![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png){kind=small}
healthy_backhttps://budetlyanin108.livejournal.com/4278013.html
Автор: д - р Харальд ВизендангерКлартекст https://www.klartext-online.info/
Что скрывают основные средства массовой информации
Менее 6% всех традиционных методов лечения основаны на достаточно надежных научных данных; только каждый третий имеет достаточно изученные побочные эффекты. Эти неутешительные цифры являются результатом тщательного анализа более 1000 обзоров исследований . Поэтому утверждение о том, что «альтернативной» медицине нельзя доверять из-за отсутствия «доказательств», — это случай, когда горшок обвиняет котел в чёрном.
Если бы он был святым Петром, он бы впустил в рай только два типа врачей: хирургов-анестезиологов и дантистов, — пошутил однажды британский историк медицины Томас Маккеон (1912–1988). В его глазах только они действительно вносили вклад в облегчение страданий. По его мнению, реальные достижения в области общественного здравоохранения — увеличение продолжительности жизни, улучшение ее качества — были обусловлены не достижениями современной медицины, а широким социальным и экономическим прогрессом, повышением уровня жизни, особенно улучшением питания, гигиены и жизнью без постоянного страха, трудностей и опасностей.
Это было в середине 1970-х годов, как рассказывается в провокационной книге Маккеона «Роль медицины» (1). А сегодня, полвека спустя? Группа из 12 авторов в ходе всестороннего мета-обзора — оценки более 1000 обзоров медицинских исследований — определила, насколько слабой остается основа так называемой «доказательной медицины» (2).
Высокомерная традиционная медицина со слабым стержнем
Обзоры охватывали все области медицины, от педиатрии до геронтологии, от психиатрии до хирургии, от фармацевтики до диетологии. Они были подготовлены Кокрейн , независимой некоммерческой организацией, основанной в начале 1990-х годов эпидемиологом Арчи Кокрейном, в рамках которой глобальная сеть ученых систематически обобщает медицинские исследования, чтобы позволить врачам и лицам, принимающим решения в области здравоохранения, принимать обоснованные решения. С этой целью исследовательские группы и центры Кокрейна создают и поддерживают систематические обзоры и метаанализы, которые оценивают состояние доказательной базы в отношении медицинских вмешательств и, в некоторых случаях, диагностических вопросов, включая методологию, риски предвзятости и значимость общей доказательной базы. К вопросам конфликта интересов применяются строгие правила — следует исключать использование приобретенных научных данных. Результаты публикуются преимущественно в Кокрейновской библиотеке . В настоящее время она содержит более 9000 обзоров. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/about-cdsr
Из этой огромной коллекции материалов исследовательская группа отобрала 1076 обзоров, опубликованных в период с 2008 по 2021 год, охватывающих в общей сложности 1567 медицинских вмешательств. Наиболее важным критерием включения было то, что вмешательство сравнивалось с плацебо, отсутствием лечения или стандартной терапией.
Для оценки их качества использовалась система GRADE : распространенная процедура, которая присваивает каждому результату в систематических обзорах «уровень достоверности»: высокий, умеренный, низкий, очень низкий.
Возьмем, к примеру, обзор Кокрейна по статинам — широко назначаемым препаратам, которые снижают уровень «плохого» холестерина ЛПНП в крови, подавляя его выработку в печени, тем самым снижая риск инфарктов и инсультов. По этой теме в Кокрейновской библиотеке содержится экспресс-обзор от Health Quality Ontario . Здесь GRADE оценивает два результата:
– Серьезные коронарные события , например, нефатальный инфаркт миокарда + смерть от сердечно-сосудистых заболеваний;
– Инсульт : смертельный + несмертельный инсульт.
Как система GRADE « рассчитывает » это? Поскольку речь идёт об исследованиях исключительно высокого качества — рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) — система GRADE изначально присваивает каждому результату оценку «высокий».
Затем система GRADE задает для каждого результата вопрос: «Нужно ли мне понизить уровень (или более) из-за проблем?»
Пять типичных критериев оценки: риск систематической ошибки, несогласованность (несоответствие результатов), косвенность (отсутствие прямой применимости к рассматриваемому вопросу), неточность (широкий диапазон неопределенности; слишком мало данных/событий) и предвзятость публикаций (положительные исследования с большей вероятностью будут опубликованы, чем отрицательные).
По показателю А: «Сердечный приступ/смерть от ишемической болезни сердца»: 10 РКИ. Риск систематической ошибки: «серьезные ограничения (-1)». Почему оценка была снижена на один уровень? В нескольких исследованиях рандомизация участников и их ослепление не были четко задокументированы; неясно, были ли группы действительно сформированы «справедливо». В одном исследовании ослепление не проводилось, и оценка проводилась « по ходу лечения » (те, кто выбыл, учитываются меньше/по-другому) – это может исказить результаты. Два исследования были странным образом прекращены на ранней стадии – это может создать впечатление «слишком хороших» результатов. В остальном ограничений нет. Смещение публикации: не обнаружено. Качество: УМЕРЕННОЕ.
Для исхода B: «инсульт». 7 РКИ. Риск систематической ошибки: также «серьезные ограничения (-1)», плюс неточность: «серьезные ограничения (-1)». Почему? Инсульты редко случаются в ходе исследований. Данные слишком скудны, чтобы быть уверенным. → Качество: НИЗКОЕ.
Результат: лишь 5,6% всех медицинских вмешательств имели статистически значимый «высококачественный» результат.
Напротив, 58% рассмотренных отзывов имели «низкое» или даже «очень низкое» качество, а еще 30% — «умеренное».
«Этот скромный профиль эффективности, — отмечает группа Валаха/Иоаннидиса, — компенсируется побочными эффектами. Только в 577 случаях, или 37% от всех вмешательств, побочные эффекты были задокументированы настолько тщательно, что их можно было зафиксировать в обзорах». Таким образом, степень вреда, причиняемого лекарствами, слишком часто остается неупомянутой.
