![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png){kind=small}
healthy_backНазад: http://healthy-back.livejournal.com/256001.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/256787.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
ПРЕОДОЛЕНИЕ — ПЕРЕРАБОТКА БОЛЕЗНИ И БОЛЕЗНЕННОГО СОСТОЯНИЯ
В настоящее время благодаря более совершенной диагностике и эффективному лечению всё большее количество людей могут долго жить даже при очень тяжёлых заболеваниях. Врачу необходимо иметь хотя бы представление о том, как переживаются самим больным лёгкие и тяжёлые заболевания, каковы типичные механизмы переработки острых и особенно хронических болезней. В связи с этим и появился новый предмет исследования — преодоление болезни. Речь при этом идёт не только о повышении качества жизни больного. Помогая больному выработать адекватное отношение к своей болезни, мы тем самым можем положительно влиять на её течении. Преодоление — одержание победы над болезнью — становится в последние 20 лет новой, всё более актуальной темой в психологической медицине и психосоматике. Понятие «преодоление» с различных позиций рассматривается как дополнительное в рамках психоаналитической концепции защиты. Поскольку оно недостаточно чёткое, его используют как объединяющее понятие защиты и преодоления или как аналог понятия защиты.
Современное, повсеместно принятое понятие «преодоление» [коупинг (coping), от англ, to cope — побеждать, одолевать] можно истолковать приблизительно как «преодоление стресса» или, в связи с вызываемыми болезнью трудностями, как «преодоление болезни».
В отличие от защитных механизмов процессы преодоления следует понимать как преимущественно сознательные, не автоматизированные, а скорее ориентированные на переживания, чем на поведение, сосредоточенные на переработке внутренних или внешних конфликтов или отягощающих ситуаций.
В период развития психоанализа в качестве защитных механизмов описывали борьбу противоречивых сил, интрапсихических неосознанных процессов. Такого рода трактовки встречались ещё в 50-х годах, пока не появилось программное исследование R. Lazarus «Психологический стресс и процесс преодоления» (1976) , посвящённое систематическому изучению процессов преодоления. Автор прежде всего пытается разъяснить имеющиеся индивидуальные варианты реакций на преимущественно внешние отягощающие ситуации с помощью различных оценок степени их тяжести — разных уровней преодоления.
Среди многообразных жизненных событий в рамках концепции представляют особый интерес хронические соматические заболевания. В ранних работах по преодолению исследовались по преимуществу стабильные способы преодоления, которые (например, репрессия — сенситизация, т.е. повышение чувствительности) рассматриваюсь в основном в свете психоаналитических концепций (например, вытеснение, отказ). В целом очевидно, что слишком длительное преодоление различных реакций можно объяснить хотя бы частично интер- и трансакционной концепциями, которые опираются на факт постоянного колебания значимости фактора ситуации и попыток её преодоления.
В более современной, идущей от R. Lazarus трансакционной концепции преодоления основное значение в преодолении придаётся когнитивной оценке, т.е. адекватному или искажённому восприятию собственной болезни, а также врачебному суждению и мерам по отношению к этой болезни (И кто, интересно, оценивает адекватность восприятия? — H.B.). Эта концепция учитывает также способ действий больного и характер его эмоционального реагирования на заболевание. Подчёркивается постоянное взаимодействие изменчивых условий ситуации и способов её преодоления [М. Beutel, 1988].
Концепция преодоления отличается от предыдущих психосоматических концепций своей эмпирической направленностью, которая предусматривает изучение реального поведения наряду с самочувствием, а также определение самооценки пациента с помощью опросника и иных тестов.
Ценный вклад концепции «стресс — преодоление» заключается в том, что оценка больным характера и тяжести своего заболевания и его последствий решительно меняется. И врачами хронически больной не рассматривается ныне как беспомощное и обречённое существо, склонное к непродуманным и ошибочным решениям, что неизбежно приводит к психопатологическим реакциям (Патернализм вообще стремительно устаревает нынче — H.B.). Подчёркивается значение конструирования представления о субъективно непереносимой реальности и в то же время активной борьбы с болезнью. Действительно, у большинства больных и в их социальном окружении удаётся добиться хотя бы удовлетворительной адаптации к болезни и её последствиям. Использование возможности активного преодоления позволяет добиться понимания болезни и снятия с неё табу. К тому же пациент постигает значение социальной помощи и поддержки как социальных рычагов воздействия на своё состояние.
Хотя сравнительные данные изучены только частично, они обнаруживают существенное родство психосоциальных реакций и форм переработки у разных групп хронически больных. Сюда относятся
— стойкость или преходящий характер нарушения самочувствия,
— изменение отношения к своей личности,
— затруднения в контактах с семьей и партнёрами,
— недостаточная обязательность при соблюдении врачебных предписаний и рекомендаций, а также
— профессиональная и социальная ущербность,
— снижение активности, в том числе в использовании свободного времени, и
— сокращение социальных контактов.
Широко распространённое мнение об отрицании своей болезни как главном механизме её переработки у хронически больных можно считать лишь отчасти обоснованным. Имеются разные толкования этого явления: иногда оно трактуется слишком одномерно как переработка болезни путём смирения с нею или отрицания её наличия. Вопреки прежним представлениям о пользе такой переработки, ныне указывается на то, что отрицание болезни может иметь положительное значение лишь в определённых ситуациях и формах этой болезни (например, при интенсивной терапии сердечного заболевания), а в других (например, в период кардиологической реабилитации) приобретает неблагоприятный характер.
Вопрос об обусловленных болезнью процессах приспособления окончательно ещё не решён. Традиционная переоценка роли устойчивых черт личности в новых работах, посвящённых проблемам приспособления, уступает место изучению ситуационных неспецифических для болезни или преувеличенно оцениваемых факторов (например, большая длительность болезни, неблагоприятный её прогноз или слишком высокая степень причиняемого ею ущерба), которые скорее обусловливают общий характер процессов преодоления у разных групп больных.
Наряду с этим необходимо учитывать специфические для болезни сложности, в том числе
— негативные социокультурные стереотипы в отношении неизлечимости болезни,
— скрытое озлобление,
— представление больного о возможных путях заражения раком или СПИДом, что затрудняет процессы преодоления.
В клиническом аспекте акцент также перемещается на попытки психологической диагностики преодоления, учитывающие затруднения в преодолении болезни из-за сохраняющейся её тяжести, недостатка компенсаторных возможностей и ложности избранной больным тактики преодоления болезни.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Основные принципы эпидемиологии психосоматических расстройств
Задачей научной эпидемиологии являются
— установление частоты определённых заболеваний,
— их подразделение по
— группам населения,
— культурам или
— социальным слоям и
— объяснение этого. Такие эпидемиологические данные указывают на возможные варианты влияний и последствий (факторы риска) и определяют истинную потребность в диагностических и терапевтических мероприятиях. Тем самым создаются важные показания для профилактики и планирования мероприятий в системе здравоохранения.
Все эпидемиологические показатели связаны с предшествующими разграничениями, определениями и установками, от которых они отталкиваются. Изменчивость соматических, психических и социальных показателей делает особенно затруднительными эпидемиологические исследования в области психосоматической медицины.
