Утянутая НЧ

[healthy_back]

При болях в височно-нижнечелюстном суставе имеет смысл почитать по теме Дисплазии Соединительной ткани, и в частности, о синдроме Элерса-Данлоса (Элера-Данло) и провериться на артрит и аутоиммунные заболевания. Из врачей этим занимаются ревматологи.

Правильный или неправильный прикус сам по себе не имеет никакого отношения к развитию дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) – есть множество людей с «ужасным» прикусом и без каких-либо проблем с ВНЧС и наоборот – подавляющее большинство имеющих ДВНЧС – это люди, прошедшие ортодонтическое «лечение» и получившие «правильный прикус». Именно поэтому никакая «тотальная реабилитация прикуса», известная как «Тотал» - НЕ является лечением ДВНЧС, а является чистым разводом, и научные рекомендации прямо говорят его НЕ делать. Потому что тот прикус, который Вам делают – это ятрогенные косметические манипуляции.

То, что объединяет дисфункцию ВНЧС и нарушения дыхания во сне – это утянутая нижняя челюсть. Да, это достоверно. Да, есть исследования. По наличию расстройств ВНЧС можно спрогнозировать наличие апноэ. Не обязательно оно непременно имеется, но есть такая ненулевая вероятность. И утянутая нижняя челюсть – единственная достоверная стоматологическая причина ДВНЧС.

Люди, занимающиеся лечением нарушений дыхания во сне, считают, что бруксизм (скрежетание зубами во сне) – это попытка организма раскрыть складывающиеся дыхательные пути. То есть, бруксизм – это косвенный признак нарушений дыхания во сне. И при улучшении качества сна скрежетание проходит. Исследований нет, есть наблюдения.


Как утянутая нижняя челюсть образуется или как её заполучить:

1) Главная и изначальная причина утянутой нижней челюсти – маленькая (узкая или короткая) верхняя челюсть. Она формируется как следствие дисплазии соединительной ткани и влияния окружающей среды, в частности - истощения почв и уменьшения питательной ценности пищи. Лучшее, что можно быстро найти и легко прочитать – это специальный выпуск журнала L'Orthodontie Française за декабрь 2022 года. Вот эти две схемы отлично описывают механизмы развития маленьких челюстей и нарушений сна.

По поводу уменьшения питательной ценности пищи - всё, что вы найдёте на поиск по словам "Вестон Прайс". В США есть некоммерческая организация его имени, на русский язык переведены его книги.

2) При маленькой верхней челюсти – нижняя утягивается, чтобы создать место и возможность расслабиться для языка. Это утянутое положение нижней челюсти даёт постоянное напряжение мышц шеи.

3) Это постоянное напряжение мышц шеи нарушает кровообращение и проявляется сначала как воспаление ЛОР-органов: хронических «простуд», «отитов», «тонзиллитов» и «аденоидов». А с возрастом одна проблемы (воспаления) переходят в другие - в боли: головные боли, боли в шее и спине.

4) При нарушении носового дыхания человек вполне естественно начинает дышать через рот. Как только носовое дыхание восстанавливается – начинает снова дышать носом. В исследованиях дети постоянно переходит с одного типа дыхания на другой.

5) Если Вы хотите проблем на всю оставшуюся жизнь – то нужно все эти воспаления ЛОР-органов лечить консервативно до упора. Делать припарки.

6) Череп человека растёт быстрее, чем всё остальное тело. К восьми годам череп сформирован на 90%, а швы черепа – потеряли подвижность. В 8 лет делать расширение верхней челюсти – уже сложно. Оптимальное время для этого – 4-6 лет. В 12 лет мы уже имеем сформированный череп взрослого человека.

В 12 лет и позже «традиционный, классический» ортодонт уже начнёт ребёнку делать «красивую улыбку», «правильный прикус» и «красивый профиль», удаляя или обтачивая постоянные зубы, уменьшая и утягивая ВЕРХНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ НАЗАД.

Исторически утянутую нижнюю челюсть делали всем целенаправленно, это называется «Центральное Соотношение». Так делали, потому что это – легко воспроизводимое положение слепков в артикуляторе. После 1987 года и важного судебного дела определение слегка поменяли, и вместо «крайнее положение нижней челюсти» стали использовать «наиболее удобное». До кого-то эти перемены дошли, до кого-то – нет. Но суть не поменялась: базовая идея о том, что существует одно «правильное» положение челюсти – она так и есть, на ней и основана и вся ортодонтия и «гнатология».