Их вывод: «В любом случае, теперь мы знаем, что немного больше скептицизма в отношении медицинской версии спасения не только уместно и фактически верно, но и на самом деле является более просвещенным и информированным подходом».
Урок: «доказательства» против гидроксихлорохина
Скандал с «Surgisphere» в начале пандемии коронавируса — яркий пример того, как можно манипулировать «доказательствами», чтобы дискредитировать непопулярные взгляды и практики. Ранее многие врачи сообщали об удивительных успехах лечения COVID-19 с помощью гидроксихлорохина (ГХХ); даже президент США Дональд Трамп его рекламировал. 22 мая 2020 года в журнале The Lancet — одном из самых уважаемых медицинских журналов мира — появилось исследование, утверждающее, что ГХХ приносит больше вреда, чем пользы пациентам с COVID-19, — фактически, он увеличивает риск смерти на 100% для инфицированных. Это якобы был результат анализа медицинских данных 96 032 пациентов из 671 клиники на шести континентах. Проверяющие факты по всему миру ссылались на впечатляющие цифры, а основные СМИ распространяли их без критики. Эффект был ошеломляющим: во многих странах уже начатые исследования ГХХ впоследствии были прекращены.
Позже выяснилось, что данные были сфальсифицированы. Компания Surgisphere, от которой были получены эти данные, так и не смогла доказать, что «1200 больниц по всему миру» действительно существовали. Когда Эндрю Гельман, известный статистик из Колумбийского университета, внимательно изучил данные Surgisphere https://statmodeling.stat.columbia.edu/2020/05/25/hydroxychloroquine-update/, он обнаружил нечто абсурдное: в исследовании утверждалось, что 73 случая смерти от COVID-19 произошли в хирургических больницах Австралии, но к апрелю 2020 года во всей Австралии было зарегистрировано менее 102 смертей от COVID-19; большинство из них произошли в домах престарелых, а не в больницах.
Из каких 1200 больниц были получены данные о Surgisphere? В исследовании не была названа ни одна из них. Расследования показали, что многие из них даже не существовали или никогда не слышали о Surgisphere.
После письма протеста https://zenodo.org/records/3871094 от более чем 200 медицинских работников, статистиков и специалистов по этике журнал Lancet отозвал исследование. До сих пор остается неясным, кто изначально заказал и финансировал это исследование. Похоже, только «теоретики заговора» заботятся о прояснении этого вопроса.
Большая часть клинических исследований бесполезна.
Иоаннидис, врач, эпидемиолог и биостатистик, один из самых известных в мире исследователей науки, давно скептически относится к мантре «доказательной медицины» в медицинской профессии. (3) Он считает идеал доказательной медицины правильным и необходимым. Однако цитируемые доказательства могут быть систематически искажены. Часто они не являются нейтральными, а производятся, фильтруются и продаются. Слишком часто они загрязнены системами стимулирования и конфликтами интересов. Влиятельные рандомизированные исследования часто проводились промышленностью или в ее интересах. Например, лекарство может демонстрировать впечатляющий эффект на лабораторный показатель, такой как ЛПНП и HbA1c, в нескольких исследованиях. В рекомендациях это тогда звучит как «веские доказательства». Иоаннидис задал бы вопрос: были ли достаточно собраны конечные точки, имеющие отношение к пациентам : смертность, инфаркт, качество жизни? Достаточно ли масштабны, независимы и прозрачны исследования? Или же «марка EBM» была нанесена на узкий, коммерчески привлекательный фрагмент доказательств? Некоторые выводы просто ненадежны — многократно искажены, слишком малы по масштабу, слишком щедро оценены.
Большая часть клинических исследований бесполезна не обязательно из-за «неверных» результатов, а потому что их дизайн, актуальность и прозрачность недостаточны для реального улучшения процесса принятия решений. Иоаннидис критикует не «слишком мало исследований», а скорее слишком много исследований с недостаточной пользой для получения информации.
Однако Иоаннидис не ставит под сомнение саму концепцию «доказательства». Происходя от латинского существительного «evidentia», оно означает «видимое», «ясное», «очевидное». Неужели только ученые способны ясно видеть, что может восстановить и поддержать наше здоровье? Разве нет ничего более показательного, чем исследования, включенные в обзоры и метаанализы, особенно рандомизированные контролируемые исследования (РКИ)? Разве то, что там никогда не появляется, является незначительным?
Забой священной коровы
Как и подобает священной корове, она не живет без дома. Нет, в соответствии со своим статусом, она располагается на верхних этажах здания, которое для современной медицины имеет такое же значение, как Троица для христианства. С первого семестра обучения в университете студенты-медики привыкают дрожать от благоговения при одном только виде этой структуры: «пирамиды доказательств». Для отрасли медицины, которая руководствуется исключительно «доказательствами», полученными в результате исследований, она иллюстрирует, на чем врачи должны основывать свои оценки, решения и действия; что считается серьезным «доказательством»; и какой вес следует придавать различным типам доказательств.
Согласно этой теории, наименьшее значение придается исследованиям in vitro, или, говоря прямо, «исследованиям в пробирках и чашках Петри», например, с изолированными клетками. Эксперименты на животных считаются более ценными. За ними следуют: экспертные заключения, выраженные, например, в редакционных статьях, материалах конференций и учебниках; отдельные отчеты о случаях заболевания; целые серии случаев, в которых наблюдается выборка пациентов с определенным заболеванием; и исследования «случай-контроль», в которых такая группа пациентов сравнивается с другой группой, состоящей из здоровых людей. Когортные исследования имеют еще больший вес; они отслеживают одну или несколько групп людей, имеющих общие характеристики, такие как веганы, одинокие люди или курильщики, в течение более длительного периода времени, как проспективно, так и ретроспективно.
Священная корова РКИ высокомерно смотрит на них всех свысока. Единственными исследованиями, которые считаются еще более уважаемыми, чем отдельные контролируемые исследования, являются «обзоры» — систематические обзоры, обобщающие результаты многочисленных таких исследований, и метаанализы, которые статистически оценивают большое количество РКИ.
