Барраль. Травма. Остеопатический подход

[healthy_back]

Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/93704.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/60501.html)
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/104570.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/67003.html)
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/105417.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/67503.html)

Сосудистая система

Артериально-венозная система

Сосудистые проблемы после столкновения могут поражать, в первую очередь, шейно-грудные сосуды. Эти проблемы обычно связаны с артериальными спазмами вследствие стимуляции нервной системы. Коронарные спазмы способны вызвать преходящую коронарную недостаточность.

Краниальная травма поражает многочисленные артерии, особенно позвоночную артерию (см. ниже) и менингеальные артерии, которые сильно сдавливаются при травме твёрдой мозговой оболочки. Подключичные артерии поражаются в меньшей степени вазсконстрикцией, чем снижением скорости кровотока, что в значительной степени связано с аномальным напряжением окружающих мягких тканей (подключичных и лестничных мышц, плевроцервикальной, конусовидной и трапециевидной связок).


Позвоночная артерия

Значение позвоночной артерии продемонстрировано многими проблемами областей её перфузии, связанными со снижением кровотока и улучшениями после лечения окружающик мышц и фасций.


Анатомические замечания

Диаметр и левой, и правой позвоночных артерий составляет 3-4 мм, однако, левая артерия имеет больший просвет. Левая позвоночная артерия поднимается выше, уходит дальше внутрь и кзади, чем правая.

Поперечный желоб ограничен:
— сзади и спереди межпоперечными мышцами
— изнутри межпозвонковым диском
— снаружи прикреплениями лестничных мышц к поперечным отросткам

Позвоночная артерия в поперечном желобе латерально соотносится с веной, а сзади с синувертебральным нервом и межпоперечными мышцами. Сверху позвоночная артерия скрыта латеральной окципитально-атлантной связкой и мышцами, прикрепляющимися к поперечному отростку первого шейного позвонка (Рис. 3-1).



Первая задняя межпоперечная мышца отделяет позвоночную артерию от большой косой мышцы, проходящей от остистого отростка второго шейного позвонка к поперечному отростку первого шейного позвонка.

Позвоночная артерия проходит через эпидуральное пространство, примыкая к корешку первого шейного нерва. Твёрдая мозговая оболочка, прикрепляющаяся к артерии, затягивается ею в спинномозговой канал.


Компрессия позвоночной артерии

(Ункартроз — «твердая» грыжа; Артроз (от греч. árthron — сустав), хроническое заболевание суставов обменного характера, сопровождающееся изменениями в сочленяющихся поверхностях костей. А. может возникнуть в результате интоксикаций, инфекционных заболеваний (например, тиф, сифилис и др.), травмы сустава (перелом суставных концов костей, повреждение суставного хряща), а также при значительной функциональной перегрузке сустава (например, у артистов балета, грузчиков и др.) — H.B.)

Артерия может быть смещена кзади или сдавлена в случае ункартроза, заднего межапофизарного артроза или артроза диска. Грыжи диска обычно связаны с сенсорными нарушениями. В ряде случаев компрессия позвоночной артерии вызывает иные симптомы.

Межпоперечные механические проблемы раздражают симпатическую нервную систему, что провоцирует спазм позвоночной артерии (рефлекторную вазоконстрикцию). Возможен также спазм межпоперечных мышц, который изменяет взаимоотношения поперечного канала с позвоночной артерией.

(Адвентиция (от лат. adventicius - пришлый, внешний), внешняя оболочка сосудистой стенки, образованная соединительной и мышечной тканями. В А. артерий и вен проходят кровеносные сосуды, питающие стенку — H.B.)

Когда твёрдая мозговая оболочка растянута воздействием травмы, возможно нарушение прохождения позвоночной артерии в первом интраспинальном сегменте. Существуют волокна, соединяющие адвентицию артерии с окружающей твёрдой мозговой оболочкой.


Коллатерали позвоночной артерии

Снижение кровотока в позвоночной артерии, в свою очередь, способно привести к снижению кровотока во всех коллатералях, нарушая кровоснабжение мозговых структур. Шейные коллатерали подразделяются на четыре ветви:
— мышечные
— спинальные (для позвоночника, спинного мозга и его оболочек)
— суставные
— менингеальные.


