healthy_back | Барраль. Травма. Остеопатический подход. Глава II: Функционально-анатомический подход к травме (Reply)

Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/93704.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/60501.html)
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/97894.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/61927.html)
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/102921.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/140739.html)

Функционально-анатомический подход к травме

Correction

Череп и его подверженность перелому

Череп обеспечивает своё бесценное содержимое — головной мозг — максимальной защитой против ударов. Его жёсткость зависит от толщины, плотности и формы кости. Швы играют решающую роль в поглощении и рассеянии удара (Рис. 2-1 - 2-4). Без них переломы черепа происходили бы даже вследствие незначительных ударов. Череп наиболее эластичен в поперечном диаметре, который может меняться на величину до одного сантиметра.

Анатомическая конфигурация черепа

Великий французский анатом Тестут (1896) сравнивал череп с лодкой с килем, находя сходство в значительно усиленной базилярной части и более хрупких боковых перекладинах.

Усиленные области

— снизу: базилярная область, простирающаяся от большого отверстия к турецкому седлу, усилена другими прикреплениями костных масс
— спереди: лобно-решётчатая область, исключая решётчатую пластинку ׳
— сзади: затылочная область, исключая заднюю часть каждого мыщелка
— переднелатерально: орбитально-клиновидная область (защищённая крыльями клиновидной кости)
— заднелатерально. пирамидно-сосцевидная область (исключая область пирамидной кости, полой вследствие наличия ушной полости)

Более хрупкие области

Это «перекладины» по аналогии Тестута и включают следующие области:
— клиновидно-лобную
— каменисто-клиновидную
— каменисто-затылочную

Во времена Тестута черепные травмы, связанные с дорожными происшествиями, носили мене серьёзный характер, чем сегодня, поскольку тогда скорости движения были значительно более низкими. Сегодня при повреждениях черепа наиболее часто страдают лобная, височно-апикальная и височно-базальная области, соединение серпа в поясной извилине, нижнемедиальная поверхность височной доли и соединение намёта мозжечка с апексом каменистой порции височной кости. Поскольку более тонкие области более подвержены деформации и перелому, травмы этих участков имеют меньше вероятности генерировать сильную ударную волну, чем усиленные области.

Механизм перелома черепа

При ударе размеры черепа уменьшаются вдоль оси удара и увеличиваются перпендикулярно ей. Плоские кости черепа имеют внутренний и наружный слои компактной костной ткани, известные как внутренняя и наружная плоская пластинка, соответственно. При переломе первым страдает внутренний слой, за которым следует повреждение второго. Тестут использовал аналогию гибкой ветки, которая изгибается, прежде чем сломаться. Как и в случае с веткой именно вогнутая поверхность испытывает перелом в первую очередь. Поэтому внутренний слой ломается легче ввиду его большего изгиба по сравнению с внешним слоем. Эта деталь демонстрирует вовлечение твердой мозговой оболочки в механизм перелома, что может показаться не столь важным при неостеопатической диагностике перелома черепа. Поскольку твердая мозговая оболочка прикрепляется к внутренней поверхности кости, любое сгибание кости в ответ на травму вызывает еще большее сгибание твердой мозговой оболочки.

Это означает возможность относительно легкого отделения твердой мозговой оболочки или её продольного отрыва от кости.

Сложность переломов

Можно было бы предположить, что при травме более хрупкие области кости будут гюдвергатъся более сильному повреждению, чем твердые участки, но это не так. Обратите внимание: сложность повреждения при переломе обуславливается не самим переломом, а скорее ассоциированным нейронным, сосудистым нарушением или повреждением твёрдой мозговой оболочки.

Перелом возникает в результате инициации, концентрации и мгновенного высвобождения энергии. В ряде случаев прогноз черепной травмы оказывается более благоприятным, если перелом произошел, поскольку тогда сила травмы высвобождается в процесс перелома. При травме черепа без перелома силы не расходуются, т. е., поскольку они не высвобождаются в перелом, они оказывают более сильное повреждающее воздействие на внутричерепные мягкие ткани. В третьей главе мы более подробно обратимся к данному вопросу.
Внутричерепные гематомы, вызванные переломами, являются объектом первостепенного внимания при неотложней помощи.