Не нужно тратить дни на изучение этой пирамиды, чтобы заметить три странности. Во-первых, она исключает качественные исследования, хотя такая работа может дать ценные сведения, недоступные для количественного подхода.
Во-вторых, в этой структуре нет места для пациентов. Разве не имеет значения, как они субъективно воспринимают лечение или лекарство, как они описывают изменения в своих симптомах и самочувствии, дискомфорт и нарушения, а также влияние терапии на всю их жизнь? В любом случае, ничто из этого не считается «доказательством», которое «доказательная» медицина считает необходимым. Это, мягко говоря, странно. Что еще должно быть стандартом хорошей медицины, если не польза, которую она приносит пациентам — согласно их собственной личной оценке?
В-третьих, удивительно, что из пирамиды исключено доказанное богатство знаний, накопленных за столетия целительских традиций, а также медицинский опыт, возможно, накопленный за несколько десятилетий практики с тысячами и тысячами пациентов. Нет сомнений в том, что они лишены статистической значимости – тем не менее, они отнюдь не бессмысленны и не незначительны, а, как правило, чрезвычайно поучительны и информативны. Эмпирическая основа не только всех успешных «альтернативных» методов лечения, но и значительной части традиционных процедур состоит из бесчисленных отчетов о случаях , будь то письменные записи или просто воспоминания практикующих врачей и пациентов. Они возникли в результате непосредственного контакта с больными людьми и доказали свою эффективность. Даже я так считаю: когда передо мной встает вопрос о том, следует ли мне соглашаться на ту или иную терапию, меня гораздо больше убеждает большое количество точных, в основном последовательных отчетов из заслуживающих доверия источников, чем самое тщательно разработанное многоцентровое двойное слепое исследование, особенно спонсируемое промышленностью.
В терапевтических лагерях https://www.stiftung-auswege.de/veranstaltungen/allgemeine-infos.html моего фонда Auswege https://www.stiftung-auswege.de/, как и в повседневной медицинской практике, преобладают пациенты с множественными заболеваниями и принимающие множество лекарств; психологический стресс, требующий сочувственного внимания и понимания, всегда присутствует, по крайней мере, в хронических случаях. Однако такие люди не фигурируют в клинических исследованиях, поскольку это исказило бы результаты. Университетские врачи, статистики и исследователи изучают стандартизированных испытуемых только с одной поддающейся количественной оценке проблемой со здоровьем. Насколько полезны терапевтические рекомендации из этого волшебного мира медицинских знаний в медицинской практике? Как, если не на основе личной оценки конкретного случая, врач в конечном итоге решает, что лучше для этого реального пациента с множественными заболеваниями, который сидит перед ним прямо сейчас, в его конкретном состоянии, в его уникальных обстоятельствах, с его уникальной историей?
Культ «доказательной медицины»: часть общей атаки на свободу врачей принимать решения и выбирать методы лечения.
Обесценивание клинических случаев, а также основанного на них опыта, на мой взгляд, является частью хорошо продуманной, давно спланированной общей атаки на свободу принятия решений и выбора методов лечения в медицине. Ее цель — заставить наших врачей в корне не доверять тому, что им говорят их глаза, уши и мозг.
Они должны отказаться от своего практического мышления, чтобы стать добровольными исполнителями «науки» — и, следовательно, тех, кто обладает властью использовать этот институт в своих целях. Однако лучший врач — это не тот, кто может перечислить наибольшее количество исследований высочайшего уровня доказательности и внедрить их в соответствии с рекомендациями, — а тот, кто внимательно наблюдает, задает подробные и коммуникативные вопросы, мыслит и чувствует с эмпатией, делает очевидные выводы из того, что видит и слышит, учитывает особые обстоятельства и остерегается поспешных обобщений. При этом они опираются не только на приобретенные внешние знания, но и на растущий личный багаж данных, полученных в результате общения с сотнями, если не тысячами, людей, обращающихся за помощью на протяжении многих лет практики, а также благодаря осознанной, вдумчивой и сострадательной жизни в обществе.
Что бы произошло, если бы он полагался в первую очередь на это? Например, он, безусловно, назначал бы психотропные препараты людям с психическими расстройствами только в исключительных случаях, в разгар серьезного кризиса, в минимально возможной дозе и только на короткий период времени. Ведь его собственное восприятие наглядно показывает, что эти препараты могут сделать с телом и душой пострадавших в краткосрочной или долгосрочной перспективе. Если слишком много его коллег поступят так же, они поставят под угрозу экономические интересы: прибыль одной из самых мощных и прибыльных отраслей на планете. Медицинский опыт может стать помехой, наносящей ущерб бизнесу и угрожающей продажам.
Не менее опасны для бизнеса психотропных препаратов и то, что испытывают потребители, принимая их. Если бы врач не настаивал на их приеме, большинство прекратили бы их через несколько дней из-за сильных побочных эффектов, или, самое позднее, когда проявились бы первые признаки хронического вреда для тела, разума и души. Их личный опыт приема психотропных препаратов в основном разочаровывает или даже разрушает жизнь. Поэтому необходимо принять меры, чтобы этот опыт не учитывался. Не должно иметь значения, что люди, страдающие депрессией и тревожностью, в три раза чаще упоминают психологическую помощь, чем медикаментозное лечение, когда их спрашивают о предпочтительной терапии. Вызывает ли препарат у вас рассеянность, беспокойство, агрессию, вялость и апатию? Чувствуете ли вы слабость и усталость? Потеете ли вы, дрожите и подергиваетесь, напрягаются ли мышцы, возникают ли судороги? Страдаете ли вы от постоянных головных болей? Затуманивается ли ваше зрение? Набираете ли вы большой вес? Теряете ли вы либидо? Становитесь ли вы еще более подавленным и тревожным, чаще думаете о самоубийстве, чем когда-либо прежде, или реагируете иным парадоксальным образом? Становитесь ли вы чужим самому себе? Это не имеет значения, потому что есть веские доказательства того, что вы должны продолжать принимать их и оставаться «соблюдающим режим» и «приверженным терапии».