1. Всегда нужно выяснять, как определяет исследователь психосоматические нарушения:
— включает ли он сюда заболевания психического происхождения с органическими нарушениями,
— состояния с соматическими жалобами без органического субстрата,
— душевную переработку основного соматического заболевания
— или же трактует понятие психосоматических нарушений столь широко, что включает в них даже соматические жалобы здоровых людей.
В ряде эпидемиологических исследований нет чёткого разграничения психосоматических нарушений и неврозов.
2. Именно в психосоматической медицине решающим являются позиция исследователя и вытекающая из неё трактовка наблюдений (Тоись, что хочу, то и ворочу — H.B.). Частота психосоматических нарушений оценивается очень различно в рамках определённых групп населения вне медицинской службы (так называемые популяции риска) – у врачей общей практики, врачей-специалистов, в районных больницах или в университетских психосоматических клиниках (так называемое отношение в соответствии с требованиями).
Различие между наличием (инцидентностью), т.е. количеством появившихся за определённый период времени случаев болезни, и преобладанием, т.е. числом случаев болезни, имеющихся в популяции риска (на конкретное время – «преобладание в данный момент» или в определённый промежуток времени – «преобладание по протяжённости»), для психосоматических расстройств особенно значимо. Психосоматические нарушения, как и неврозы, могут протекать у одних людей хронически, а у других людей или при других формах болезни – как кратковременные кризы или реакции.
Если исходить из психотерапевтических потребностей людей, которые когда-либо в своей жизни имели психически обусловленные соматические или невротические жалобы, то это привело бы к чрезмерному «психологизированию» в медицине. Следствием стало бы искусственное завышение потребностей в психотерапии, и жалобы, «вырастающие» из «общего несчастья», по Фрейду, стали бы предметом терапии (То, что крайне трудно что-то сделать с плохой социальной средой — известная проблема. Но это не значит, что её нужно отрицать или замалчивать — H.B.).
ЧАСТОТА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЖАЛОБ И ЗАБОЛЕВАНИЙ
Если расценивать всех людей с соматическими жалобами без органической основы, которые, вероятнее всего, обусловлены психическими или социальными конфликтами, как психосоматических больных, то это привело бы к слишком большому количеству психосоматических случаев. Обычно соматические жалобы такого рода определяются как вегетативные нарушения (вегетативная дистония, психовегетативный синдром, вегетативная лабильность, функциональные нарушения и т.д.).
Заслуживает внимания большое эпидемиологическое исследование [Н. Schepank, 1987], в котором по принципу случайной выборки в 1979–1982гг. врачами и психологами были детально опрошены 600 жителей Мангейма в отношении их психического и соматического состояния здоровья и истории их жизни. Среди них было равное число мужчин и женщин в возрасте 25, 35 и 45 лет. Во время часовой беседы
— вначале определялись частота тех или иных диагнозов и их место в ICD-категории диагнозов (в момент преобладания психосоматических нарушений, т.е. имеющиеся в последние 7 дней соответствующие жалобы и поставленный диагноз).
— Следующим шагом было выделение группы случаев, т.е. нарушений, достигающих степени болезни.
— У 109 (18,15%) опрошенных, имеющих соматические жалобы, был установлен диагноз, имеющий отношение к психическому.
— У 60 (10%) были констатированы функциональные соматические нарушения (головная боль, нарушения сна или аппетита).
— Менее чем половину случаев в обеих группах (7,81 и 3,8%) по степени тяжести можно было отнести к заболеваниям.
Наиболее частым диагнозом были желудочно-кишечные заболевания, а также болезни сердечно-сосудистой системы, мышечной и костной систем, кожи и др. Обе психосоматические группы количественно были больше, чем группы с другими психогенными нарушениями:
— психоневрозами (10,66%),
— расстройствами личности (9%), а также
— алкоголизмом и наркоманиями (3%).
Однако в трёх последних группах количество истинных заболеваний было несколько выше и составляло 14,4% против 11,6% в психосоматических группах и при функциональных жалобах.
Выявлены также половые различия: женщины преобладали при различных психосоматических, особенно функциональных, синдромах, а также при психоневрозах, у мужчин же чаще ставили диагноз нарушений личности и алкоголизма. Исследователи констатировали также, что при первых психосоматических и невротических диагнозах и случаях заболеваний сверх ожидания часто выявлялась ранняя детская невротическая симптоматика.
Данные этого исследования были подтверждены катамнестическими наблюдениями через 3 года [Н. Schepank, 1990], при которых выборочные пробы были проведены путём опроса 44 лиц из ранее обследованной группы. Психосоматические расстройства были подтверждены у 8,52% обследованных, причём указания на относительные колебания от неболезни к болезни выявлялись у 8,9% и в обратном направлении – у 9,1% (Для простоты надо было опрашивать 10 человек, я считаю. Очень нехлопотное исследование — H.B.). Количество психоневрозов и расстройств личности не намного отличалось от изначального (всего 17,2%).
Конечно, такие наблюдения сами по себе недостаточны для использования и планирования медицинской помощи. Исследователи сами указывают, что психогенные заболевания имеют не только скользящий континуум возможных степеней тяжести при манифестации болезни. Имеются широкие переходы к жалобам также среди здоровых людей. Невелика готовность воспользоваться советом специалиста и его установкой и добиваться психотерапевтического лечения (Да-да, знаем. "Сами дураки", ага — H.B.). Она не находится в прямой зависимости от реальной потребности в такого рода помощи даже в хорошо обеспеченных медицинскими услугами регионах.
Обращает на себя внимание тот факт, что даже люди с хронической симптоматикой и длительно проводившимся соматическим лечением о психотерапевтических методах лечения узнают впервые. Вопрос о том, имеется ли соматическая патология и насколько она действительно является болезнью, не могут решать порознь ни больной, ни врач; он решается только путём взаимодействия их обоих.
В любом случае большое значение имеет то, считает ли сам человек себя больным. Карл Ясперс замечает по этому поводу, что то, что в целом могло бы считаться болезнью, меньше зависит от мнения врача, чем от суждения пациента и от господствующего в данной культурной среде мнения. Болезнь, по Ясперсу, – это понятие общественное, а не научное. Это означает, что нет общепринятого понятия и чёткого отграничения болезни, которые можно дать совершенно объективно.
Во врачебной практике ожидается более высокая психосоматическая заболеваемость. Многие из этих заболеваний в ряде стран, в том числе в Германии, до сих пор относятся к психическим. Один и тот же случай психосоматического заболевания может по-разному оцениваться
— в исследовательском центре,
— врачом общей практики и
— при вышеупомянутом эпидемиологическом исследовании.