На практике никакого «правильного» положения нижней челюсти, которое тем более можно «закрепить» - не существует. Никаких ни «волшебных», ни «грамотных» гнатологов не существует. Потому что челюсти в принципе у людей работают не так, как у крокодилов или слепки в артикуляторе, что одно и то же. Нижней челюсти нужна свобода движения. Ей нужно пространство для движения вперёд при наклоне головы или тела вперёд.

Пациенты, страдающие дисфункцией ВНЧС, годами и десятилетиями все повторяют одну и ту же жалобу: «Нижняя челюсть в ловушке. Я хочу выдвинуть её вперёд, и не могу. Верхние резцы мешают мне выдвинуть нижнюю челюсть».

И были проведены исследования, которые говорят о том, что при любом смещении назад зубов ВЕРХНЕЙ челюсти – нижняя тоже уезжает назад. Это касается и резцов, и моляров. Это касается и удалений зубов, и обтачиваний, и просто утягивания зубов верхней челюсти с помощью различных устройств – шапочек, пружин или шурупов-якорей.

Сейчас многие пошли делать себе «правильный прикус» элайнерами, потому что это - просто. Элайнеры – это вообще мечта ортодонта. Отсканировал зубы, отправил сканы в лабораторию, тебе прислали пакет элайнеров, отдал клиенту, и свободен. Ничего руками делать не надо, время тратить не надо.

Очень распространённый сценарий при использовании элайнеров: есть незначительный дефицит места => зубы верхней челюсти обтачивают => нижняя челюсть уезжает назад => появляются запавшие щёки, носогубные складки, дисфункция ВНЧС, могут появиться боли в одном или обоих суставах.

Очень много рассказов от самих пациентов, без исследований. Кому-то удалили премоляры и утянули резцы; кому-то обточили моляры либо удалили зубы мудрости – и нижняя челюсть уезжает назад.

И наоборот – много рассказов пациентов, которые так или иначе получили расширение верхней челюсти и у кого в результате утянутая нижняя челюсть выехала вперёд. Без всяких упражнений. Кому-то этого небольшого расширения верхней челюсти достаточно для того, чтобы перестать испытывать боли в ВНЧС. Кому-то – нет.

В общем и целом действия ортодонта, которые могут привести к развитию болей лица и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Эти же действия могут привести к утягиванию нижней челюсти и испортить лицо, формируя запавшие щёки:

1) Выравнивание (устранение) Кривой Шпее - увеличение высоты нижних зубов накладками или коронками. Ношение кап или сплинтов, увеличивающих высоту прикуса.

2) Опускание вниз (экструзия) зубов верхней челюсти. Это может произойти в результате ортодонтических манипуляций или при удалении зубов нижней челюсти без протезирования.

Опускание резцов может быть
- целенаправленным «для увеличения видимости зубов и улучшения эстетики улыбки» либо
- случайным в процессе перемещения, особенно часто случается при использовании элайнеров.

3) Провоцирование утягивания и смещения вниз и назад (ротирования, вращения по часовой стрелке) нижней челюсти. Именно поэтому при болях помогают капы и сплинты для выдвижения нижней челюсти.

Нижняя челюсть, в свою очередь, имеет тенденцию утягиваться в любой непонятной ситуации:

1) Слишком высокая пломба или коронка

2) Нарушение носового дыхания

3) Любое уменьшение верхней челюсти:
- удаление любых зубов – молочных и постоянных, премоляров и моляров;
- обтачивания («сепарации»). Их очень часто делают при использовании элайнеров

4) Любое утягивание, смещение любых зубов верхней челюсти назад.

5) Ещё одна ортодонтическая выходка, которая в результате даёт утягивание нижней челюсти назад: наклон нижних резцов ВПЕРËД, наружу. Ставят их веером. Мы про это уже говорили в теме о красивых профилях.

Наклонять нижние резцы наружу могут для:
- «устранения скученности» зубов
- «выравнивания кривой Шпее»
- «устранения сагиттальной щели».

«Устранение скученности» зубов» очень распространено годам к сорока-пятидесяти, когда уже появляется просто возрастная скученность нижних резцов, и её начинают «лечить». Очень часто в эту ловушку попадают женщины, так как они целенаправленно воспитаны доверять врачам, не проверять информацию и «делать всё самое лучшее для здоровья».

6) Любое «устранение сагиттальной щели»:
- наклон резцов ВЕРХНЕЙ челюсти назад либо
- наклон резцов НИЖНЕЙ челюсти вперёд, наружу.

7) Операции по выдвижению челюстей, при которой нижнюю челюсть выдвигают больше, чем верхнюю или выдвижение только нижней челюсти.

8) Операция по расширению нижней челюсти слишком сильно. Это - та причина, по которой так сложно получить расширение нижней челюсти. Кому-то когда-то сделали такое расширение слишком сильно, и нижняя челюсть утянулась, провоцируя ДВНЧС.