Недооценка опыта как пациента, так и практикующего врача стала эталоном медицинской профессионализма, подобно тому как странная процедура тестирования постепенно превратилась в главный критерий клинических исследований, истинный источник достоверных знаний: «контролируемое исследование». Первоначально задуманное и ограниченное тестированием лекарств, оно каким-то образом сумело стать «золотым стандартом» для всех видов лечения — несмотря на очевидную абсурдность, которая в нем присутствует. Потому что, за исключением введения лекарств и использования медицинского оборудования, нигде больше в области помощи и исцеления нельзя четко разделить терапевта и терапевтического агента, как того требует строгий плацебо-контроль: слова не от говорящего, жесты не от того, кто их делает, прикосновения, внимание и привязанность не от того, кто их оказывает. Везде, и особенно в психотерапии и всех формах социальной поддержки, гораздо более уместными были бы другие процедуры тестирования и стандарты качества, учитывающие всерьез то, что переживают те, кто проходит лечение.
Смертельный урок коронавируса
Сколько людей, инфицированных SARS-CoV-2, умерло из-за того, что бесчисленные данные медицинской практики были недооценены? Сколько смертей от COVID-19 можно было бы предотвратить? Еще в марте 2020 года, через месяц после того, как ВОЗ объявила глобальную пандемию, врачи-новаторы отчаянно пытались заявить о себе: от Дидье Рауля и Владимира Зеленко (4) до группы FLCCC во главе с Полом Мариком и Пьером Кори (5), Ричарда Бартлетта, Питера Маккалоу (6) и Томаса Бороди, а также Джозефа Варона (7), Брайана Тайсона и Джорджа Фарида . Вместо того чтобы заставлять инфицированных людей бездействовать в ожидании вакцины, их лечили комбинациями противовирусных препаратов, применяемых не по прямому назначению, таких как ивермектин и гидроксихлорохин, антибиотиками (азитромицин, доксициклин, кларитромицин) при сопутствующих бактериальных заболеваниях, противовоспалительными препаратами, такими как кверцетин, стероидами, такими как преднизон, микроэлементами, такими как цинк, витамины С и D3, и другими активными ингредиентами. При раннем применении в амбулаторных условиях ни один из тысяч инфицированных не умер, и удалось избежать госпитализаций. Даже среди тяжелых случаев COVID-19 смертность была крайне низкой.
Но эти выводы были проигнорированы, врачи, причастные к этому, были объявлены шарлатанами, дискредитированы и проигнорированы основными СМИ и организациями, занимающимися проверкой фактов, отвергнуты профессиональными журналами, брошены профессиональными ассоциациями, маргинализированы и им угрожали лишением лицензий, а в некоторых случаях — ужасающими штрафами или даже тюремным заключением. Почему так произошло? Если бы информация об успехах в лечении распространилась, это могло бы остановить зарождающийся многомиллиардный бизнес экспериментальных инъекций.
Обесценивание отдельных случаев является частью бизнес-модели фармацевтической промышленности, ориентированной на научные исследования.
Прославление священной коровы — рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) — приводит к обесцениванию отдельных случаев, что является основным источником аргументов, наносящих ущерб бизнесу, против приема лекарств, эффективность которых ограничена, которые имеют множество побочных эффектов и стоят дорого. Разве не странно и показательно, что те же самые светила, которые с 1960-х годов преувеличивали значение РКИ как высшей меры в исследованиях терапии в специализированных статьях и учебниках, на конгрессах, учебных и образовательных мероприятиях, в комитетах и на уровне органов власти, возвели процедуру РКИ до высшей меры в исследованиях терапии, яростно выступая за лечение людей с проблемами со здоровьем в первую очередь химическими веществами? Случайно ли, что эти самые лидеры мнений западной медицины, самые известные представители традиционной медицины, почти без исключения работают на фармацевтические компании? Только если мы рассмотрим тесные связи между медицинской профессией и промышленностью, триумф модели РКИ, которая непрактична и подвержена ошибкам и манипуляциям, становится полностью понятен.
Для врача идти против общепринятых норм в этом отношении, неуклонно настаивать на собственном опыте работы с отдельными случаями пациентов, даже если это не так, именно потому, что противоречит якобы надежным «доказательным» знаниям: это может иногда казаться упрямством и небрежностью, но это не всегда ретроспективный подход и не всегда невежество, а часто глубоко мудрый и полезный подход, в психиатрии даже в большей степени, чем в любой другой области медицины.
Нет, это не призыв повернуть время вспять.
Харальд Визендангер https://erikamohssenbeyk.com/about-harald-wiesendanger/
(1) Томас МакКаун: Роль медицины: мечта, мираж или Немезида?, Лондон, 1976; время: Die Bedeutung der Medizin: Traum, Trugbild oder Nemesis? , Франкфурт-на-Майне, 1982 г.
(2) Хоуик Дж., Колеци Д., Иоаннидис Дж.П.А. и др.: «Большинство медицинских вмешательств, протестированных в Кокрейновских обзорах, неэффективны согласно доказательствам высокого качества: систематический обзор и метаанализ», Журнал клинической эпидемиологии, 2022 г.; 148 doi: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2022.04.017 . Zusammengefasst hier: Харальд Валах: « Мета-обзор: Das Rückgrat der Evidence Based Medicine ist schwach ».
(3) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28532611/ , https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371%2Fjournal.pmed.0020124 , https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4915619/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11405896/
(4) https://drelef.org/zelenko/Vladimir-Zelenko-treatment.pdf , https://drelef.org/zelenko/Zelenko-memo-August-protocol.pdf
(5) https://jeffreydachmd.com/wp-content/uploads/2020/09/MATH-protocol-for-the-treatment-of-SARS-CoV-2-infection-the-scientific-rationale.pdf , https://www.hsgac.senate.gov/wp-content/uploads/imo/media/doc/Testimony-Kory-2020-05-06-REVISED.pdf , https://www.hsgac.senate.gov/wp-content/uploads/imo/media/doc/Testimony-Kory-2020-12-08.pdf
(6) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32771461/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33387997/
(7) https://www.medscape.com/viewarticle/934114 , https://jeffreydachmd.com/wp-content/uploads/2020/09/MATH-protocol-for-the-treatment-of-SARS-CoV-2-infection-the-scientific-rationale.pdf
Автор: д - р Харальд ВизендангерКлартекст https://www.klartext-online.info/
Что скрывают основные средства массовой информации
Менее 6% всех традиционных методов лечения основаны на достаточно надежных научных данных; только каждый третий имеет достаточно изученные побочные эффекты. Эти неутешительные цифры являются результатом тщательного анализа более 1000 обзоров исследований . Поэтому утверждение о том, что «альтернативной» медицине нельзя доверять из-за отсутствия «доказательств», — это случай, когда горшок обвиняет котел в чёрном.