Гематомы могут быть:
— экстрадуральными (между костью и твердой мозговой оболочкой)
— субдуральными (под твёрдой мозговой оболочкой)
— внутримозговыми (в самой ткани головного мозга)

Correction

Взаимосвязь контейнер-содержимое черепа

Череп и его содержимое имеют разные степени инерции ввиду их различной плотности.

Подобно воде, внутричерепное содержимое легко сжимаемо (Чиво-чиво-чиво? Жидкости НЕ сжимаются. Вообще. Это материал школьной программы по физике. Речь, скорее всего, идёт об изменении формы — H.B.). Головной мозг является вязко-эластичной тканью. Деформация черепной полости вызывает движение церебральной массы преимущественно в направлении наибольшего отверстия — большого отверстия, которое кажется «спасительным клапаном.

Мы полагаем, что в зависимости от направления удара и распространения ударной волны другие отверстия черепа могут компенсировать чрезмерное давление и внутричерепную церебральную мобилизацию. Например, даже несмотря на то, что компенсация и мобилизация являются более выраженными на уровне большого отверстия, они наблюдаются и в области зрительного и слухового отверстий.

Внутренняя поверхность черепа

Эта поверхность не является гладкой или однородной. При движении церебральная масса оказывает давление на неровности и костные препятствия. Основной риск повреждения создается на поверхности передней и средней ямки, где движение церебральных масс может вызвать разрушение сенсорных рецепторов.

Спинномозговая жидкость (СМЖ)

СМЖ может рассматриваться в качестве третьей жидкой среды тела. Подобно крови и лимфе, она имеет важные механические функции, например, обеспечивает гармоничное сосуществование внутричерепных сегментов и костных стенок. У разных людей мозг содержит от 90 до 150 граммов СМЖ (несколько больше в пожилом возрасте), а производство СМЖ составляет 500-850 мл в день. Это означает, что обновление СМЖ происходит 4-5 раз в день.

Объем и давление СМЖ

Череп является жёсткой структурой фиксированного объема, содержащей три компонента:
— церебральную ткань (объём, в среднем, 1400см ³)
— внутричерепной васкулярный объем (75см³) (Васкулярный (vascularis; лат. vasculum уменьшит, от vas сосуд) — сосудистый; относящийся к сосудам — H.B.)
— СМЖ (75 см³)

Внутричерепной васкулярный и СМЖ объёмы магут варьироваться, не вызывая серьёзных проблем. В действительности, наши наблюдения привели нас к убеждённости в том. что эти два объема способны инверсивно меняться для сохранения приемлемого внутричерепного давления, о чем говорит гипотеза Монро-Келли (Ливингстон. 1965; Шулер, 1993).

Среднее давление черепной СМЖ всегда должно быть выше атмосферного давления, чтобы избежать компрессии церебральной массы. Оно составляет 150 мм H₂O (Вообще-то давление измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм. р.ст.) — H.B.)в нормальном положении стоя, несколько повышаясь в положении сидя, и может достигать 200 мм H₂O в необычных ситуациях.

Давление СМЖ обычно измеряется на поясничном уровне в положении пациента лежа на боку. В таком положении давление СМЖ у взрослого составляет 150 мм H₂O, нормальным считается диапазон от 60 до 180 мм H₂O.

В положении сидя средний показатель составляет 300 мм H₂O у взрослых, от 40 до 80 мм у детей до шести лет и от15 до 80 мм у новорожденных. Давление ниже в больших цистернах (Здесь явные проблемы с переводом — H.B.) (в среднем 119 мм, в диапазоне от 41 до 197 мм) и в желудочках (50-180 мм). Давление в значительной степени зависит от положения пациента:
— в положении лёжа на животе давление снижается (на 80 мм H₂O) по сравнению с давлением в положении лежа на боку
— в положении на спине давление возрастает на такую же величину.

Брэдли показал, что давление СМЖ в венечном шве составляет 30 мм H₂O в положении пациента лёжа на спине. Сгибание-подъем головы понижает давление до -60 мм H₂O, разгибание повышает до +120 мм H₂O.

Сходные результаты получаются на кушетках с регулируемым положением. В действительности, любое изменение веса меняет давление СМЖ, что является важным для понимания механизма травмы. У кошек в условиях действия центрифугальных сил, от -6 г до +6 г изменение давления относительно нормы составило от +80 до -190 мм H₂O. Подобные колебания позволяют объяснить немедленные результаты хлыстовых травм, способных привести к очень быстрому изменению внутричерепного давления (Шуллер, 1993).