По этой операции сложно найти информацию, её мало именно потому, что она почти запрещена. Среди самих ортодонтов бытует мнение, что ДВНЧС после этой операции провоцируется из-за ротации положения мыщелков, которое происходит в процессе расширения. Поэтому был разработан метод расширения челюсти только в крайнем переднем отделе - на вторые премоляры надевается уздечка, которая не даёт челюсти расширяться в заднем отделе и вращаться в суставах. Но исследования ДВНЧС говорят о том, что сами ямки - до некоторой степени в состоянии адаптироваться к изменению положения мыщелков.

Что достоварно известно - так это то, что при расширении нижняя челюсть слегка удлиняется вперёд, аналогично верхней. И это удлинение может спровоцировать её утягивание, как и любое "лечение саггитальной щели". Чтобы этого не происходило - нужно наклонять резцы НАЗАД. Но обо всём этом нужно знать.



Ещё раз что даёт утягивание нижней челюсти, и эти же факторы могут испортить лицо, формируя запавшие щёки:

1) Формирование маленькой – короткой или узкой ВЕРХНЕЙ челюсти. Оно может происходить «по природе»: сочетание генетических факторов и влияния окружающей среды. Игнорирование ранних симптомов маленькой верхней челюсти. Частый, но необязательный симптом маленькой верхней челюсти - нарушение носововго дыхания.

Ещё раз: нарушение носового дыхания, воспаление ЛОР-органов - это СИМПТОМ сужения верхней челюсти, а не причина. Да, при расширении верхней челюсти проходит увеличение аденоидов. Да, достоверно.

2) Все мероприятия, которые целенаправленно уменьшают верхнюю челюсть – обтачивания и удаления любых зубов - удаление премоляров, удаление зубов мудрости. Это касается и преждевременного удаления молочных, и удаления постоянных зубов.

Да, есть исследование, что удаление зубов мудрости – фактор риска в развитии ДВНЧС. Но вообще информации по этому поводу мало, потому что будет скандал, и эту тему предпочитают не педалировать.

3) Все мероприятия, которые целенаправленно утягивают зубы верхней челюсти назад. Самое частое – после удаления премоляров утягивают резцы, а после удаления зубов мудрости – утягивают моляры. Обтачивание («сепарации») моляров даёт тот же эффект. Так же могут наклонять резцы для делания «красивой улыбки».

4) Увеличение высоты нижних зубов накладками или коронками.

5) Опускание вниз (экструзия) зубов верхней челюсти.

6) Операции по выдвижению челюстей, при которой нижнюю челюсть выдвигают больше, чем верхнюю или выдвижение только нижней челюсти.

7) Операция по расширению нижней челюсти слишком сильно.

8) Игнорирование необходимости наклонять нижние резцы НАЗАД.

9) Наклон нижних резцов ВПЕРËД с той или иной целью.



Про Сагиттальную щель мы уже говорили в теме о Красивом профиле, но стоит повторить: если её устранить, наклоняя нижние зубы вперёд – они встают стык-в-стык с верхними или при движении начинают стукаться о верхние зубы. Жёстко встроенные рефлексы защищают наши зубы. Чтобы верхние и нижние резцы не повреждались друг о друга, мозг их «разводит», утягивая нижнюю челюсть назад, ухудшая профиль и провоцируя дисфункцию ВНЧС.

Что касается предотвращения и устранения последствий этих действий: с 1987 года, с судебного дела Brimm v. Malloy Американская Ассоциация ортодонтов тратит невероятное количество усилий и ресурсов для сокрытия ятрогенной природы своих протоколов. Нет, никаких контролирующих органов нет. Нет, FDA этим не занимается. Просто несколько человек, имеющих власть, собрались и решили кому, как и что нужно делать, как привлечь клиентов и максимизировать прибыль. И это их решение имеет юридическую силу в США!!! У российской системы ортодонтии есть ресурсы противостоять этим решениям, но она ими не пользуется, а просто копирует американские протоколы со всеми вытекающими последствиями.

В русском языке есть отличное выражение: искать ключи под фонарём. Оно же есть в английском, звучит как Streetlight Effect и в сказках о Ходже Насреддине.

https://psychsafety.com/the-streetlight-effect/

Суть поисков под фонарём - в том, чтобы искать решение проблемы не там, где оно реально находится, а там, где проще, привычнее или доступнее. То есть, эта идея изображения бурной деятельности вместо решения проблемы - очень старая.