Если бы он был святым Петром, он бы впустил в рай только два типа врачей: хирургов-анестезиологов и дантистов, — пошутил однажды британский историк медицины Томас Маккеон (1912–1988). В его глазах только они действительно вносили вклад в облегчение страданий. По его мнению, реальные достижения в области общественного здравоохранения — увеличение продолжительности жизни, улучшение ее качества — были обусловлены не достижениями современной медицины, а широким социальным и экономическим прогрессом, повышением уровня жизни, особенно улучшением питания, гигиены и жизнью без постоянного страха, трудностей и опасностей.
Это было в середине 1970-х годов, как рассказывается в провокационной книге Маккеона «Роль медицины» (1). А сегодня, полвека спустя? Группа из 12 авторов в ходе всестороннего мета-обзора — оценки более 1000 обзоров медицинских исследований — определила, насколько слабой остается основа так называемой «доказательной медицины» (2).
Обзоры охватывали все области медицины, от педиатрии до геронтологии, от психиатрии до хирургии, от фармацевтики до диетологии. Они были подготовлены Кокрейн , независимой некоммерческой организацией, основанной в начале 1990-х годов эпидемиологом Арчи Кокрейном, в рамках которой глобальная сеть ученых систематически обобщает медицинские исследования, чтобы позволить врачам и лицам, принимающим решения в области здравоохранения, принимать обоснованные решения. С этой целью исследовательские группы и центры Кокрейна создают и поддерживают систематические обзоры и метаанализы, которые оценивают состояние доказательной базы в отношении медицинских вмешательств и, в некоторых случаях, диагностических вопросов, включая методологию, риски предвзятости и значимость общей доказательной базы. К вопросам конфликта интересов применяются строгие правила — следует исключать использование приобретенных научных данных. Результаты публикуются преимущественно в Кокрейновской библиотеке . В настоящее время она содержит более 9000 обзоров. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/about-cdsr
Из этой огромной коллекции материалов исследовательская группа отобрала 1076 обзоров, опубликованных в период с 2008 по 2021 год, охватывающих в общей сложности 1567 медицинских вмешательств. Наиболее важным критерием включения было то, что вмешательство сравнивалось с плацебо, отсутствием лечения или стандартной терапией.
Для оценки их качества использовалась система GRADE : распространенная процедура, которая присваивает каждому результату в систематических обзорах «уровень достоверности»: высокий, умеренный, низкий, очень низкий.
Возьмем, к примеру, обзор Кокрейна по статинам — широко назначаемым препаратам, которые снижают уровень «плохого» холестерина ЛПНП в крови, подавляя его выработку в печени, тем самым снижая риск инфарктов и инсультов. По этой теме в Кокрейновской библиотеке содержится экспресс-обзор от Health Quality Ontario . Здесь GRADE оценивает два результата:
– Серьезные коронарные события , например, нефатальный инфаркт миокарда + смерть от сердечно-сосудистых заболеваний;
– Инсульт : смертельный + несмертельный инсульт.
Как система GRADE « рассчитывает » это? Поскольку речь идёт об исследованиях исключительно высокого качества — рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) — система GRADE изначально присваивает каждому результату оценку «высокий».
Затем система GRADE задает для каждого результата вопрос: «Нужно ли мне понизить уровень (или более) из-за проблем?»
Пять типичных критериев оценки: риск систематической ошибки, несогласованность (несоответствие результатов), косвенность (отсутствие прямой применимости к рассматриваемому вопросу), неточность (широкий диапазон неопределенности; слишком мало данных/событий) и предвзятость публикаций (положительные исследования с большей вероятностью будут опубликованы, чем отрицательные).
По показателю А: «Сердечный приступ/смерть от ишемической болезни сердца»: 10 РКИ. Риск систематической ошибки: «серьезные ограничения (-1)». Почему оценка была снижена на один уровень? В нескольких исследованиях рандомизация участников и их ослепление не были четко задокументированы; неясно, были ли группы действительно сформированы «справедливо». В одном исследовании ослепление не проводилось, и оценка проводилась « по ходу лечения » (те, кто выбыл, учитываются меньше/по-другому) – это может исказить результаты. Два исследования были странным образом прекращены на ранней стадии – это может создать впечатление «слишком хороших» результатов. В остальном ограничений нет. Смещение публикации: не обнаружено. Качество: УМЕРЕННОЕ.
Для исхода B: «инсульт». 7 РКИ. Риск систематической ошибки: также «серьезные ограничения (-1)», плюс неточность: «серьезные ограничения (-1)». Почему? Инсульты редко случаются в ходе исследований. Данные слишком скудны, чтобы быть уверенным. → Качество: НИЗКОЕ.
Результат: лишь 5,6% всех медицинских вмешательств имели статистически значимый «высококачественный» результат.
Напротив, 58% рассмотренных отзывов имели «низкое» или даже «очень низкое» качество, а еще 30% — «умеренное».
«Этот скромный профиль эффективности, — отмечает группа Валаха/Иоаннидиса, — компенсируется побочными эффектами. Только в 577 случаях, или 37% от всех вмешательств, побочные эффекты были задокументированы настолько тщательно, что их можно было зафиксировать в обзорах». Таким образом, степень вреда, причиняемого лекарствами, слишком часто остается неупомянутой.