Секреция и резорбция СМЖ

Секреция не зависит от давления СМЖ, а резорбция находится от неё в прямо пропорциональной зависимости (resorb — рассасывать — H.B.). Резорбция прекращается при давлении ниже 68 мм H₂O, что соответствует внутричерепному давлению в венозных синусах. Шестьдесят процентов любого повышения давления, вызванного окклюзией яремных вен, передается на СМЖ (occlusion — закупорк — H.B.). Любое изменение внутригрудного давления немедленно сказывается на давлении СМЖ, поскольку неклапанная венозная сеть дренируется верхней полой веной. Это сопровождает такие физиологические явления, как кашель, и выраженные мышечные напряжения при дефекации.

Функции СМЖ

Защита и сохранение

СМЖ имеет важную защитную функцию. Все элементы периферической и центральной нервной системы омываются СМЖ, которая защищает их от механических и травматических воздействий. Головной мозг буквально «подвешен» в СМЖ. Определено, что вес изолированного головного мозга в воздухе составляет 1,5 кг. Поддерживаемый СМЖ, он имеет эффективный вес не более 50 г! Как можно не удивляться такому явлению!

Спинной мозг весит около 30-40 граммов. СМЖ не оказывает существенного влияния на его вес, но защищает его от механических повреждений. Действительно, объем СМЖ в спинальном отделе составляет порядка 80мл на 25 мл спинного мозга, тогда как объем СМЖ в церебральном отделе лишь порядка 60 мл на 1500 мл мозга.

Защита при черепной травме

СМЖ защищает головной и спинной мозг от прямых и непрямых ударов. Как отмечено выше, при прямом ударе череп деформируется сжатием в направлении удара и расширением в перпендикулярном направлении. СМЖ проталкивается, главным образом, в направлении субарахноидальных цистерн у основания мозга («базальные цистерны»). СМЖ циркулирует вокруг головного мозга вдоль различных борозд, изгибов, краев в виде потоков, которые направляются к шести цистернам: — супракаллозной цистерне,
— цистерне терминальной пластины,
— цистерне большой церебральной вены,
— интерпедуикуляр-иой цистерне,
— мостовой цистерне и
— мозжечково-медуллярной цистерне.
Все эти цистерны сообщаются друг с другом и четвертым желудочком, который часто оказывается в центре остеопатического лечения.

Снижение давления

Несмотря на то, что некоторые градиенты давления, компенсированные СМЖ, являются следствием травмы, большинство из них связаны с изменениями сосудистого давления. СМЖ обеспечивает отрицательное внутригрудное давление и эффект тургора для внутренних органов. Концепции, связаны с выталкивающими Архимедовыми силами, обсуждаются в разделе, посвящённом нейроменингеальной динамике.

Во время травмы СМЖ смещается, в основном, кзади. Четвертый желудочек мгновенно получает основное количество крови из латеральных желудочков. При сильном ударе растяжение четвёртого желудочка вызывает торможение церебральной и бульбарной функций (бульбарный синдром (БС) - нарушение функций продолговатого мозга либо отдельных его образований http://csbsov.ru/?Bulmzbarnyi_sindrom — H.B.), результат которого может выражаться либо в простом обмороке, либо в потенциально фатальном кардио-респираторном приступе. При поражении кардио-респираторных функций возможны конкуссионные церебральные поражения (concussion - удар, сотрясение; толчок — H.B.). Сильный удар СМЖ об определенные участки головного мозга представляется способным вызвать высвобождение катехоламинов (Катехоламины — физиологически активные вещества, выполняющие роль химических посредников (медиаторов и нейрогормонов) в межклеточных взаимодействиях у животных; производные пирокатехина http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%B0%D1%82%D0%B5%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%B0%D0%BC%D0%B8%D0%BD — H.B.) и эндорфинов.