Именно в этом заключается современное "лечение" ДВНЧС в России - проведение операций артроцентеза, артролаважа, артроскопии диагностической. В том, чтобы изображать какую-то деятельность, но не трогать существующие протоколы "лечения нарушений прикуса".

https://e-stomatology.ru/info/305/

Самая активно продвигаемая американскими ортодонтами методика лечения ДВНЧС сейчас называется БиоПсихоСоциальная Модель.

Люди действительно в стрессовой ситуации сжимают зубы, и при наличии структурных проблем (утянутой нижней челюсти, которую некуда выдвинуть из-за маленькой верхней) – это сжимание зубов будет давать нагрузку на ВНЧС и, возможно, боли. Но сама эта ситуация, когда сжимание челюстей даёт боль – ненормальная и нездоровая.

Совершенно официально вместо того, чтобы устранять структурные проблемы, которые могут привести к деградации суставов – пациенток отправляют по кругу: психиатры, психологи, специалисты по лечению боли (это вот все эти иголки, пиявки, припарки, остеопаты, упражнения и так далее). Называется это «командная работа» и «pain management».

«Командная работа» - отличный способ не нести ответственности за конечное отсутствие результата и переложить ответственность на кого-то ещё.

Все абсолютно эти боли в лице считаются блажью или следствием «неправильного поведения» и крайне редко оплачиваются страховками. Все эти остеопаты и далее по списку оплачиваются из своего кармана. Хронические боли – золотое дно платной медицины. Просто так эту курицу, несущую золотые яйца, резать никто не хочет.

Отправлять всех с непонятными проблемами к психиатрам, которые когда-то делали лоботомию, проводили инсулиношоковую или электросудорожную терапию, а в нынешние времена выписывают антидепрессанты и анксиолитики (противотревожные средства) – это давняя «славная» традиция. Сейчас стали редко использовать это слово, но вообще могут поставить такой «диагноз» - Ипохондрия (ипохондрическое расстройство).

Несмотря на активное противодействие и вставление палок в колёса, уже появилось довольно большое количество исследований о связи между ДВНЧС и ортодонтическими манипуляциями.

Подавать в суд на конкретного ортодонта, который Вам устроил или усугубил ДВНЧС – бессмысленно. Потому что каждый конкретный ортодонт следует инструкциям Ассоциации Ортодонтов и Приказам Минздрава. Это – именно то, что будет проверять суд. Причём, проверять это он будет с привлечением точно так же обученных «икспердов» из той же системы образования и работы. ДруганОв. Суд будет проверять следовал конкретный человек инструкциям или нет. Претензии имеет смысл предъявлять только в том случае, если он сделал что-то ПРОТИВ этих инструкций. Все эти Приказы и Инструкции можно найти, они есть в Интернете.

Пробивать оплату лечения ДВНЧС как медицинской процедуры за счёт каких-то страховок или квот – сейчас бессмысленно. Потому что сейчас ортодонтия – косметическая индустрия. Все косметические манипуляции всегда оплачиваются из собственных средств. ДВНЧС после брекетов – это осложнения косметических манипуляций.

Сейчас когда вы приходите к ортодонтам с болями в лице или ВНЧС, вам начинают делать ещё более красивую улыбку и ещё более красивый профиль. Да, есть случаи в России, когда с болями в ВНЧС ещё больше задвигали верхнюю челюсть назад. Хирургически. И да, рутинно отправляют на удаление зубов мудрости, в то время как это действие – само по себе фактор риска развития ДВНЧС даже у здоровых. Вполне закономерно и ничего удивительного, что это не помогает от болей или делает их ещё хуже. И вполне закономерно, что ни государственная, ни частная страховка не хочет за это платить.

Проблема с ортодонтической индустрией заключается в том, что изначально, глобально она стоит на неверных предпосылках:
- что при дистальном прикусе и выпуклом профиле верхняя челюсть – слишком большая, и её нужно уменьшать;
- что принудительно делать всем одинаковый прикус, как у 120 американцев, выравнивая Кривую Шпее – хорошая идея;
- что у нас челюсти работают, как у крокодила. И в процессе жевания, и в процессе движения;
- сагиттальную щель нужно устранять («лечить»).

Пока все эти постулаты прописаны в нормативных актах (Приказах, Инструкциях, Протоколах) и работают – НИКТО не получит ни лечения ДВНЧС, ни лечения нарушений сна. Мы все будем только перекладывать проблемы из одного кармана в другой и менять шило на мыло. Потому что на сегодняшний день каждый раз, с какой бы проблемой Вы ни обратились – Вам будут делать «красивый профиль» и «правильный прикус». В России ортодонты запрос на «лечение нарушений дыхания во сне» или «профилактика нарушений дыхания во сне» не понимают вообще.