К интракраниальным коллатералям относятся:

— задняя менингеальная артерия (продолжение позвоночной артерии после прохождения через твердую мозговую оболочку)
— передняя и задняя спинномозговые артерии
— задняя и нижняя мозжечковые артерии


Защита позвоночной артерии

Исследования Клода Манельфа (1989) подтверждают нашу точку зрения на то, что позвоночные артерии играют ведущую роль в васкуляризации первичных автономных центров ствола головного мозга. Артерии защищены:
— поперечным отверстием, на уровне которого артерия покрыта венозным сплетением, обеспечивающим пассивную гидравлическую защиту
— унцинатным отростком, боковым подъёмом верхней поверхности шейного позвонка, особенно хорошо развитым сзади.

Унцинатный отросток создаёт давление в направлении верхней латеральной части диска, предотвращая боковое выпячивание диска при определенных движениях (Рис. 3-2). Такое выпячивание может приводить к компрессии позвоночной артерии и снижению кровотока.



На уровне вхождения в череп позвоночная артерия подвержена влиянию движений ротации, бокового наклона и разгибания. Движения (главным образом, разгибание), при которых позвоночная артерия либо растягивается, либо сдавливается, создают определенный риск локализованного снижения перфузии. Как правило, кровоток сохраняется постоянным при любых движениях головы ввиду слияния позвоночных артерий в единую базилярную артерию. Риск мозжечковой гипоциркуляции является наивысшим при поднятых руках и экстензии головы. Наш опыт показывает, что при нарушении мозжечкового кровотока, даже в случае его быстрого восстановления, мозжечку может потребоваться почти месяц для полного восстановления его функции.


Нарушение целостности артерий шеи

Необходимо знать симптомы нарушения целостности артерий шеи, несмотря на то, что они не всегда имеют травматическое происхождение. Врожденная слабость стенок артерий шеи может создать угрозу жизни пациента во время аварии или неверно выполненной манипуляции.

Нарушения целостности наиболее часто наблюдаются на экстракраниальных участках внутренней сонной и позвоночной артерий, реже — на внутричерепных участках названных артерий.


Анатомия и патология

Нарушения целостности или аневризмы являются следствием сегментации стенки артерии гематомой, вызывающей концентрические щели в сосудистых стенках. Гематома приводит и к увеличению наружного диаметра артерии, и к сужению её просвета.


Механизм

Предположительно, существуют два механизма нарушения целостности артериальной стенки:
— разрыв выстилки, допускаюший концентрацию крови во внутреннем слое сосуда
— интрамуральная гематома, приводящая к разрыву внутреннего слоя сосуда.

В отличие от нарушения целостности аорты, при которой существует сегментация артериальной стенки, приводящая к формированию истинной или ложной борозды, нарушение целостности артерий шеи создает гематому, которая увеличивает наружный диаметр артерии с одновременным уменьшением диаметра просвета. Прогрессирование нарушения целостности происходит в направлении артериального кровотока. Стеноз просвета артерии приводит к её окклюзии. Если нарушение целостности доходит до адвентиции, возможно формирование аневризмы.


Локализация

Нарушения целостности позвоночной артерии наиболее часто локализуется на уровне верхнего выхода поперечной борозды с наибольшим вовлечением атлантоаксиального сегмента. Реже они локализуются на входе в поперечный канал С6 и еще реже — интракраниально. В 60% случаев нарушения целостности позвоночных артерий носят билатеральный характер. При фибромышечной дисплазии разрыв позвоночной артерии может сопровождать разрыв почечных артерий.

Разрыв базилярной артерии наблюдается очень редко и носит очень серьезный характер, В более чем 30% случаев он приводит к менингеальному кровоизлиянию.

С учётом возможных нарушений целостности выхода поперечного канала следует быть крайне осторожными при выполнении манипуляций верхних шейных отделов. Исключаются агрессивные шейные манипуляции с гиперэкстекзией затылочной кости, когда техника включает сильную ротацию затылочной кости относительно С1 и ротацию С1 относительно С2. Незначительное костное препятствие или спайка внутрипоперечной позвоночной артерии может вызвать аномальное механическое артериальное напряжение с риском разрыва. Нарушения целостности позвоночной артерии могут распространиться на сонную артерию.


