Барраль. Травма. Остеопатический подход

[healthy_back]

Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/93704.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/60501.html)
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/102921.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/140739.html)
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/104413.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/491226.html)

Внутричерепные мембраны

С точки зрения выше обозначенных взаимосвязей можно сказать, что:

— сгибание позвоночника тянет МСТ, и энцефалон спускает намёт мозжечка. Серп большого мозга, сокращенный намётом, задействуется снизу и сзади. Механическое сгибание позвоночника воспроизводит флексионную фазу первичного респираторного движения.

— расслабляя МСТ и энцефалон, разгибание позвоночника освобождает нёмет мозжечка. Последний, под воздействием корректирующих сил серпа большого мозга, стремится вверх и вперед. Механическое разгибание позвоночника воспроизводит условия фазы экстензии первичного респираторного движения.



Боковой наклон спинного мозга создает напряжение МСТ на выпуклой стороне и расслабление на вогнутой. Энцефалон тянется каудально на выпуклой стороне и цефалически на вогнутой. При боковом наклоне позвоночника намёт мозжечка преимущественно расслаблен на одноимённой стороне и находится в «высоком» положении. На стороне, противоположной боковому наклону, намёт подвержен давлению со стороны энцефалона и находится в «нижнем» положении (Рис.2-27).

Влияния горизонтальных движений на мембраны более сложны для анализа. Тем не менее, привлекает внимание интересная работа Брэйга (1978) о том, как невралгия тройничного нерва провоцируется ротацией головы. Размер продолговатого мозга на уровне большого отверстия позволяет ему «сжать в объятиях» изгиб при ротационных движениях головы. Во время левой ротации головы продолговатый мозг и мост отклоняются латералыю влево, что приводит к напряжению правого тройничного нерва (Рис.2-28). Это ассоциируется с препятствием на пути прохождения нервного корешка и объясняет, почему левосторонняя ротация головы может являться триггером для тройничного нерва справа.



Здесь важно отметить, что левосторонняя ротация создает напряжение правой части продолговатого мозга. Это напряжение, являясь меньшим по сравнению с напряжением при боковом наклоне, опускает правую часть намёта мозжечка и расслабляет левую сторону.

Боковой наклон или ротация головы вызывают следующие воздействия на намёт мозжечка:
— расслабление или «высокое» положение на стороне бокового наклона или ротации
— напряжение на «низкой» стороне, противоположной движению.

По нашему мнению, в статике и динамике ЦНС большую роль играет свобода интракраниального движения мембран. Можно ли представить краниальную механику, не допускающую опускание намёта мозжечка? Что происходит с мембраной, утратившей, пусть незначительную, но столь необходимую эластичность? Даже небольшие повреждения мембран играют роль в последствиях травмы. При этом проблемы динамики ЦНС могут быть весьма драматичными.

Чтобы оценить взаимозависимость двух сегментов твёрдой мозговой оболочки, вспомните об области сильного костного прикрепления на уровне большого отверстия и области краниосакральной петли. Трудно вообразить себе какое-либо нарушение равновесия одного уровня, которое не отразилось бы на состоянии другого. Сложно представить прямую трансмиссию по фиброзному тракту внутри самой ткани ввиду сильного фиброзного кольца, фиксирующего твёрдую мозговую оболочку к костным частям краниоспинальной петли.

Тем не менее, мы часто сталкиваемся с клиническим свидетельством отношений напряжения между двумя сегментами твёрдой мозговой оболочки. Эта взаимосвязь является достаточно сложной и по-прежнему остается недосягаемой для полного понимания. Современное состояние знания не исключает функциональной комплементарности двух сегментов (Рис.2-29).



Механическая взаимозависимость двух сегментов твёрдой мозговой оболочки не может основываться только на непрерывности тканей. Важным является соединение костей черепа.

В соответствии с нашей гипотезой взаимозависимость включает и ЦНС. Защищённая и подвешенная как на пружинах в каждом отделе твердой мозговой оболочки ЦНС передаёт напряжения и разбалансированность с одного сегмента на другой. В этом смысле ЦНС функционирует как кранисспинальная «механическая связь».

Взаимозависимость проявляется и в статике ЦНС. Существует механическая связь через зубовидные связки и внутричерепные менингеальные структуры, которые обеспечивают механическое сообщение краниальной и спиналькой твёрдой мозговой оболочки через встроенную нервную ткань.