Их вывод: «В любом случае, теперь мы знаем, что немного больше скептицизма в отношении медицинской версии спасения не только уместно и фактически верно, но и на самом деле является более просвещенным и информированным подходом».
Скандал с «Surgisphere» в начале пандемии коронавируса — яркий пример того, как можно манипулировать «доказательствами», чтобы дискредитировать непопулярные взгляды и практики. Ранее многие врачи сообщали об удивительных успехах лечения COVID-19 с помощью гидроксихлорохина (ГХХ); даже президент США Дональд Трамп его рекламировал. 22 мая 2020 года в журнале The Lancet — одном из самых уважаемых медицинских журналов мира — появилось исследование, утверждающее, что ГХХ приносит больше вреда, чем пользы пациентам с COVID-19, — фактически, он увеличивает риск смерти на 100% для инфицированных. Это якобы был результат анализа медицинских данных 96 032 пациентов из 671 клиники на шести континентах. Проверяющие факты по всему миру ссылались на впечатляющие цифры, а основные СМИ распространяли их без критики. Эффект был ошеломляющим: во многих странах уже начатые исследования ГХХ впоследствии были прекращены.
Позже выяснилось, что данные были сфальсифицированы. Компания Surgisphere, от которой были получены эти данные, так и не смогла доказать, что «1200 больниц по всему миру» действительно существовали. Когда Эндрю Гельман, известный статистик из Колумбийского университета, внимательно изучил данные Surgisphere https://statmodeling.stat.columbia.edu/2020/05/25/hydroxychloroquine-update/, он обнаружил нечто абсурдное: в исследовании утверждалось, что 73 случая смерти от COVID-19 произошли в хирургических больницах Австралии, но к апрелю 2020 года во всей Австралии было зарегистрировано менее 102 смертей от COVID-19; большинство из них произошли в домах престарелых, а не в больницах.
Из каких 1200 больниц были получены данные о Surgisphere? В исследовании не была названа ни одна из них. Расследования показали, что многие из них даже не существовали или никогда не слышали о Surgisphere.
После письма протеста https://zenodo.org/records/3871094 от более чем 200 медицинских работников, статистиков и специалистов по этике журнал Lancet отозвал исследование. До сих пор остается неясным, кто изначально заказал и финансировал это исследование. Похоже, только «теоретики заговора» заботятся о прояснении этого вопроса.
Иоаннидис, врач, эпидемиолог и биостатистик, один из самых известных в мире исследователей науки, давно скептически относится к мантре «доказательной медицины» в медицинской профессии. (3) Он считает идеал доказательной медицины правильным и необходимым. Однако цитируемые доказательства могут быть систематически искажены. Часто они не являются нейтральными, а производятся, фильтруются и продаются. Слишком часто они загрязнены системами стимулирования и конфликтами интересов. Влиятельные рандомизированные исследования часто проводились промышленностью или в ее интересах. Например, лекарство может демонстрировать впечатляющий эффект на лабораторный показатель, такой как ЛПНП и HbA1c, в нескольких исследованиях. В рекомендациях это тогда звучит как «веские доказательства». Иоаннидис задал бы вопрос: были ли достаточно собраны конечные точки, имеющие отношение к пациентам : смертность, инфаркт, качество жизни? Достаточно ли масштабны, независимы и прозрачны исследования? Или же «марка EBM» была нанесена на узкий, коммерчески привлекательный фрагмент доказательств? Некоторые выводы просто ненадежны — многократно искажены, слишком малы по масштабу, слишком щедро оценены.
Большая часть клинических исследований бесполезна не обязательно из-за «неверных» результатов, а потому что их дизайн, актуальность и прозрачность недостаточны для реального улучшения процесса принятия решений. Иоаннидис критикует не «слишком мало исследований», а скорее слишком много исследований с недостаточной пользой для получения информации.
Однако Иоаннидис не ставит под сомнение саму концепцию «доказательства». Происходя от латинского существительного «evidentia», оно означает «видимое», «ясное», «очевидное». Неужели только ученые способны ясно видеть, что может восстановить и поддержать наше здоровье? Разве нет ничего более показательного, чем исследования, включенные в обзоры и метаанализы, особенно рандомизированные контролируемые исследования (РКИ)? Разве то, что там никогда не появляется, является незначительным?
Как и подобает священной корове, она не живет без дома. Нет, в соответствии со своим статусом, она располагается на верхних этажах здания, которое для современной медицины имеет такое же значение, как Троица для христианства. С первого семестра обучения в университете студенты-медики привыкают дрожать от благоговения при одном только виде этой структуры: «пирамиды доказательств». Для отрасли медицины, которая руководствуется исключительно «доказательствами», полученными в результате исследований, она иллюстрирует, на чем врачи должны основывать свои оценки, решения и действия; что считается серьезным «доказательством»; и какой вес следует придавать различным типам доказательств.
Согласно этой теории, наименьшее значение придается исследованиям in vitro, или, говоря прямо, «исследованиям в пробирках и чашках Петри», например, с изолированными клетками. Эксперименты на животных считаются более ценными. За ними следуют: экспертные заключения, выраженные, например, в редакционных статьях, материалах конференций и учебниках; отдельные отчеты о случаях заболевания; целые серии случаев, в которых наблюдается выборка пациентов с определенным заболеванием; и исследования «случай-контроль», в которых такая группа пациентов сравнивается с другой группой, состоящей из здоровых людей. Когортные исследования имеют еще больший вес; они отслеживают одну или несколько групп людей, имеющих общие характеристики, такие как веганы, одинокие люди или курильщики, в течение более длительного периода времени, как проспективно, так и ретроспективно.
Священная корова РКИ высокомерно смотрит на них всех свысока. Единственными исследованиями, которые считаются еще более уважаемыми, чем отдельные контролируемые исследования, являются «обзоры» — систематические обзоры, обобщающие результаты многочисленных таких исследований, и метаанализы, которые статистически оценивают большое количество РКИ.
Не нужно тратить дни на изучение этой пирамиды, чтобы заметить три странности. Во-первых, она исключает качественные исследования, хотя такая работа может дать ценные сведения, недоступные для количественного подхода.