Например, 13 врачей обследовали 822 больных в аспекте их жалоб и принадлежности их заболеваний к психосоматическим. Наряду с 35% расстройств, оценённых ими как психические, они нашли, по мнению экспертов, психосоматические нарушения лишь у 11% обследованных [A. Zintl-Wiegand и Е. Cooper, 1979]. Это немногим больше, чем число нарушений, обнаруженных при эпидемиологическом обследовании населения несколько лет спустя. Исследования показали, что врачи общей практики находят психосоматические нарушения у своих больных только в 4% случаев и что по сравнению с этим у больных с неврозами этот диагноз ставится значительно чаще. Это означает, что большая часть больных с психосоматическими расстройствами обращаются к врачам общей практики, у которых они и получают длительную помощь и лечение. Можно опасаться, что из-за несоответствия между наличием заболеваний и нуждаемостью в психосоматическом лечении и в специалистах таких пациентов будет слишком много.
Проведено многолетнее исследование на базе 9 терапевтических отделений больниц в Гамбурге [U. Stuhr и A. Haag, 1989]. После того, как из общего числа больных (521) были отсеяны пациенты в возрасте старше 80 лет, алкоголики, суицидальные больные и больные, отказавшиеся от исследования, а также те, у которых наступило ухудшение общего состояния, оставшиеся 154 больных были опрошены по схеме полустандартизованного интервью, которые затем были проанализированы независимыми экспертами (Исследование охуительное. Из каких соображений, интересно мне знать, исключили суицидальных больных и, главное, тех, у которых наступило ухудшение общего состояния — H.B.).
Кроме того, были изучены по жизненным событиям и диагнозы при направлении и при выписке из больницы. У 48,3% интервьюированных больных был установлен психосоматический генез заболевания, ставшего причиной госпитализации [U. Stuhr и A. Haag, 1989]. Эти данные однозначно совпадают с 10 другими наблюдениями психосоматических заболеваний в стационарах, в которых доля этих больных составила 41,8%. Как сильно зависят такие данные не только от структуры и местоположения клиники, но и от определения «психосоматический» и техники постановки диагноза, показывает разброс данных в этих 11 исследованиях от 5,1 до 66,8%.
Более точные этиологические оценки даны в гамбургских исследованиях, где наряду с разрешающей ситуацией и самооценкой больного учитывались ранние, относящиеся к детству психические трудности и оживление этой ранней травмы в качестве индикатора психосоматических связей (Интересно, как можно учитывать "ранние, относящиеся к детству психические трудности", если пациенты о них или не помнят или не придают значения? Для чего, собственно, психоанализ и пытаются пристроить — H.B.). Существенное значение имеет вывод: при хронизации заболевания, длительность которого превышает 2 года, мотивация больного заниматься своими проблемами снижается, а через 10 лет вообще исчезает.
При дальнейшем наблюдении становится очевидным, что в возрасте старше 65 лет пациенты всё реже указывают на психосоматические связи и всё меньше готовы согласиться с таким объяснением. Всё более явственным становится значение
— психосоциальных проблем,
— изоляции,
— вопросов жилья,
— потребности в заботе, т.е. недостаток социальной поддержки, что значительно влияет на настроение и состояние больных [A. Haag и соавт., 1989].
Что касается болезненного состояния и соматических заболеваний, то корреляции между наличием тяжёлых признаков болезни и тенденцией рассматривать себя как больного не выявлено.
Г. Плюгге (Н. Plugge) описал 79-летнего мужчину, изобретателя, который пришёл в поликлинику, чтобы получить справку о том. что он нуждается в уходе. Пациент подчёркивал, что у него нет никаких жалоб, а справка ему нужна, чтобы попасть в престижный дом для престарелых, в котором как раз появилось свободное место. Холостяк, он в своём возрасте уже устал от бесконечных уборок, самообслуживания, приготовления пищи, штопки носков и т.п. Он должен экономно расходовать своё время, потому что у него ещё много работы, с которой он скорее справится в доме для престарелых.
Объективно у пациента были выявлены
— выраженная миокардиодистрофия,
— расширение границ сердца с мерцанием предсердий,
— лёгочный застой и
— отёки.
При опросе выяснилось, что больной
— задыхается при подъёме по лестнице,
— ночью 2 – 3 раза встает мочиться,
— у него отекают ноги (он объясняет это ношением тесной обуви).
Но он не чувствует себя больным и не предъявляет никаких жалоб (Это явление называется "про простуду и думать забыл, так желудок свело". Такие пациенты — мечта любого врача — H.B.).
Различия в определении частоты психогенных связей во многом зависят от концепции наблюдателя относительно
— психогенеза, (Психогенез (psychogenesis) — Происхождение и развитие психических процессов — H.B.)
— методов наблюдения и
— оценки его результатов, а также от
— оценки концепции болезни самим пациентом.
Психосоматические исследования, их практика и профессиональная установка в последние годы имеют тенденцию к значительному преобладанию психогенеза и поисков «психоэтиологических следов» [F. Muthny и U. Koch, 1989]. Исследователи исходят из того, что многие ситуационно обусловленные или связанные с конфликтами соматические болезненные проявления не диагностируются и могут исчезать без лечения. Психосоматика теперь приобретает новые задачи в связи с проблемой психологического преодоления при тяжёлых соматических заболеваниях, число которых чрезвычайно велико. (Я сразу обратил внимание на попытки передвинуть стрелки с "психологической составляющей изначального заболевания" на "психологическую приспосабляемость к готовой соматической болезни" — H.B.) Этим пациентам и прежде всего врачам, которые в конечном счёте и должны заниматься этими больными, нужна помощь, которую и предлагает психосоматика, а именно: обдумать и выразить готовность к сотрудничеству терапевтов и психосоматиков.
ТРАНСКУЛЬТУРНАЯ ПСИХОСОМАТИКА
Многие годы господствовало мнение, что психосоматические болезни принадлежат к болезням цивилизованного мира. Считалось, что высокий западный уровень жизни чреват этими болезнями цивилизации и что у «детей природы» и в развивающихся странах таких болезней нет или они редки. (Крайне безграмотное мнение. Любое мало-мальски приличное исследование на животных выявит обратное — H.B.)
Хотя всеобъемлющих транскультурных исследований пока нет, мы всё же располагаем указаниями на то, что
— психосоматические заболевания в УЗКОМ смысле слова, как и
— психосоматические варианты внутри разных нозологических групп, а также
— тенденцию к соматизации психосоциального конфликта можно обнаружить и у нецивилизованных народов.
Во всяком случае установлено, что эссенциальная гипертензия относительно часто встречается у живущих в резервациях южноафриканцев (Ключевое слово "в резервациях" — H.B.). У народов Уганды при аутопсии часто обнаруживаются язвенные рубцы, причём имеются различия между разными племенами. На основе данных ВОЗ можно сказать, что язвенная болезнь ныне наблюдается во всём мире.
Вегетативные неврологические нарушения среди народа йоруба в Нигерии обнаруживаются так же часто, как и у жителей Нью-Йорка или населения Канады [D. Leighton и соавт., 1963]; это прежде всего
— головная боль,
— внутреннее беспокойство,
— нервозность,
— головокружения,
— расстройства сна,
— боль в сердце.
Впрочем, имеются также указания на разную частоту тех или иных жалоб. В Индии на общее чувство слабости жалуются 60% мужчин и 80% женщин; кроме того, мужчины здесь очень часто жалуются на снижение потенции. М. Pflanz (1967) в своих наблюдениях отмечал запоры у мужчин в Гане и Индии чаще, чем в Гисене. (У меня при рассказах о проблемах со здоровьем в Индии почему-то начинается ржач :)))). Вы бы попробовали любого жителя Германии искупать в Ганге, посмотреть на результат, а потом рассказывали бы о "проблемах со здоровьем". — H.B.)