Патофизиология

Тело является вместилищем сильных напряжений, о которых мы обычно ничего не знаем. Они легко компенсируются при способности механики тела к свободной адаптации. Например, мы подвергаем МСТ влиянию со стороны различных повседневных поз и движений, но нас это. как правило, не тревожит.

После травмы нарушается механизм фундаментального механического равновесия. Напряжение, «молчавшее» до сих пор, медленно начинает «давать о себе знать». С этого момента определенные движения, виды деятельности или положения вызывают затруднения или становятся болезненными.

Часто между механизмом и появлением симптомов проходит определенный латентный период. Дополнительные механические напряжения со временем усиливают начальный дисбаланс.

Движения или механические усилия нарушают общую гармонию тела и создают области ограничения тканей. Усиливается ранее незначительный дисбаланс ткани или мембраны. Ткани взаимно усиливают друг друга в соответствии с новыми линиями распространения силы, которые не являются физиологическими (ограничения тканей).

Нейроменингеальные нарушения действуют далеко за пределами простых локальных механических повреждений. Ниже мы обратимся к рассмотрению ряда последствий нарушения нейроменингеальной динамики.


Последствия для вертебральной оси

Спинальные функции обычно перечисляются в следующем порядке: стабильность, мобильность и защита содержимого. Мы полагаем, что позвоночник является, в первую очередь и главным образом, органом защиты, остальные функции являются относительно данной вторичными. Вся механика позвоночника направлена на защиту его бесценного содержимого.

Исследование физиологии суставов показывает большое количество механических приспособлений, обеспечивающих ось спинного мозга и продолговатого мозга временными центрами ротации (напр.. на уровне первого шейного позвонка и затылочной кости). Каждый участок спинного или продолговатого мозга, подверженный аномальным механическим напряжениям (напр., натяжению, компрессии, спайкам), может оказывать влияние на механическое поведение окружающих позвоночных структур.

Когда содержимое позвоночного столба испытывает напряжение, включаются механизмы, препятствующие распространению этого напряжения. Поскольку спинальная твёрдая мозговая оболочка частично иннервируется синувертебралькыми нервами (известными также как возвратные менингеальные нервы), любое локальное или глобальное напряжение или раздражение может служить триггером для париетальных рефлексов. За этим стимулом следует ответная реакция паравертебральных мышц, способная нарушить вертебральную механику. Рефлексы организованы таким образом, что осанка «избегает» стрессированной области, создавая локальную или региональную гипертонию или иногда более специфическое запирание определенных механических уровней.

Научное исследование, выполненное студентами в Монреале, похоже, поддерживает данное предположение. Камиранд и Муцци (1993) показали, что остеопатическое лечение твёрдой мозговой оболочки и ее прикреплений снижает тонус паравертебральных мышц. Электромиелограммы позволили провести количественный анализ этого снижения, выявив, что оно происходило, главным образом, там, где лечению предшествовали пики мышечной активности, независимо от того, были они локализованы или нет. Исследование включало контрольную группу субъектов, остававшихся в положении лежа на животе в течение 20 минут. Когда в исследуемой группе снижение мышечного тонуса составляло около 40%, тонус в контрольной группе повышался на 12%.

По данным Луиса, любой патологический процесс, вызывающий утрату пластичности спинного мозга или менингеалькых структур, или сращение нейроменингеальных структур со стенками спинномозгового канала, способен серьезно нарушить вертебральную мотилънсстъ. Этим объясняется развитие арахноидита или эпидурита после оперативного лечения грыжи диска. В подобных случаях поясничная и радикулярная боль может быть вызвана незначительными движениями ноги или поясничного отдела позвоночника. Луис утверждал, что сохранение мобильности нейроменингеальных структур в позвоночном канале позволяет стабилизировать естественные плоскости между вертебральным содержимым и контейнером.

Эти исследования подтверждают значимость хорошей нейроменингеальной динамики для нормального тонуса мышц позвоночника.

Мы полагаем, что позвоночник реагирует на ноцицептивную информацию от внутренних органов туловища либо глобально, либо сегментарно. Мы наблюдали многие случаи боли в позвоночнике, являвшиеся вторичными по отношению к раздражениям или утрате мобильности органами пищеварения.