Во-вторых, в этой структуре нет места для пациентов. Разве не имеет значения, как они субъективно воспринимают лечение или лекарство, как они описывают изменения в своих симптомах и самочувствии, дискомфорт и нарушения, а также влияние терапии на всю их жизнь? В любом случае, ничто из этого не считается «доказательством», которое «доказательная» медицина считает необходимым. Это, мягко говоря, странно. Что еще должно быть стандартом хорошей медицины, если не польза, которую она приносит пациентам — согласно их собственной личной оценке?
В-третьих, удивительно, что из пирамиды исключено доказанное богатство знаний, накопленных за столетия целительских традиций, а также медицинский опыт, возможно, накопленный за несколько десятилетий практики с тысячами и тысячами пациентов. Нет сомнений в том, что они лишены статистической значимости – тем не менее, они отнюдь не бессмысленны и не незначительны, а, как правило, чрезвычайно поучительны и информативны. Эмпирическая основа не только всех успешных «альтернативных» методов лечения, но и значительной части традиционных процедур состоит из бесчисленных отчетов о случаях , будь то письменные записи или просто воспоминания практикующих врачей и пациентов. Они возникли в результате непосредственного контакта с больными людьми и доказали свою эффективность. Даже я так считаю: когда передо мной встает вопрос о том, следует ли мне соглашаться на ту или иную терапию, меня гораздо больше убеждает большое количество точных, в основном последовательных отчетов из заслуживающих доверия источников, чем самое тщательно разработанное многоцентровое двойное слепое исследование, особенно спонсируемое промышленностью.
В терапевтических лагерях https://www.stiftung-auswege.de/veranstaltungen/allgemeine-infos.html моего фонда Auswege https://www.stiftung-auswege.de/, как и в повседневной медицинской практике, преобладают пациенты с множественными заболеваниями и принимающие множество лекарств; психологический стресс, требующий сочувственного внимания и понимания, всегда присутствует, по крайней мере, в хронических случаях. Однако такие люди не фигурируют в клинических исследованиях, поскольку это исказило бы результаты. Университетские врачи, статистики и исследователи изучают стандартизированных испытуемых только с одной поддающейся количественной оценке проблемой со здоровьем. Насколько полезны терапевтические рекомендации из этого волшебного мира медицинских знаний в медицинской практике? Как, если не на основе личной оценки конкретного случая, врач в конечном итоге решает, что лучше для этого реального пациента с множественными заболеваниями, который сидит перед ним прямо сейчас, в его конкретном состоянии, в его уникальных обстоятельствах, с его уникальной историей?
Культ «доказательной медицины»: часть общей атаки на свободу врачей принимать решения и выбирать методы лечения.
Обесценивание клинических случаев, а также основанного на них опыта, на мой взгляд, является частью хорошо продуманной, давно спланированной общей атаки на свободу принятия решений и выбора методов лечения в медицине. Ее цель — заставить наших врачей в корне не доверять тому, что им говорят их глаза, уши и мозг.
Они должны отказаться от своего практического мышления, чтобы стать добровольными исполнителями «науки» — и, следовательно, тех, кто обладает властью использовать этот институт в своих целях. Однако лучший врач — это не тот, кто может перечислить наибольшее количество исследований высочайшего уровня доказательности и внедрить их в соответствии с рекомендациями, — а тот, кто внимательно наблюдает, задает подробные и коммуникативные вопросы, мыслит и чувствует с эмпатией, делает очевидные выводы из того, что видит и слышит, учитывает особые обстоятельства и остерегается поспешных обобщений. При этом они опираются не только на приобретенные внешние знания, но и на растущий личный багаж данных, полученных в результате общения с сотнями, если не тысячами, людей, обращающихся за помощью на протяжении многих лет практики, а также благодаря осознанной, вдумчивой и сострадательной жизни в обществе.
Что бы произошло, если бы он полагался в первую очередь на это? Например, он, безусловно, назначал бы психотропные препараты людям с психическими расстройствами только в исключительных случаях, в разгар серьезного кризиса, в минимально возможной дозе и только на короткий период времени. Ведь его собственное восприятие наглядно показывает, что эти препараты могут сделать с телом и душой пострадавших в краткосрочной или долгосрочной перспективе. Если слишком много его коллег поступят так же, они поставят под угрозу экономические интересы: прибыль одной из самых мощных и прибыльных отраслей на планете. Медицинский опыт может стать помехой, наносящей ущерб бизнесу и угрожающей продажам.
Не менее опасны для бизнеса психотропных препаратов и то, что испытывают потребители, принимая их. Если бы врач не настаивал на их приеме, большинство прекратили бы их через несколько дней из-за сильных побочных эффектов, или, самое позднее, когда проявились бы первые признаки хронического вреда для тела, разума и души. Их личный опыт приема психотропных препаратов в основном разочаровывает или даже разрушает жизнь. Поэтому необходимо принять меры, чтобы этот опыт не учитывался. Не должно иметь значения, что люди, страдающие депрессией и тревожностью, в три раза чаще упоминают психологическую помощь, чем медикаментозное лечение, когда их спрашивают о предпочтительной терапии. Вызывает ли препарат у вас рассеянность, беспокойство, агрессию, вялость и апатию? Чувствуете ли вы слабость и усталость? Потеете ли вы, дрожите и подергиваетесь, напрягаются ли мышцы, возникают ли судороги? Страдаете ли вы от постоянных головных болей? Затуманивается ли ваше зрение? Набираете ли вы большой вес? Теряете ли вы либидо? Становитесь ли вы еще более подавленным и тревожным, чаще думаете о самоубийстве, чем когда-либо прежде, или реагируете иным парадоксальным образом? Становитесь ли вы чужим самому себе? Это не имеет значения, потому что есть веские доказательства того, что вы должны продолжать принимать их и оставаться «соблюдающим режим» и «приверженным терапии».