Питательные, иммунологические и гормональные функции

СМЖ питает арахноидальные и эпендимные клетки мягкой мозговой оболочки и контролирует химическое окружение центральной нервной системы (ЦНС) удалением отходов. Циркулируя, СМЖ претерпевает изменения рН и электролитного содержания. Она чувствительна к уровням диоксида углерода и венозного давления. СМЖ также способна обеспечивать иммунологическую (клеточную и гуморальную (гуморальный - относящийся к жидкостям организма (крови, лимфе). Нервногуморальная регуляция, совместное регулирующее, координирующее и интегрирующее влияние нервной системы и гуморальных факторов (содержащихся в крови, лимфе и тканевой жидкости биологически активных веществ — метаболитов, гормонов, медиаторов и др.) на физиологические процессы в организме животных и человека— H.B.). защиту ЦНС по аналогии с лимфатической системой тела.

Так же, как и в циркуляторные системы тела, в СМЖ экскретируются различные вещества. Концепция СМЖ как «стока» достаточно стара. СМЖ заменяется 4-5 раз в день, как указано выше, и поэтому помогает контролировать химический состав различных участков ЦНС и вносит свой вклад в «очищение» мозга. СМЖ всегда играет важную роль в качестве нейроэндокринного посла. Этот путь используется большинством «релиз-факторов» и, возможно, медиаторами сна. Менее известно, что СМЖ играет роль регулятора гормонов и эндорфинов, секретируемых гипоталамусом, гипофизом и шишковидной железой. Весьма вероятно, что многие нейротрансмиттеры, обнаруженные в СМЖ, используют ее как средство переноса.

Пульсации СМЖ

Иногда остеопатам кажется, что мы единственные специалисты, интересующиеся движением СМЖ. Конечно, это не так. Одним из очень серьезных исследователей в этой области, не связанным с остеопатией, является профессор Клод Манельф из Центрального университетского госпиталя в Тулузе. О его работе речь пойдет ниже.

Осцилляторные или пульсирующие движения СМЖ на уровне спинного мозга были известны еще до развития магнитного ядерного резонанса (МЯР). Они объяснялись систолическим (максимальное (систолическое) кровяное давление давление — H.B.) выбросом СМЖ из третьего желудочка под влиянием таламических пульсаций от артериальных волн, достигающих головного мозга. Позднее было продемонстрировано, что дренаж СМЖ из латеральных желудочков в направлении третьего желудочка, церебрального водопровода, четвертого желудочка и базальной цистерны происходит вследствие циклических передних и задних движений при каждом ударе сердца (каудально в фазу систолы и цефалически в фазу диастолы) (Систола (от греч. systole - сжимание, сокращение), сокращение мышцы сердца, или миокарда. Диастола (от греч. diastole - расширение), расслабление предсердий или желудочков сердца — H.B.).

Объем жидкости, покидающей желудочки при каждом ударе сердца, равно количеству СМЖ. производимой на уровне желудочков. Пульсирующие движения могут быть результатом действия самого головного мозга на латеральнье желудочки, вызванного его мобильностью. Пульсации на уровне шейного и грудного отделов позвоночника вызываются пульсирующими движениями ствола головного мозга в базальной цистерне.

(Апледжер, помнится, писал о кранирсакральном ритме 8 циклов в минуту и отсутствии видимой зависимости от ритма сердечных сокращений. http://healthy-back.livejournal.com/87598.html Путь в новую жизнь. Пирамида. Возложение рук. «Несмотря на быстроту их действий мне все же удалось выяснить, что это ритмичное движение проходило со скоростью восемь циклов в минуту. Оно никак не совпадало с дыханием пациента, которое можно было отслеживать по движению дыхательного мешка анестезиологического аппарата. Это движение определенно не совпадало с частотой сокращения сердечной мышцы, которая высвечивалась на кардиологическом мониторе» — H.B.)

Эксперименты Манельфа

Используя МЯР, Манельф продемонстрировал существование нисходящей систолической волны (от 100 до 300 мс вслед за R волной на кардиограмме) с максимальной скоростью примерно 1,5 см/с на уровне интерпедункулярной цистерны. После короткого периода неподвижности СМЖ (400-500 мс после R волны) за этой волной следует восходящая волна (600 мс до конца диастолы). Эти пульсации свободно проходят по спинальному субарахноидальному пространству, сообщаясь, главным образом, с базальной цистерной (Манельф, 1989).