Даже несмотря на «уважение» контейнером его неврологического содержимого, дисфункция контейнера может быть также спровоцирована состоянием содержимого. Жёсткость шеи (а иногда и всего позвоночника) при менингите служит в этом отношении хорошим примером. Жёсткость демонстрирует интенсивность рефлекса при раздражении нейроменингеального содержимого.

Этот принцип позволяет нам лучше понять определенные болевые реакции после манипуляций. В нашей практике манипуляция позвоночника редко назначается как первый шаг. Простое лечение цереброспинальной оси и её оболочек создает условия для лёгкой абсолютно безболезненной манипуляции без давления и без риска.

Нейроменингеальные ограничения позвоночника являются частой причиной рецидивирующей боли. У нас у всех есть пациенты, которые возвращаются вновь и вновь с теми же жалобами и теми же ограничениями, несмотря на то, что должны были бы поправиться после наших манипуляций, часто после травмы миотензивные или структурные вертебральные артикулярные техники назначаются только после расслабления дурально-медултярной оси.


Последствия для межпозвонковых дисков

В результате нагрузки в течение дня происходит обезвоживание дисков. Ночью в отсутствие гравитационного напряжения в положении человека лёжа на боку водное содержимое диска восстанавливается, и его механические возможности к утру обновляются. Подобная ночная регидрагация требует наличия фаз глубокого и быстрого сна для достижения мышечной релаксации. Мы полагаем, что полная свобода спинальной твёрдой мозговой оболочки также имеет особое значение. При напряжении, спайках или менингеальном фиброзе твёрдая мозговая оболочка может препятствовать нормальной межпозвонковой декомпрессии и нарушать ночную регидратацию дисков. Со временем это может привести к определенным проявлениям дегенерации диска.

Последствия для автономной системы

Верхняя часть МСТ анатомически непрерывна с диэнцефалоном и механическая конечная точка МСТ соответствует гипоталамусу и таламусу. Таламус содержит большое количество автономных центров, и может считаться, что, физиологически, он управляет автономными функциями. Постоянное напряжение тракции МСТ или ограничение намёта мозжечка может вызвать хроническую автономную стимуляцию. Мы считаем, что травма часто является причиной автономной дистонии. Нередко существует латентный период между травматическим событием и появлением первых патологических признаков, поэтому пациент не видит причинно-следственной связи.

Пациенты с выраженной автономной дистонией характеризуются ответными реакциями, диспропорциональными по отношению к травме или повседневным нагрузкам. К ним относятся поведенческие проблемы, перепады настроения и эмоциональные проблемы.

Клинические и экспериментальные исследования поражений головного мозга подтвердили роль ствола в осознанности и вигильности. Ряд структур верхней части МСТ играют первичную роль в механизмах бодрствования-сна. С одной стороны:
— ретикулярная формация, проходящая через верх ствола мозга
— locus ceruleus, расположенный в верхней части ствола головного мозга около латеральной стенки четвертого желудочка.

Чем больше эти области стимулируются на нейронном уровне, тем более они работают вместе для поддержания субъекта в состоянии бодрствования. Анатомически, они находятся в состоянии интенсивного механического напряжения во время дневной активности.

Вероятно, механическая стимуляция возникает как на физиологическом, так и на нейронном уровне.

С другой стороны:
— таламус и гипоталамус играют роль в поддержании бодрствования. Ядро в задней части таламуса обеспечивает пробуждение, а соседнее ядро в передней части таламуса способствует сну.

Сон часто нарушается по типу гипосомнии (или бессонницы) или гиперсомнии после травмы. Эти проблемы могут быть связаны с повреждениями МСТ и не должны автоматически относиться на счет депрессии или посттравматического стресса.


Нейроэндокринологические последствия

По механическим причинам, приведенным выше, с травмой могут быть связаны определённые нейроэндокринные дисфункции. Гипофиз расположен под гипоталамусом и может поражаться при постоянной механической стимуляции МСТ. Кроме того, гормоны гипофиза попадают в межкавернозный синус, стенки которого состоят из латеральных продолжений прикреплений намёта мозжечка. Аномальное напряжение мозжечка способно привести к локальным циркуляторным изменениям, которые не нарушают секреции, а, скорее, препятствуют ее доступу в общую циркуляцию. Регуляция обратной связи секреции гипофиза происходит за счёт ингибиции факторов, являющихся триггером для секреции. Поддержка этой регуляции носит циркуляторный характер, и хрупкий гормональный баланс может изменяться вследствие поражения сосудистого ложа.