Многое указывает на то, что утверждения о «бесконфликтной» жизни нецивилизованных народов (Называние народов с другой культурой "нецивилизованными" безграмотно. Это просто другая цивилизация и культура — H.B.), свободных от психических нарушений и психосоматических заболеваний, связанных с западным образом мышления и западным стилем жизни, имеют в своей основе притязания на власть и пророчества церковных проповедников. Дифференцированное сопоставление собственной цивилизации и иностранных культур указывает на то, что частота психических и психосоматических симптомообразований различается в разных социальных группах, что может существенно помочь в понимании социальной основы этих нарушений.
Вместе с тем психосоматические связи обнаруживаются в таких странах, как Новая Гвинея. Бартон Бредли (В. Bradley) описал изменение за последние 30 лет спектра болезней у 80% из 3 млн сельских жителей Новой Гвинеи. После обретения этой страной независимости с формированием западной системы воспитания, экономическими преобразованиями и возникшими неожиданными трудностями появилась такая практически неизвестная ранее патология, как
— повышенное артериальное давление у взрослых,
— бронхиальная астма и
— экзема у детей, причём все случаи заболеваний отмечаются в «образованных» семьях, где глава семьи — учитель или служащий. (Про питание или прививки авторы не хотят поговорить, это слишком сложно уже — H.B.)
В областях, где западная цивилизация внедрилась наиболее интенсивно, очень распространились пептические язвы со всеми их осложнениями. Однако, случаев язвенного колита не наблюдалось. Психоневрологические нарушения, прежде всего в виде ипохондрии, широко распространены во всех слоях населения. ("Ипохондрия" — это ярлык, которые безграмотные жадные до денег шарлатаны навешивают на людей, хорошо чувствующих своё тело — H.B.)
При эпидемиологических исследованиях, проведённых среди эскимосов Гренландии, у 8,1% обследованных обнаружены психосоматические заболевания в виде вегетативных расстройств. Такие заболевания, как язвенная болезнь и бронхиальная астма, оказались редкими.
О нарастании числа вегетативных расстройств свидетельствуют также исследования, проведённые в
— Алжире,
— Западной Нигерии,
— у племени зулусов,
— в Кении,
— в Индонезии (на Суматре) и
— в Перу [М. Pflanz, 1961].
Однако, об их частоте пока ещё трудно составить представление из-за очень различающихся условий обследования и отсутствия чётких диагностических критериев.
ПСИХОСОМАТИКА И СОЦИАЛЬНЫЕ КЛАССЫ
При соблюдении дифференцированности наблюдений психических и психосоматических нарушений подготовленными специалистами были обследованы репрезентативные группы населения в Нью-Йорке (исследование в Мидтаун-Манхеттене) [Michael, 1960] и в Канаде (исследование в графстве Стирлинг) [D. Leighton и соавт., 1963]. Это была репрезентативная выборка из общей массы населения, т.е. не обычное врачебное обследование, так как при наличии каких-либо нарушений регистрировалась также принадлежность к тому или иному слою населения. Обнаружено существенное преобладание психосоматических симптомов в низших слоях населения по сравнению со средним и высшим слоями (в Канаде только у женщин). Отмечена связь частоты соматических жалоб и симптомов с социальными кризами внутри данной общины. Впрочем, остаётся открытым вопрос, не отмечают ли чаще представители низших слоев населения плохое самочувствие в виде соматических ощущений. Наиболее часто психосоматические жалобы в канадских опросах были связаны с
— желудочно-кишечным трактом, затем следовали жалобы на
— нарушения деятельности дыхательной и
— сердечно-сосудистой систем,
— головную боль.
Результаты этих эпидемиологических исследований подтверждают более ранние наблюдения американских психиатров и социологов [L. Freedman и A. Hollingshead, 1956/57], которые также отметили более частые соматические жалобы среди больных, принадлежащих к низшим слоям населения и находящихся на психотерапевтическом лечении. В то время как уровень конфликтов в высших классах касался в основном душевных переживаний, у низших слоев это были чаще конфликты и трудности, связанные с отношениями на работе, в семье и с соседями.
В наблюдениях немецких авторов [D. Beckmann и соавт., 1977] установлена зависимость тенденций соматизации от
— пола и
— возраста, но не от образовательного уровня населения.
Образование является показателем принадлежности к социальному слою, а высшее образование в старшей возрастной группе скорее является исключением и имеет совсем иную ценность, чем у молодёжи.
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ И МОДЕЛИ
ВВЕДЕНИЕ
В описании истории психосоматической медицины Лаин Энтральго отметил: «Искусство лечения, каковым бы оно ни было, во все времена являлось психосоматическим, и оно должно быть таким, невзирая на вид и характер патологии». Здесь обнаруживается дилемма, которая стоит перед врачом с давних пор и до наших дней: у каждого больного, несмотря на единство телесного и душевного, необходимо создать модель болезни, отражающую соматические и психические данные. Врач сталкивается с дифференциацией души и тела и с восходящим к Декарту противоречием, которое должно объединить существующую реальность здорового и больного тела и реальность душевных переживаний одномоментно и в разных проявлениях. То, что в телесном плане ещё представляется вполне уловимым (толстый, флегматичный, мало думающий и хорошо спящий ночью персонаж Шекспира), во всей полноте проявляется, по статистическим данным, в соматических данных и душевных качествах при ожирении.
При обследовании организма, этой «большой тайны», по словам Эттингера (Oettinger), врач как в сфере физиологии, так и в сфере патологии сталкивается с биологическими структурами и системами, которые обеспечивают мышление и поступки. Любая теория в медицине стоит перед многообразием и необозримостью естественных процессов, которые выходят далеко за рамки человеческого организма. Духовная сущность больного раскрывает иную силу и притягательность, которые особым образом аффективно привлекают и вдохновляют врача. В оценке душевного мира (сознательного и бессознательного, внутренней жизни, эмоциональности и избирательного восприятия окружающего) возникает больше вопросов, чем возможно дать на них ответы. Наблюдения за тем, как представляются в течение жизни человека его здоровье и болезнь, и попытка их психосоматического толкования приводят ко всё новым вариантам теоретического осмысления. Создание планов и моделей, способных имитировать действительность, не бывает однозначным и может оказаться бесполезным. Впрочем, даже сомнения в прогрессе не мешают считать, что новые модели делают ненужными все предыдущие.
Здесь необходимо представить сначала
— телесно-душевные теории личности, в которых физические типы конституций определяются в их связи с душевным состоянием. Затем речь пойдёт о теориях конфликтов, в которых
— внешние вредности и/или внутренние конфликты выделяются как психосоматические причины и модели болезни. Наконец, будут представлены
— схемы, в которых делаются попытки как в целом, так и в деталях сопоставить телесные и душевные свойства, оценить психосоматические заболевания и их связь с внешним миром.