Движения головного мозга под влиянием удара

Экспериментальные и клинические данные показывают, что во время травматического удара головной мозг стремится смещаться вперед и назад внутри черепа. СМЖ и менингеальные (мозговые — H.B.) оболочки уменьшают, контролируют и ориентируют это движение. Особенно СМЖ снижает эффект силы удара, а по достижении предела снижения эту роль берет на себя система мембран. Менингеальные оболочки, главным образом, серп большого мозга и намёт мозжечка, способствуют предотвращению чрезмерного движения головного мозга.

Интенсивность и направление удара влияют на степень повреждения, вызванного движением церебральной массы. Движение или ускорение головного мозга при ротации или боковом наклоне может привести к удлинению головного мозга по сагиттальной оси.

Вследствие действия ускорения или торможения переднезадние типы удара (напр., хлыстовой удар), сопровождающиеся ротацией, могут привести к серьезным последствиям на уровне спинномозгового канала. В таких случаях наиболее вероятно возникают внутриполостные (люминальные) цереброспинальные ударные волны, направленные на естественные костные или патологические контуры.

Когда ударная волна зарождается в черепе, результирующее поражение может иметь либо церебральный, либо вертебральный характер. На позвоночном уровне они стремятся к локализации в области изменения изгибов, С5-С6 и Т8-Т9. Когда ударная волна зарождается в нижних конечностях, крестец, копчик и таз смешаются вверх, и волна концентрируется в области изменения изгиба на уровне Т12-11. Эти наблюдения частично объясняет частоту переломов позвоночника.

Роль большого отверстия и свободного края намёта мозжечка

При сильном ударе продолговатый мозг и средняя часть большого мозга смещаются в направлении спинномозгового канала. Это движение провоцируется смещением церебральной массы с исследующим повышением внутричерепного давления СМЖ и возможностями большого отверстия.

Движущаяся церебральная масса имеет немного спасительных механизмов внутри черепа по сравнению с большим отверстием. Наибольшая часть церебральной массы находится в задней ямке, а силы во время удара конвергируются в направлении свободного края намёта мозжечка (твердой мозговой оболочки, которая поддерживает затылочные доли и покрывает мозг). Бульбо-мозжечковая и субтенто-риальная область проецируются, таким образом, в направлении большого отверстия, что наблюдается в некоторых случаях бульбарной травмы.

При комплексном направлении удара, например, поперечном, слуховые отверстия помогают компенсировать это движение церебральной массы и уменьшить ударную волну столкновения. В этой связи зрительные отверстия представляются менее значимыми.

При серьёзной травме силы столкновения концентрируются в направлении большого отверстия, а задняя часть твердой мозговой оболочки сопротивляется заднему движению церебральной массы Поэтому задняя часть серпа большого мозга и твердой мозговой оболочки, окружающей большое отверстие, требуют последующего лечения.

Заключая, можно сказать, что большое отверстие, серп большого мозга, намёт мозжечка, костные выступы черепа и позвонков и, в меньшей степени, слуховые и зрительные отверстия регулируют или концентрируют внутричерепные силы при столкновении.

Функциональная анатомия ЦНС

Менингеальная система

Менингеальная система, особенно твердая мозговая оболочка, по нашему мнению, является ключевым элементом травматических ограничений ткани и их устранения. Мы обратимся к рассмотрению ряда моментов, необходимых для полного понимания и эффективного устранения возникающих ограничений.

Общая организация

Менингеальные оболочки происходят из соматоплевры, тогда как эмбриональный слой ствола головкого мозга происходит из спланхноплевры. Три эмбриональных менингеальных слоя — мягкая мозговая оболочка, арахноидальная оболочка и твердая мозговая оболочка — окружают всю ЦНС.

С точки зрения гистологии три эмбриональных слоя существенно отличаются друг от друга
— твердая мозговая оболочка является фиброзной мембраной
— мягкая мозговая оболочка представляет собой клеточно-сосудистую мембрану
— арахноидальная оболочка, которая долгое время считалась серозной после работы известного французского анатома 20 века Бичата, в действительности является неваскулярной соединительнотканной мембраной (Васкулярная — сосудистая — H.B.).

Твердая мозговая и арахноидальная оболочки представляют собой непрерывное единство. Субарахноидальное пространство между арахноидальной оболочкой и мягкой мозговой оболочкой содержит СМЖ.

