки результатов ортогнатической операции являются значения углов SNA и SNB, характеризующих взаимоотношения верхней и нижней челюстей, и величины их изменения в процессе операции. Показатель размера нижней челюсти также может быть использован для контроля результата операции. Следует учитывать, что подсчет средних данных по этому показателю может быть затруднен в связи с большой вариабельностью размеров челюстей. Размер верхней челюсти, а также все показатели, имеющие референтную точку на ости верхней челюсти (ANS) не могут быть использованы для оценки результата операции в связи с резекцией ости верхней челюсти в ходе хирургического вмешательства.