При этом человек рассматривается не изолированно, а в его связях с гуманитарно-биологическим и социально значимым внешним миром, который он в качестве субъекта переживает как активно, так и пассивно. Человеческие болезненные состояния и психосоматические теории болезней ведут, таким образом, от антропологических проблем к миру человека в целом.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/256001.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/256787.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/256787.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents
В настоящее время благодаря более совершенной диагностике и эффективному лечению всё большее количество людей могут долго жить даже при очень тяжёлых заболеваниях. Врачу необходимо иметь хотя бы представление о том, как переживаются самим больным лёгкие и тяжёлые заболевания, каковы типичные механизмы переработки острых и особенно хронических болезней. В связи с этим и появился новый предмет исследования — преодоление болезни. Речь при этом идёт не только о повышении качества жизни больного. Помогая больному выработать адекватное отношение к своей болезни, мы тем самым можем положительно влиять на её течении. Преодоление — одержание победы над болезнью — становится в последние 20 лет новой, всё более актуальной темой в психологической медицине и психосоматике. Понятие «преодоление» с различных позиций рассматривается как дополнительное в рамках психоаналитической концепции защиты. Поскольку оно недостаточно чёткое, его используют как объединяющее понятие защиты и преодоления или как аналог понятия защиты.
Современное, повсеместно принятое понятие «преодоление» [коупинг (coping), от англ, to cope — побеждать, одолевать] можно истолковать приблизительно как «преодоление стресса» или, в связи с вызываемыми болезнью трудностями, как «преодоление болезни».
В отличие от защитных механизмов процессы преодоления следует понимать как преимущественно сознательные, не автоматизированные, а скорее ориентированные на переживания, чем на поведение, сосредоточенные на переработке внутренних или внешних конфликтов или отягощающих ситуаций.
В период развития психоанализа в качестве защитных механизмов описывали борьбу противоречивых сил, интрапсихических неосознанных процессов. Такого рода трактовки встречались ещё в 50-х годах, пока не появилось программное исследование R. Lazarus «Психологический стресс и процесс преодоления» (1976) , посвящённое систематическому изучению процессов преодоления. Автор прежде всего пытается разъяснить имеющиеся индивидуальные варианты реакций на преимущественно внешние отягощающие ситуации с помощью различных оценок степени их тяжести — разных уровней преодоления.
Среди многообразных жизненных событий в рамках концепции представляют особый интерес хронические соматические заболевания. В ранних работах по преодолению исследовались по преимуществу стабильные способы преодоления, которые (например, репрессия — сенситизация, т.е. повышение чувствительности) рассматриваюсь в основном в свете психоаналитических концепций (например, вытеснение, отказ). В целом очевидно, что слишком длительное преодоление различных реакций можно объяснить хотя бы частично интер- и трансакционной концепциями, которые опираются на факт постоянного колебания значимости фактора ситуации и попыток её преодоления.
В более современной, идущей от R. Lazarus трансакционной концепции преодоления основное значение в преодолении придаётся когнитивной оценке, т.е. адекватному или искажённому восприятию собственной болезни, а также врачебному суждению и мерам по отношению к этой болезни (И кто, интересно, оценивает адекватность восприятия? — H.B.). Эта концепция учитывает также способ действий больного и характер его эмоционального реагирования на заболевание. Подчёркивается постоянное взаимодействие изменчивых условий ситуации и способов её преодоления [М. Beutel, 1988].
Концепция преодоления отличается от предыдущих психосоматических концепций своей эмпирической направленностью, которая предусматривает изучение реального поведения наряду с самочувствием, а также определение самооценки пациента с помощью опросника и иных тестов.
Ценный вклад концепции «стресс — преодоление» заключается в том, что оценка больным характера и тяжести своего заболевания и его последствий решительно меняется. И врачами хронически больной не рассматривается ныне как беспомощное и обречённое существо, склонное к непродуманным и ошибочным решениям, что неизбежно приводит к психопатологическим реакциям (Патернализм вообще стремительно устаревает нынче — H.B.). Подчёркивается значение конструирования представления о субъективно непереносимой реальности и в то же время активной борьбы с болезнью. Действительно, у большинства больных и в их социальном окружении удаётся добиться хотя бы удовлетворительной адаптации к болезни и её последствиям. Использование возможности активного преодоления позволяет добиться понимания болезни и снятия с неё табу. К тому же пациент постигает значение социальной помощи и поддержки как социальных рычагов воздействия на своё состояние.
Хотя сравнительные данные изучены только частично, они обнаруживают существенное родство психосоциальных реакций и форм переработки у разных групп хронически больных. Сюда относятся
— стойкость или преходящий характер нарушения самочувствия,
— изменение отношения к своей личности,
— затруднения в контактах с семьей и партнёрами,
— недостаточная обязательность при соблюдении врачебных предписаний и рекомендаций, а также
— профессиональная и социальная ущербность,
— снижение активности, в том числе в использовании свободного времени, и
— сокращение социальных контактов.
Широко распространённое мнение об отрицании своей болезни как главном механизме её переработки у хронически больных можно считать лишь отчасти обоснованным. Имеются разные толкования этого явления: иногда оно трактуется слишком одномерно как переработка болезни путём смирения с нею или отрицания её наличия. Вопреки прежним представлениям о пользе такой переработки, ныне указывается на то, что отрицание болезни может иметь положительное значение лишь в определённых ситуациях и формах этой болезни (например, при интенсивной терапии сердечного заболевания), а в других (например, в период кардиологической реабилитации) приобретает неблагоприятный характер.
Вопрос об обусловленных болезнью процессах приспособления окончательно ещё не решён. Традиционная переоценка роли устойчивых черт личности в новых работах, посвящённых проблемам приспособления, уступает место изучению ситуационных неспецифических для болезни или преувеличенно оцениваемых факторов (например, большая длительность болезни, неблагоприятный её прогноз или слишком высокая степень причиняемого ею ущерба), которые скорее обусловливают общий характер процессов преодоления у разных групп больных.
Наряду с этим необходимо учитывать специфические для болезни сложности, в том числе
— негативные социокультурные стереотипы в отношении неизлечимости болезни,
— скрытое озлобление,
— представление больного о возможных путях заражения раком или СПИДом, что затрудняет процессы преодоления.
В клиническом аспекте акцент также перемещается на попытки психологической диагностики преодоления, учитывающие затруднения в преодолении болезни из-за сохраняющейся её тяжести, недостатка компенсаторных возможностей и ложности избранной больным тактики преодоления болезни.
Основные принципы эпидемиологии психосоматических расстройств
Задачей научной эпидемиологии являются
— установление частоты определённых заболеваний,
— их подразделение по
— группам населения,
— культурам или
— социальным слоям и
— объяснение этого. Такие эпидемиологические данные указывают на возможные варианты влияний и последствий (факторы риска) и определяют истинную потребность в диагностических и терапевтических мероприятиях. Тем самым создаются важные показания для профилактики и планирования мероприятий в системе здравоохранения.
Все эпидемиологические показатели связаны с предшествующими разграничениями, определениями и установками, от которых они отталкиваются. Изменчивость соматических, психических и социальных показателей делает особенно затруднительными эпидемиологические исследования в области психосоматической медицины.