Патогенез

Механические и травматические причины

Многие виды деятельности или механические факторы способствуют развитию нарушения целостности позвоночной артерии: нагрузочные физические виды деятельности (велосипед, бег трусцой, управление парусным судном, роды, сильный продолжительный кашель), конструкционные положения затылочно-шейной области (йога, причесывание, побелка потолка) и другие нагрузочные положения разогнутой шеи. Риск повышается в том случае, когда разгибание шеи сопровождается экстензией рук. Многие люди, занимаясь ремонтом дома, падают с лестницы, приняв указанное положение, и не понимают причин своего падения. Происходит мгновенное снижение или прекращение кровотока по позвоночной артерии к мозжечку с немедленной потерей равновесия. Такое положение (руки вверх, голова назад) практически всегда вызывает компрессию подключичных артерий в шейно-грудном переходе, что вызывает прекращение кровотока в позвоночной артерии.

Обычно происходит компрессия подключичной артерии на уровне грудного выхода без циркуляторного ветвления, когда руки находятся в отведении и наружной ротации. Тем не менее, некоторые типы повторяющихся нагрузок с разгибанием рук, такие как занятия парусным спортом, могут спровоцировать плохоопределяемый микропневмоторакс. Это замедляет кровоток в подключичной артерии, который также нарушается на уровне грудного выхода за счёт аномального механического напряжения цервико-плевральных связок и мышц шеи.


Артроз шейного отдела позвоночника

В случае ункартроза или артроза шейного диска легко нарушается положение позвоночной артерии в поперечном канале. Движение шейного отдела позвоночника, частый кашель или сильное чихание могут создать патогенетическое механическое напряжение позвоночной артерии с риском продольных разрывов.


Структурные аномалии артерий

К ним относятся образование артериальных синусов и флексии артерий, сужение просвета артерий и синдром узла (грудная аорта перевивается короткой артериальной связкой).


Пациенты группы риска

К предрасполагающим факторам относятся:
— артериальная гипертензия
—сильные мигрени
— курение и прием противозачаточных препаратов
— врождённая слабость артерий
— последствия инфекционных заболеваний
— фибромышечная дисплазия
— заболевания артериальной стенки
— синдром Марфана
— травма шеи.

Наибольшему риску подвергаются люди в возрасте около 40 лет. В 10% случаев имеются предрасполагающие факторы из перечисленных выше. Мы полагаем, что краниоцервикальная травма является более значимым фактором нарушения целостности позвоночной артерии, чем принято думать. Многие пациенты не помнят травм детского или подросткового периода.

В заключение подчеркнём, что наибольший риск составляет курящий пациент возраста 40 лет. Если это женщина, фактором риска является прием контрацептивных препаратов. Пациент перенёс несколько кранио-цервикальных травм, занят физическими нагрузками, которые связаны с нагрузкой и разгибанием позвоночника. У пациента отмечаются дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника, Он может жаловаться на головокружение, неустойчивость, тошноту или головные боли.


Симптоматология

Продромальные признаки нарушения целостности позвоночной артерии могут появиться за несколько часов или дней до реального возникновения.

Наиболее распространённым симптомом является боль в шее с радиацией в висок, напоминающая мигрень или лицевую сосудистую боль (обратите внимание на то. что боль цервикального происхождения начинается сзади и распространяется на фронтальные области). Только очень редко они радируют в область лица или имеют пульсирующий характер. Возможны головокружение, временная покачивающаяся походка и пульсирующий шум в ушах.

Синдром Хорнера

Синдром Хорнера (или синдром Бернарда-Хорнера) относится к сочетанию одностороннего птоза (опущения верхнего века), сокращения зрачка, ангидроза (дефицита лицевого пота) и энофтальмоза (заднего смещения глазного яблока). Он является результатом поражения либо цервикальной симпатической цепи, либо её центральных проводящих путей. Он может быть признаком нарушения целостности внутренней сонной артерии, особенно, если сопровождается интенсивной головной болью.


Естественное течение

Естественное развитие этой проблемы имеет благоприятный исход в 70% случаев, но в ряде серьёзных ситуаций конечным результатом является двадриплегия или смерть. При синдроме Хорнера спонтанная регрессия происходит в 30% случаев (Лзвилль с соавт.. 1986). В острой фазе ангиография выявляет функциональную окклюзию артерии, которая может открыться спонтанно.


Изменения давления СМЖ

Мы обследовали 20 пациентов с документированными изменениями давления СМЖ. Поскольку симптомы и жалобы существенно варьировались, большинство пациентов были помещены специалистами в большую «ловушку», главным образом, психологических нарушений! Обычно сложно соотнести специфические симптомы со снижением или повышением давления СМЖ.