Недооценка опыта как пациента, так и практикующего врача стала эталоном медицинской профессионализма, подобно тому как странная процедура тестирования постепенно превратилась в главный критерий клинических исследований, истинный источник достоверных знаний: «контролируемое исследование». Первоначально задуманное и ограниченное тестированием лекарств, оно каким-то образом сумело стать «золотым стандартом» для всех видов лечения — несмотря на очевидную абсурдность, которая в нем присутствует. Потому что, за исключением введения лекарств и использования медицинского оборудования, нигде больше в области помощи и исцеления нельзя четко разделить терапевта и терапевтического агента, как того требует строгий плацебо-контроль: слова не от говорящего, жесты не от того, кто их делает, прикосновения, внимание и привязанность не от того, кто их оказывает. Везде, и особенно в психотерапии и всех формах социальной поддержки, гораздо более уместными были бы другие процедуры тестирования и стандарты качества, учитывающие всерьез то, что переживают те, кто проходит лечение.
Сколько людей, инфицированных SARS-CoV-2, умерло из-за того, что бесчисленные данные медицинской практики были недооценены? Сколько смертей от COVID-19 можно было бы предотвратить? Еще в марте 2020 года, через месяц после того, как ВОЗ объявила глобальную пандемию, врачи-новаторы отчаянно пытались заявить о себе: от Дидье Рауля и Владимира Зеленко (4) до группы FLCCC во главе с Полом Мариком и Пьером Кори (5), Ричарда Бартлетта, Питера Маккалоу (6) и Томаса Бороди, а также Джозефа Варона (7), Брайана Тайсона и Джорджа Фарида . Вместо того чтобы заставлять инфицированных людей бездействовать в ожидании вакцины, их лечили комбинациями противовирусных препаратов, применяемых не по прямому назначению, таких как ивермектин и гидроксихлорохин, антибиотиками (азитромицин, доксициклин, кларитромицин) при сопутствующих бактериальных заболеваниях, противовоспалительными препаратами, такими как кверцетин, стероидами, такими как преднизон, микроэлементами, такими как цинк, витамины С и D3, и другими активными ингредиентами. При раннем применении в амбулаторных условиях ни один из тысяч инфицированных не умер, и удалось избежать госпитализаций. Даже среди тяжелых случаев COVID-19 смертность была крайне низкой.
Но эти выводы были проигнорированы, врачи, причастные к этому, были объявлены шарлатанами, дискредитированы и проигнорированы основными СМИ и организациями, занимающимися проверкой фактов, отвергнуты профессиональными журналами, брошены профессиональными ассоциациями, маргинализированы и им угрожали лишением лицензий, а в некоторых случаях — ужасающими штрафами или даже тюремным заключением. Почему так произошло? Если бы информация об успехах в лечении распространилась, это могло бы остановить зарождающийся многомиллиардный бизнес экспериментальных инъекций.
Прославление священной коровы — рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) — приводит к обесцениванию отдельных случаев, что является основным источником аргументов, наносящих ущерб бизнесу, против приема лекарств, эффективность которых ограничена, которые имеют множество побочных эффектов и стоят дорого. Разве не странно и показательно, что те же самые светила, которые с 1960-х годов преувеличивали значение РКИ как высшей меры в исследованиях терапии в специализированных статьях и учебниках, на конгрессах, учебных и образовательных мероприятиях, в комитетах и на уровне органов власти, возвели процедуру РКИ до высшей меры в исследованиях терапии, яростно выступая за лечение людей с проблемами со здоровьем в первую очередь химическими веществами? Случайно ли, что эти самые лидеры мнений западной медицины, самые известные представители традиционной медицины, почти без исключения работают на фармацевтические компании? Только если мы рассмотрим тесные связи между медицинской профессией и промышленностью, триумф модели РКИ, которая непрактична и подвержена ошибкам и манипуляциям, становится полностью понятен.
Для врача идти против общепринятых норм в этом отношении, неуклонно настаивать на собственном опыте работы с отдельными случаями пациентов, даже если это не так, именно потому, что противоречит якобы надежным «доказательным» знаниям: это может иногда казаться упрямством и небрежностью, но это не всегда ретроспективный подход и не всегда невежество, а часто глубоко мудрый и полезный подход, в психиатрии даже в большей степени, чем в любой другой области медицины.
Нет, это не призыв повернуть время вспять.
Харальд Визендангер https://erikamohssenbeyk.com/about-harald-wiesendanger/
(1) Томас МакКаун: Роль медицины: мечта, мираж или Немезида?, Лондон, 1976; время: Die Bedeutung der Medizin: Traum, Trugbild oder Nemesis? , Франкфурт-на-Майне, 1982 г.
(2) Хоуик Дж., Колеци Д., Иоаннидис Дж.П.А. и др.: «Большинство медицинских вмешательств, протестированных в Кокрейновских обзорах, неэффективны согласно доказательствам высокого качества: систематический обзор и метаанализ», Журнал клинической эпидемиологии, 2022 г.; 148 doi: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2022.04.017 . Zusammengefasst hier: Харальд Валах: « Мета-обзор: Das Rückgrat der Evidence Based Medicine ist schwach ».
(3) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28532611/ , https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371%2Fjournal.pmed.0020124 , https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4915619/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11405896/
(4) https://drelef.org/zelenko/Vladimir-Zelenko-treatment.pdf , https://drelef.org/zelenko/Zelenko-memo-August-protocol.pdf
(5) https://jeffreydachmd.com/wp-content/uploads/2020/09/MATH-protocol-for-the-treatment-of-SARS-CoV-2-infection-the-scientific-rationale.pdf , https://www.hsgac.senate.gov/wp-content/uploads/imo/media/doc/Testimony-Kory-2020-05-06-REVISED.pdf , https://www.hsgac.senate.gov/wp-content/uploads/imo/media/doc/Testimony-Kory-2020-12-08.pdf
(6) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32771461/ , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33387997/
(7) https://www.medscape.com/viewarticle/934114 , https://jeffreydachmd.com/wp-content/uploads/2020/09/MATH-protocol-for-the-treatment-of-SARS-CoV-2-infection-the-scientific-rationale.pdf