1. Всегда нужно выяснять, как определяет исследователь психосоматические нарушения:
— включает ли он сюда заболевания психического происхождения с органическими нарушениями,
— состояния с соматическими жалобами без органического субстрата,
— душевную переработку основного соматического заболевания
— или же трактует понятие психосоматических нарушений столь широко, что включает в них даже соматические жалобы здоровых людей.
В ряде эпидемиологических исследований нет чёткого разграничения психосоматических нарушений и неврозов.
2. Именно в психосоматической медицине решающим являются позиция исследователя и вытекающая из неё трактовка наблюдений (Тоись, что хочу, то и ворочу — H.B.). Частота психосоматических нарушений оценивается очень различно в рамках определённых групп населения вне медицинской службы (так называемые популяции риска) – у врачей общей практики, врачей-специалистов, в районных больницах или в университетских психосоматических клиниках (так называемое отношение в соответствии с требованиями).
Различие между наличием (инцидентностью), т.е. количеством появившихся за определённый период времени случаев болезни, и преобладанием, т.е. числом случаев болезни, имеющихся в популяции риска (на конкретное время – «преобладание в данный момент» или в определённый промежуток времени – «преобладание по протяжённости»), для психосоматических расстройств особенно значимо. Психосоматические нарушения, как и неврозы, могут протекать у одних людей хронически, а у других людей или при других формах болезни – как кратковременные кризы или реакции.
Если исходить из психотерапевтических потребностей людей, которые когда-либо в своей жизни имели психически обусловленные соматические или невротические жалобы, то это привело бы к чрезмерному «психологизированию» в медицине. Следствием стало бы искусственное завышение потребностей в психотерапии, и жалобы, «вырастающие» из «общего несчастья», по Фрейду, стали бы предметом терапии (То, что крайне трудно что-то сделать с плохой социальной средой — известная проблема. Но это не значит, что её нужно отрицать или замалчивать — H.B.).
Если расценивать всех людей с соматическими жалобами без органической основы, которые, вероятнее всего, обусловлены психическими или социальными конфликтами, как психосоматических больных, то это привело бы к слишком большому количеству психосоматических случаев. Обычно соматические жалобы такого рода определяются как вегетативные нарушения (вегетативная дистония, психовегетативный синдром, вегетативная лабильность, функциональные нарушения и т.д.).
Заслуживает внимания большое эпидемиологическое исследование [Н. Schepank, 1987], в котором по принципу случайной выборки в 1979–1982гг. врачами и психологами были детально опрошены 600 жителей Мангейма в отношении их психического и соматического состояния здоровья и истории их жизни. Среди них было равное число мужчин и женщин в возрасте 25, 35 и 45 лет. Во время часовой беседы
— вначале определялись частота тех или иных диагнозов и их место в ICD-категории диагнозов (в момент преобладания психосоматических нарушений, т.е. имеющиеся в последние 7 дней соответствующие жалобы и поставленный диагноз).
— Следующим шагом было выделение группы случаев, т.е. нарушений, достигающих степени болезни.
— У 109 (18,15%) опрошенных, имеющих соматические жалобы, был установлен диагноз, имеющий отношение к психическому.
— У 60 (10%) были констатированы функциональные соматические нарушения (головная боль, нарушения сна или аппетита).
— Менее чем половину случаев в обеих группах (7,81 и 3,8%) по степени тяжести можно было отнести к заболеваниям.
Наиболее частым диагнозом были желудочно-кишечные заболевания, а также болезни сердечно-сосудистой системы, мышечной и костной систем, кожи и др. Обе психосоматические группы количественно были больше, чем группы с другими психогенными нарушениями:
— психоневрозами (10,66%),
— расстройствами личности (9%), а также
— алкоголизмом и наркоманиями (3%).
Однако в трёх последних группах количество истинных заболеваний было несколько выше и составляло 14,4% против 11,6% в психосоматических группах и при функциональных жалобах.
Выявлены также половые различия: женщины преобладали при различных психосоматических, особенно функциональных, синдромах, а также при психоневрозах, у мужчин же чаще ставили диагноз нарушений личности и алкоголизма. Исследователи констатировали также, что при первых психосоматических и невротических диагнозах и случаях заболеваний сверх ожидания часто выявлялась ранняя детская невротическая симптоматика.
Данные этого исследования были подтверждены катамнестическими наблюдениями через 3 года [Н. Schepank, 1990], при которых выборочные пробы были проведены путём опроса 44 лиц из ранее обследованной группы. Психосоматические расстройства были подтверждены у 8,52% обследованных, причём указания на относительные колебания от неболезни к болезни выявлялись у 8,9% и в обратном направлении – у 9,1% (Для простоты надо было опрашивать 10 человек, я считаю. Очень нехлопотное исследование — H.B.). Количество психоневрозов и расстройств личности не намного отличалось от изначального (всего 17,2%).
Конечно, такие наблюдения сами по себе недостаточны для использования и планирования медицинской помощи. Исследователи сами указывают, что психогенные заболевания имеют не только скользящий континуум возможных степеней тяжести при манифестации болезни. Имеются широкие переходы к жалобам также среди здоровых людей. Невелика готовность воспользоваться советом специалиста и его установкой и добиваться психотерапевтического лечения (Да-да, знаем. "Сами дураки", ага — H.B.). Она не находится в прямой зависимости от реальной потребности в такого рода помощи даже в хорошо обеспеченных медицинскими услугами регионах.
Обращает на себя внимание тот факт, что даже люди с хронической симптоматикой и длительно проводившимся соматическим лечением о психотерапевтических методах лечения узнают впервые. Вопрос о том, имеется ли соматическая патология и насколько она действительно является болезнью, не могут решать порознь ни больной, ни врач; он решается только путём взаимодействия их обоих.
В любом случае большое значение имеет то, считает ли сам человек себя больным. Карл Ясперс замечает по этому поводу, что то, что в целом могло бы считаться болезнью, меньше зависит от мнения врача, чем от суждения пациента и от господствующего в данной культурной среде мнения. Болезнь, по Ясперсу, – это понятие общественное, а не научное. Это означает, что нет общепринятого понятия и чёткого отграничения болезни, которые можно дать совершенно объективно.
Во врачебной практике ожидается более высокая психосоматическая заболеваемость. Многие из этих заболеваний в ряде стран, в том числе в Германии, до сих пор относятся к психическим. Один и тот же случай психосоматического заболевания может по-разному оцениваться
— в исследовательском центре,
— врачом общей практики и
— при вышеупомянутом эпидемиологическом исследовании.
Например, 13 врачей обследовали 822 больных в аспекте их жалоб и принадлежности их заболеваний к психосоматическим. Наряду с 35% расстройств, оценённых ими как психические, они нашли, по мнению экспертов, психосоматические нарушения лишь у 11% обследованных [A. Zintl-Wiegand и Е. Cooper, 1979]. Это немногим больше, чем число нарушений, обнаруженных при эпидемиологическом обследовании населения несколько лет спустя. Исследования показали, что врачи общей практики находят психосоматические нарушения у своих больных только в 4% случаев и что по сравнению с этим у больных с неврозами этот диагноз ставится значительно чаще. Это означает, что большая часть больных с психосоматическими расстройствами обращаются к врачам общей практики, у которых они и получают длительную помощь и лечение. Можно опасаться, что из-за несоответствия между наличием заболеваний и нуждаемостью в психосоматическом лечении и в специалистах таких пациентов будет слишком много.