Поскольку основная часть внутричерепной венозной системы инкорпорирована в края твердой мозговой оболочки, любое аномальное напряжение твёрдой мозговой оболочки или МСТ способно нарушить местный кровоток.

Если нарушен гормональный баланс, сложно восстановить нормальную эндокринную физиологию. Появляются функциональные признаки, которые сначала носят преходящий характер, но со временем становятся все более выраженными. Нейроэндокринная дисфункция может иметь серьезные гомеостатические последствия, сохраняющиеся в течение умеренного и долгого периода времени. К ним относятся:
— репродукция
— дисменорея
— аменорея
— снижение либидо
— метаболизм
— увеличение веса
— булимия, чрезмерный прием пищи
— потеря аппетита
— диффузионные пищеварительные проблемы
— общий тонус автономной и соматической систем
— непереносимость холода
— нарушения сна
— угнетённое состояние
— неврастения с проблемами внимания и памяти
— проблемы повседневной активности.

Внутриполостные и висцеральные поражения

Ранее мы уже описывали различия люминального давления (Барраль и Мерсьер,1988). Отрицательное давление в грудной полости в значительной степени снижает эффективный вес различных органов. Оно также способствует циркуляции крови и лимфы с минимальными затратами энергии, создавая основу для эффекта тургора. Вспомните пример печени со средним весом 1,5 кг, который посредством грудодиафрагмального притяжения трансформируется в эффективный вес, равный 30-400 г. Это явление возможно только в том случае, если участвующие ткани сохраняют нормальный тонус, растяжимость и эластичность, и эффективно передают разницу давления.


Грудная клетка

В экспериментах на свиньях Французский Национальный Исследовательский Институт Безопасности на Транспорте продемонстрировал, что сопротивление грудной клетки удару не может быть связано только с грудной клеткой (Веррист. 1986). Доказано, что во время травмы сопротивление компрессии грудной клетки также основывается на инерции и вязкости внутригрудных органов. Чем выше скорость компрессии, тем выраженнее это явление. Поэтому тяжесть висцеральной травмы не пропорциональна количеству сломанных ребер, если последние не перфорируют плевру или брюшину (Анзелмет, 1985).

Во многих случаях серьёзной травмы органы помогают защищать грудную клетку. Поэтому большое значение имеют висцеральные манипуляции после травмы. Грудная клетка испытывает сильное давление, которое передаётся на органы и обратно. Ограничения связочных прикреплений органов, особенно шейно-плевральной и грудино-средостенной связки, играют существенную роль в диагностике и лечении.


Живот

Живот не имеет костного окружения подобно грудной клетке. Он защищён только частично малым тазом и позвоночником. Органы являются вязко-эластичными массами подобно головному мозгу. Они подвешены к диафрагме или реже к костям посредством связок. Эти связки имеют крайне чувствительные механорецепторы.

Ударная волна фокусируется на самых плотных органах (печени, селезенке, почках). Органы, в свою очередь, передают напряжение на поддерживающие их связки, которые вызывают напряжение, возбуждение или (более редко) разрушение их механорецепторов. Рецепторы посылают сигналы, вызывающие локальные, региональные или центральные ответные реакции в виде боли, спазма или ограничения органов. Нарушаются висцеральная мобильность и мотильность, механорецепторы перестают передавать верную информацию относительно внутриполостного давления, снижается эффект тургора. Повышается эффективный вес органа, который «тянет вниз» диафрагму вместе с лимфовенозным током.

Большинство поражений возникает в области наибольшего связочного напряжения. После серьезной травмы поражения наиболее часто наблюдаются с левой стороны в области селезенки и левой почки. Частота разрывов селезенки демонстрирует хрупкость органа и концентрацию сил столкновения слева. Средостение и перикард передают силы столкновения латералыю, чтобы защитить сердце. Эти силы часто ориентированы наклонно вниз и влево в направлении селезенки и левой почки. Подробное биомеханическое объяснение концентрации механических поражений слева приводится в Главе 5.

Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/93704.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/60501.html)
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/102921.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/140739.html)
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/104413.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/491226.html)