Мягкая мозговая оболочка

Мягкая мозговая оболочка является резистентной (resist — сопротивляться, противостоять — H.B.) мембраной, состоящей из двух слоев (одного продольного и одного циркулярного) волокон соединительной ткани. Она прочно соединена со спинным мозгом, следует его контурам и составляет его наружную границу. Мягкая мозговая оболочка имеет множество сосудов.

Важным компонентом мягкой мозговой оболочки являются зубовидные связки. Расположенные латерально, они поддерживаются мягкой мозговой оболочкой и прикрепляются к ее глубокой поверхности при помощи расщеплений, расположенных между дуральными отверстиями для выхода спинномозговых нервов. Они крепят спинной мозг к мягкой мозговой оболочке, гарантируя, таким образом, горизонтальную центровку спинного мозга в позвоночном канале вне зависимости от положения позвоночного столба.

Арахноидальная оболочка

Несмотря на то, что долгое время она рассматривалась как серозная оболочка, в соответствии с последними исследованиями арахноидальная оболочка является соединительнотканной мембраной, лишенной сосудов или нервов. Она состоит из двух слоёв:
— наружного слоя, состоящего из плоских эндотелиальных клеток
— внутреннего слоя, состоящего из взаимосвязанных волокон соединительной ткани в виде плотной сети.

Как и роговица, арахноидальная оболочка зависит в питании от окружающей ее жидкости: СМЖ. Её основная функция состоит в защите окружения СМЖ и обеспечении одной границы субарахноидалыюго пространства, содержащего СМЖ.

Клетки-фибробласты соединительной ткани способны к пролиферации и содержанию или изоляции угрожающих организмов или инородных тел.

Photobucket

Твердая мозговая оболочка

Твердая мозговая оболочка делится на краниальную и спинальную порции (Рис.2-5). Несмотря на их взаимосвязь посредством большого количества волокон и реципрокного натяжения, мы не можем сказать, что они представляют собой непрерывное единство. Скорее они похожи на две тесно связанные мышцы, работающие вместе. Сначала обратимся к спинальной порции.

Спинальная твердая мозговая оболочка

Это «стержневая связь» по Саттерлэнду (известная также как центральная связь или глубокая связь). Она представляет собой полый цилиндр, который содержит продолговатый мозг на верхнем участке и продолжается от затылка до S2-S3? где? изгибаясь, образует слепой мешок, находящийся в крестцовом канале. Поскольку спинной мозг не опускается ниже 12, ёмкость твердой мозговой оболочки значительно превышает объем продолговатого мозга и спинного мозга.

Латерально дуральное влагалище испещрено отверстиями, соответствующими проходу корешков нервов через позвонковые отверстия. Можно дифференцировать две части: воротник, обозначающий выходное отверстие, и радикулярное дуральное влагалище. Последнее, короче чем корешок, сопровождает его до позвонкового отверстия, где продолжается периневрием.

Дуральное влагалище

Наружная поверхность этого влагалища составлена васкулярной жировой тканью: это полужидкая структура, заполняющая элидуральное пространство и отделяющее его от стенок позвоночного канала. Эпцдуральное пространство содержит жир и интраспинальное венозное сплетение. Твёрдая мозговая оболочка прикрепляется к общей задней позвоночной связке фиброзными продолжениями, которые особенно многочисленны в поясничном и шейном отделах. Внутренняя поверхносгь влагалища покрыта париетальным эмбриональным слоем арахноидальной оболочки (Париетальный (от лат. parietalis - стенной, от paries - стена), пристеночный — H.B.).

Структура твердой мозговой оболочки спинного мозга

Это фиброзное и резистентное влагалище имеет структуру, отличающуюся от краниального гомолога Гомологичными (от др.-греч. ὅμοιος «подобный, похожий» и др.-греч. λογος «слово», «закон») называют сопоставимые части сравниваемых объектов — H.B.). По данным Мэйло (1990) оно соответствует внутренней исключительно менингеальной части краниальной твёрдой мозговой оболочки. Оно состоит из эластических и коллагеновых волокон, не имеющих, казалось бы, чёткой организации. В действительности, волокна организованы в концентрические слои.

Ориентация волокон варьируется от слоя к слою, но является постоянной (обычно продольной) в пределах одного слоя.