Проведено многолетнее исследование на базе 9 терапевтических отделений больниц в Гамбурге [U. Stuhr и A. Haag, 1989]. После того, как из общего числа больных (521) были отсеяны пациенты в возрасте старше 80 лет, алкоголики, суицидальные больные и больные, отказавшиеся от исследования, а также те, у которых наступило ухудшение общего состояния, оставшиеся 154 больных были опрошены по схеме полустандартизованного интервью, которые затем были проанализированы независимыми экспертами (Исследование охуительное. Из каких соображений, интересно мне знать, исключили суицидальных больных и, главное, тех, у которых наступило ухудшение общего состояния — H.B.).
Кроме того, были изучены по жизненным событиям и диагнозы при направлении и при выписке из больницы. У 48,3% интервьюированных больных был установлен психосоматический генез заболевания, ставшего причиной госпитализации [U. Stuhr и A. Haag, 1989]. Эти данные однозначно совпадают с 10 другими наблюдениями психосоматических заболеваний в стационарах, в которых доля этих больных составила 41,8%. Как сильно зависят такие данные не только от структуры и местоположения клиники, но и от определения «психосоматический» и техники постановки диагноза, показывает разброс данных в этих 11 исследованиях от 5,1 до 66,8%.
Более точные этиологические оценки даны в гамбургских исследованиях, где наряду с разрешающей ситуацией и самооценкой больного учитывались ранние, относящиеся к детству психические трудности и оживление этой ранней травмы в качестве индикатора психосоматических связей (Интересно, как можно учитывать "ранние, относящиеся к детству психические трудности", если пациенты о них или не помнят или не придают значения? Для чего, собственно, психоанализ и пытаются пристроить — H.B.). Существенное значение имеет вывод: при хронизации заболевания, длительность которого превышает 2 года, мотивация больного заниматься своими проблемами снижается, а через 10 лет вообще исчезает.
При дальнейшем наблюдении становится очевидным, что в возрасте старше 65 лет пациенты всё реже указывают на психосоматические связи и всё меньше готовы согласиться с таким объяснением. Всё более явственным становится значение
— психосоциальных проблем,
— изоляции,
— вопросов жилья,
— потребности в заботе, т.е. недостаток социальной поддержки, что значительно влияет на настроение и состояние больных [A. Haag и соавт., 1989].
Что касается болезненного состояния и соматических заболеваний, то корреляции между наличием тяжёлых признаков болезни и тенденцией рассматривать себя как больного не выявлено.
Г. Плюгге (Н. Plugge) описал 79-летнего мужчину, изобретателя, который пришёл в поликлинику, чтобы получить справку о том. что он нуждается в уходе. Пациент подчёркивал, что у него нет никаких жалоб, а справка ему нужна, чтобы попасть в престижный дом для престарелых, в котором как раз появилось свободное место. Холостяк, он в своём возрасте уже устал от бесконечных уборок, самообслуживания, приготовления пищи, штопки носков и т.п. Он должен экономно расходовать своё время, потому что у него ещё много работы, с которой он скорее справится в доме для престарелых.
Объективно у пациента были выявлены
— выраженная миокардиодистрофия,
— расширение границ сердца с мерцанием предсердий,
— лёгочный застой и
— отёки.
При опросе выяснилось, что больной
— задыхается при подъёме по лестнице,
— ночью 2 – 3 раза встает мочиться,
— у него отекают ноги (он объясняет это ношением тесной обуви).
Но он не чувствует себя больным и не предъявляет никаких жалоб (Это явление называется "про простуду и думать забыл, так желудок свело". Такие пациенты — мечта любого врача — H.B.).
Различия в определении частоты психогенных связей во многом зависят от концепции наблюдателя относительно
— психогенеза, (Психогенез (psychogenesis) — Происхождение и развитие психических процессов — H.B.)
— методов наблюдения и
— оценки его результатов, а также от
— оценки концепции болезни самим пациентом.
Психосоматические исследования, их практика и профессиональная установка в последние годы имеют тенденцию к значительному преобладанию психогенеза и поисков «психоэтиологических следов» [F. Muthny и U. Koch, 1989]. Исследователи исходят из того, что многие ситуационно обусловленные или связанные с конфликтами соматические болезненные проявления не диагностируются и могут исчезать без лечения. Психосоматика теперь приобретает новые задачи в связи с проблемой психологического преодоления при тяжёлых соматических заболеваниях, число которых чрезвычайно велико. (Я сразу обратил внимание на попытки передвинуть стрелки с "психологической составляющей изначального заболевания" на "психологическую приспосабляемость к готовой соматической болезни" — H.B.) Этим пациентам и прежде всего врачам, которые в конечном счёте и должны заниматься этими больными, нужна помощь, которую и предлагает психосоматика, а именно: обдумать и выразить готовность к сотрудничеству терапевтов и психосоматиков.
Многие годы господствовало мнение, что психосоматические болезни принадлежат к болезням цивилизованного мира. Считалось, что высокий западный уровень жизни чреват этими болезнями цивилизации и что у «детей природы» и в развивающихся странах таких болезней нет или они редки. (Крайне безграмотное мнение. Любое мало-мальски приличное исследование на животных выявит обратное — H.B.)
Хотя всеобъемлющих транскультурных исследований пока нет, мы всё же располагаем указаниями на то, что
— психосоматические заболевания в УЗКОМ смысле слова, как и
— психосоматические варианты внутри разных нозологических групп, а также
— тенденцию к соматизации психосоциального конфликта можно обнаружить и у нецивилизованных народов.
Во всяком случае установлено, что эссенциальная гипертензия относительно часто встречается у живущих в резервациях южноафриканцев (Ключевое слово "в резервациях" — H.B.). У народов Уганды при аутопсии часто обнаруживаются язвенные рубцы, причём имеются различия между разными племенами. На основе данных ВОЗ можно сказать, что язвенная болезнь ныне наблюдается во всём мире.
Вегетативные неврологические нарушения среди народа йоруба в Нигерии обнаруживаются так же часто, как и у жителей Нью-Йорка или населения Канады [D. Leighton и соавт., 1963]; это прежде всего
— головная боль,
— внутреннее беспокойство,
— нервозность,
— головокружения,
— расстройства сна,
— боль в сердце.
Впрочем, имеются также указания на разную частоту тех или иных жалоб. В Индии на общее чувство слабости жалуются 60% мужчин и 80% женщин; кроме того, мужчины здесь очень часто жалуются на снижение потенции. М. Pflanz (1967) в своих наблюдениях отмечал запоры у мужчин в Гане и Индии чаще, чем в Гисене. (У меня при рассказах о проблемах со здоровьем в Индии почему-то начинается ржач :)))). Вы бы попробовали любого жителя Германии искупать в Ганге, посмотреть на результат, а потом рассказывали бы о "проблемах со здоровьем". — H.B.)