Мозг функционирует наилучшим образом, когда давление СМЖ составляет 12-15 см рт.ст.. Вспомните, что давление СМЖ ответственно за то, чтобы мозг весом 1,2 кг в воздухе имел эффективный вес, равный 40 граммам!

Бесспорно, важно, чтобы давление СМЖ оставалось постоянным. Падение давления СМЖ увеличивает вес мозга. Компрессия мозга вызывает его стимуляцию, повышая уровень секреции эндорфинов, серотонина и, в меньшей степени, адреналина.


Симптомы изменений давления СМЖ

Чрезмерное давление СМЖ характеризуется вялостью и различными сочетаниями сонливости, тошноты, головокружения, сенсорной парестезии с проблемами зрения, слуха, равновесия, памяти, ясности сознания или поведения. Симптомы варьируются в соответствии со степенью травмы. Пациенты, жалующиеся на утомляемость и потерю памяти после простой хлыстовой травмы, могут иметь повышенное давление СМЖ.

Низкое давление СМЖ обычно связано с утечкой СМЖ после продольной сегментации твёрдой мозговой оболочки вследствие травмы или откачивания жидкости из позвоночника. Однако, очень сложно найти прямые свидетельства подобных продольных нарушений целостности. Скорее, об утечке СМЖ свидетельствуют симптомы и снижение давлении СМЖ. К симптомам низкого давления СМЖ относятся головокружения, отсутствие равновесия, внезапное беспокойство и парез, главным образом, нижних конечностей.

Обратите внимание: Мы полагаем, что в некоторых случаях краниальной или социальной травмы происходят микроутечки СМЖ, не выявляемые принятыми медицинскими методами. После травмы позвоночника подобные утечки являются следствием продольных разрывов твёрдой мозговой оболочки внутриполостными костными неровностями. В большинстве подобных случаев восстановление проходит быстро и спонтанно. Иногда, тем не менее, пациент месяцами или годами страдает от субъективных проблем, которые могут быть связаны с посттравматической депрессией. Мануальное прослушивание способно выявить такие проблемы.


Постпункционный спинальный синдром

Этот синдром часто вызывает симптомы, с сходные симптомами после травмы черепа. В определенных случаях, особенно после неоднократных пункций позвоночника, в твёрдой мозговой оболочке может образоваться отверстие, через которое будет происходить утечка СМЖ и снижение церебрального кровотока.

Снижение давления СМЖ приводит к птозу («тяжести») головного мозга с сильным напряжением твёрдой мозговой оболочки. У пациента могут наблюдаться головные боли, диффузная боль, тошнота, рвота и малая подвижность шеи и всего позвоночника, иногда напоминающие острую шейную или поясничную боль. Эта группа симптомов напоминает симптомы менингеального синдрома (тошноту, рвоту, малую подвижность). Часто клиническая картина довершается диффузной парестезией, ваготонией с бледностью и профузным потоотделением.

Обратите внимание: головные боли, связанные с постпункционным спинальным синдромом характерно усиливаются в положении стоя и уменьшаются в положении лёжа на спине.

По данным ряда неврологов лечение постпункционного синдрома требует ежедневного выпивания трёх-четырёх литров жидкости для усиления производства СМЖ.. Пациент должен лежать на спине, что уменьшает тракцию и опосредованно повышает внутричерепное давление. Несмотря на полостное деление, давления во всех полостях тела взаимозависимы.

Аналогичный механизм наблюдается у пациентов с типом головокружения, стимулирующимся переменой положения тела: сидя-стоя или лежа. Такое головокружение не возникает при переходе из положения стоя в положение лежа на животе. Определенную роль может играть абдоминальная компрессия, однако, аналогичный эффект наступает и без опоры под животом.

Анестезиологи неоднократно приглашали нас в госпитали и клиники, когда оказывались не в состоянии справиться с побочными эффектами пункции, такими как шейная или поясничная боль или стойкие головные боли, особенно после эпидуральной анестезии во время родов.

В подобных случаях всегда отмечается ограничение Т8-Т9 (самый узкий участок спинномозгового канала, где спинной мозг подвержен наибольшей компрессии). Манипуляция этих двух позвонков приводит к немедленному и стойкому устранению симптомов. Некоторые пациенты в течение нескольких дней принимают обезболивающие и противовоспалительные препараты. Наши манипуляции устраняли тракцию твёрдой мозговой оболочки и. возможно, улучшали кровоток в радикулярной и спинномозговой артериях.

Обратите внимание: мы не рекомендуем пункцию пациентам со сколиозом, спинномозговыми проблемами, мигренями или после черепных и позвоночных травм.


Посттравматический сенсорный дефицит

В главе 2 мы обращали внимание на роль краниальных отверстий в распределении и амортизации внутреннего давления. При травме под значительным давлением находится внутреннее ухо, что сказывается на остроте слуха и возможности сохранения равновесия.

Влияние травмы на слух

При ускорении и торможении вследствие краниального удара череп и его содержимое претерпевают деформации, влияющие на стенки внутреннего уха. Происходит резкое смещение эндолимфатической жидкости с последующей контузией улитки. Сенсорные клетки улитки более не получают нормальной стимуляции со стороны волн жидкости, создаваемых звуковыми вибрациями, что приводит к изменению слухового восприятия.


Позвоночная артерия и слух

Мы часто наблюдали ухудшение слуха, связанное с ухудшением памяти у наших пациентов после хлыстовой травмы. Мы связываем это со снижением кровотока в позвоночной артерии и в её ветви, улитковой артерии. Чувствительные клетки улики, которые зависят от постоянного кровоснабжения, теряют способность к нормальной ответной реакции.

Доктора Пьер Лукас и Мишель Стейман из Свободного Университет в Брюсселе полагают, что гипоксия и аноксия чувствительных клеток улитки всегда сопровождаются проблемами среднего уха.


Шум в ушах

Это частое следствие краниоцервикальной травмы. Он может объясняться сокращением артерий среднего и внутреннего уха, которое приводит к ощущению пульсирующего жужжания или беспорядочной или стойкой стимуляции клеток лабиринта. Эти стимулы вызывают стойкий кавернозный фоновый шум, как будто пациент находится в пещере. Кажется, что причиной является симпатическая нервная система. Устранение шума в ушах часто представляется достаточно сложным.


Равновесие

Мембранный лабиринт поражается силами столкновения. Эндолимфа прекращает адекватную стимуляцию клеток, расположенных на уровне ампулярного гребня, полуциркулярных каналов и мембран мешочка и маточки. Следовательно, вестибулярные ядра не получают необходимой сенсорной информации для декодирования и передачи телу, особенно в связи с мозжечковым контролем. Мозжечок в норме консолидирует лабиринтную, зрительную, кинестетическую и термальную информацию, которая используется для обеспечения двигательного выхода для адекватного равновесия. При посттравматических синдромах некоторые сенсорные входы более не дают адекватных ответных реакций.


Преддверие

Преддверие (центральная овальная порция костного лабиринта) является одним из самых древних органов чувств в эволюции млекопитающих. Оно имеет несколько специфических черт:
— Его активация бессознательна и автоматична.
— Оно всегда активно, даже во время сна.
— Оно связано с мышечной рефлекторной системой
— Время его реакции очень кратко
— Его порог стимуляции очень низок.

Например, необычные виды ускорения приводят к болезням движения, главным образом, ввиду стимуляции лабиринта. Болезнь движения сопровождается тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью, обморочностью и вазовагусным синдромом (периферической вазодилятацией, брадикардией и гипотензией вследствие стимуляции блуждающего нерва).

Болезнь движения может присутствовать в умеренной форме на протяжении месяцев или лет после травмы. Силы ускорения или торможения могут «депрограммировать» сенсорные клетки мембранного лабиринта. Вышеперечисленные клинические признаки, ярко выраженные вначале, со временем угасают. Пациент ощущает недомогание, которое более не связывает с травмой. Эти симптомы, сохраняющиеся на подсознательном уровне, способны привести к хроническому беспокойству или депрессии.


Обоняние

Некоторые люди утрачивают обоняние полностью или частично (аносмия) после травмы. Аносмия влияет и на восприятие вкуса. Пища кажется безвкусной, несмотря на сохранения функционирования четырех зон вкуса во рту (сладкое, соленое, горькое, кислое). Помимо травмы аносмия может быть вызвана различными факторами, включая острый ринит (острую форму сенной лихорадки), новообразования и вирусные или бактериальные инфекции. Лечению аносмии должно предшествовать чёткое определение её причин.

При травме черепа аносмия не всегда является результатом перелома решетчатой пластинки решетчатой кости. Травма затылочной и теменной кости, вызванная механизмом отдачи после удара, способна повредить тракты обонятельной луковицы.

Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/93704.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/60501.html)
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/104570.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/67003.html)
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/105417.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/67503.html)