Многое указывает на то, что утверждения о «бесконфликтной» жизни нецивилизованных народов (Называние народов с другой культурой "нецивилизованными" безграмотно. Это просто другая цивилизация и культура — H.B.), свободных от психических нарушений и психосоматических заболеваний, связанных с западным образом мышления и западным стилем жизни, имеют в своей основе притязания на власть и пророчества церковных проповедников. Дифференцированное сопоставление собственной цивилизации и иностранных культур указывает на то, что частота психических и психосоматических симптомообразований различается в разных социальных группах, что может существенно помочь в понимании социальной основы этих нарушений.
Вместе с тем психосоматические связи обнаруживаются в таких странах, как Новая Гвинея. Бартон Бредли (В. Bradley) описал изменение за последние 30 лет спектра болезней у 80% из 3 млн сельских жителей Новой Гвинеи. После обретения этой страной независимости с формированием западной системы воспитания, экономическими преобразованиями и возникшими неожиданными трудностями появилась такая практически неизвестная ранее патология, как
— повышенное артериальное давление у взрослых,
— бронхиальная астма и
— экзема у детей, причём все случаи заболеваний отмечаются в «образованных» семьях, где глава семьи — учитель или служащий. (Про питание или прививки авторы не хотят поговорить, это слишком сложно уже — H.B.)
В областях, где западная цивилизация внедрилась наиболее интенсивно, очень распространились пептические язвы со всеми их осложнениями. Однако, случаев язвенного колита не наблюдалось. Психоневрологические нарушения, прежде всего в виде ипохондрии, широко распространены во всех слоях населения. ("Ипохондрия" — это ярлык, которые безграмотные жадные до денег шарлатаны навешивают на людей, хорошо чувствующих своё тело — H.B.)
При эпидемиологических исследованиях, проведённых среди эскимосов Гренландии, у 8,1% обследованных обнаружены психосоматические заболевания в виде вегетативных расстройств. Такие заболевания, как язвенная болезнь и бронхиальная астма, оказались редкими.
О нарастании числа вегетативных расстройств свидетельствуют также исследования, проведённые в
— Алжире,
— Западной Нигерии,
— у племени зулусов,
— в Кении,
— в Индонезии (на Суматре) и
— в Перу [М. Pflanz, 1961].
Однако, об их частоте пока ещё трудно составить представление из-за очень различающихся условий обследования и отсутствия чётких диагностических критериев.
При соблюдении дифференцированности наблюдений психических и психосоматических нарушений подготовленными специалистами были обследованы репрезентативные группы населения в Нью-Йорке (исследование в Мидтаун-Манхеттене) [Michael, 1960] и в Канаде (исследование в графстве Стирлинг) [D. Leighton и соавт., 1963]. Это была репрезентативная выборка из общей массы населения, т.е. не обычное врачебное обследование, так как при наличии каких-либо нарушений регистрировалась также принадлежность к тому или иному слою населения. Обнаружено существенное преобладание психосоматических симптомов в низших слоях населения по сравнению со средним и высшим слоями (в Канаде только у женщин). Отмечена связь частоты соматических жалоб и симптомов с социальными кризами внутри данной общины. Впрочем, остаётся открытым вопрос, не отмечают ли чаще представители низших слоев населения плохое самочувствие в виде соматических ощущений. Наиболее часто психосоматические жалобы в канадских опросах были связаны с
— желудочно-кишечным трактом, затем следовали жалобы на
— нарушения деятельности дыхательной и
— сердечно-сосудистой систем,
— головную боль.
Результаты этих эпидемиологических исследований подтверждают более ранние наблюдения американских психиатров и социологов [L. Freedman и A. Hollingshead, 1956/57], которые также отметили более частые соматические жалобы среди больных, принадлежащих к низшим слоям населения и находящихся на психотерапевтическом лечении. В то время как уровень конфликтов в высших классах касался в основном душевных переживаний, у низших слоев это были чаще конфликты и трудности, связанные с отношениями на работе, в семье и с соседями.
В наблюдениях немецких авторов [D. Beckmann и соавт., 1977] установлена зависимость тенденций соматизации от
— пола и
— возраста, но не от образовательного уровня населения.
Образование является показателем принадлежности к социальному слою, а высшее образование в старшей возрастной группе скорее является исключением и имеет совсем иную ценность, чем у молодёжи.
ВВЕДЕНИЕ
В описании истории психосоматической медицины Лаин Энтральго отметил: «Искусство лечения, каковым бы оно ни было, во все времена являлось психосоматическим, и оно должно быть таким, невзирая на вид и характер патологии». Здесь обнаруживается дилемма, которая стоит перед врачом с давних пор и до наших дней: у каждого больного, несмотря на единство телесного и душевного, необходимо создать модель болезни, отражающую соматические и психические данные. Врач сталкивается с дифференциацией души и тела и с восходящим к Декарту противоречием, которое должно объединить существующую реальность здорового и больного тела и реальность душевных переживаний одномоментно и в разных проявлениях. То, что в телесном плане ещё представляется вполне уловимым (толстый, флегматичный, мало думающий и хорошо спящий ночью персонаж Шекспира), во всей полноте проявляется, по статистическим данным, в соматических данных и душевных качествах при ожирении.
При обследовании организма, этой «большой тайны», по словам Эттингера (Oettinger), врач как в сфере физиологии, так и в сфере патологии сталкивается с биологическими структурами и системами, которые обеспечивают мышление и поступки. Любая теория в медицине стоит перед многообразием и необозримостью естественных процессов, которые выходят далеко за рамки человеческого организма. Духовная сущность больного раскрывает иную силу и притягательность, которые особым образом аффективно привлекают и вдохновляют врача. В оценке душевного мира (сознательного и бессознательного, внутренней жизни, эмоциональности и избирательного восприятия окружающего) возникает больше вопросов, чем возможно дать на них ответы. Наблюдения за тем, как представляются в течение жизни человека его здоровье и болезнь, и попытка их психосоматического толкования приводят ко всё новым вариантам теоретического осмысления. Создание планов и моделей, способных имитировать действительность, не бывает однозначным и может оказаться бесполезным. Впрочем, даже сомнения в прогрессе не мешают считать, что новые модели делают ненужными все предыдущие.
Здесь необходимо представить сначала
— телесно-душевные теории личности, в которых физические типы конституций определяются в их связи с душевным состоянием. Затем речь пойдёт о теориях конфликтов, в которых
— внешние вредности и/или внутренние конфликты выделяются как психосоматические причины и модели болезни. Наконец, будут представлены
— схемы, в которых делаются попытки как в целом, так и в деталях сопоставить телесные и душевные свойства, оценить психосоматические заболевания и их связь с внешним миром.
При этом человек рассматривается не изолированно, а в его связях с гуманитарно-биологическим и социально значимым внешним миром, который он в качестве субъекта переживает как активно, так и пассивно. Человеческие болезненные состояния и психосоматические теории болезней ведут, таким образом, от антропологических проблем к миру человека в целом.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/256001.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/256787.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/255694.html#contents