Толщина твёрдой мозговой оболочки зависит от ее локализации (Рис.2-6):
— от большого отверстия до СЗ. 0,68 мм
— шейню-грудной отдел: 0,50 мм
— пояснично-крестцовый отдел: 0,73-0,33 мм ׳ — медуллярный конус: 0,33 мм.

Прикрепления твёрдой мозговой оболочки

Верхние прикрепления

— Спинальная твёрдая мозговая оболочка является продолжением краниальной твердой мозговой оболочки на уровне периферии большого отверстия, к которой она прикрепляется сильным фиброзным тяжем.
— Она прикрепляется к задней поверхности тела второго шейного позвонка.

Нижние прикрепления

— На протяжении длины дурального слепого мешка (конец которого находится на уровне S2) фиброзные продолжения между передней поверхностью твёрдой мозговой оболочки и общей задней позвоночной связкой растут и утолщаются до образования крестцово-дуральной связки Троларда.
— Нижний конец дурального слепого мешка изгибается для прикрепления к копчику и образует дурально-копчиковую

Боковые прикрепления

— Твёрдая мозговая оболочка составляет продолжение с эпиневрием и зубовидными связками

Передние прикрепления

— Твёрдая мозговая оболочка прикрепляется к общей задней позвоночной связке несколькими фиброзными продолжениями.

Correction

Важные связочные взаимоотношения

— Общая задняя позвоночная связка . Она отделяется от базилярного желоба спереди большого отверстия и проходит вперед с апикальной связкой зуба. Она прикрепляется к задней части тел в середине спинномозгового канала. Она уже на уровне тел позвонков и шире на уровне дисков, которым плотно прикрепляется. Задняя поверхность гюихрегшяется к твердой мозговой оболочке трактами соединительной ткани.

— Крестцово-дуральная связка . Это часть общей задней позвоночной связки, которая соединяет твердую мозговую оболочку с передней стенкой крестцового канала. Общая задняя позвоночная связка изгибается ниже пояснично-крестцоеого сустава , оканчиваясь на уровне первого копчикового сегмента. Глубокая порция задней крестцово-копчиковой связки соответствует общей задней позвоночной связке.

— Желтая связка . Передняя поверхность межпласгинчатой связки соответствует спинальной твердой мозговой оболочке, от которой она отделяется жиром и венами спинного мозга.

— Задняя окципитально-аксиальная связка . Перфорации справа и слева обеспечивают проход позвоночных артерий и первого шейного нерва. Представляет сочетание текториальной мембраны и крыловидных связок.

— Апикальная связка зуба . Ее задняя часть соответствует общей задней позвоночной связке.

Позвоночное отверстие

В позвоночном отверстии тесно связаны три элемента: корешки и спинальный ганглий (ганглий — нервный узел — H.B.), жир и вены. В основном, дуральная радикулярная жировая ткань и ее расширение на уровне узла не имеют прикреплений на уровне позвоночного отверстия.

Шейный уровень

Отверстие продолжается поперечной фиссурой, к которой крепится периневрий цервикальных нервов. Позвоночное отверстие состоит из двух частей:
— заднемедиальной части или собственно позвоночного отверстия
— переднелатеральной части, или поперечной фиссуры, перфорированной снизу отверстием позвоночной артерии.

Грыжи шейных дисков часто обнаруживаются латерально за соединением основного тела позвонка и поднятым лепестком на его задней поверхности (известным также как унцинатный отросток). Это может привести к венозному стазу, отеку и прямой компрессии корешков и узлов.

Некоторые остеопаты получают быстрые результаты лечения шейноплечевых невралгий и ишиасов при использовании техник, улучшающих дренаж перерадикулярного отёка, возникшего в результате венозного стаза.

Поясничный уровень

Нервы расположены в верхней части отверстия, которая служит защитным барьером против изменения высоты вследствие компрессии диска и подвижности задних суставных отростков. Два или три сенсорных корешка находятся сзади, а передний корешок — сверху и спереди Жир поддерживает и защищает нервы. Корешки нервов также защищены фиброзным прикреплением периневрия к стенкам поперечного канала отверстия.

Заключение

На позвоночном уровне успешная остеопатическая манипуляция требует внимания к нескольким прикреплениям твердой мозговой оболочки:
— большому отверстию
— С2
— крестцу
— копчику
— позвоночному отверстию.

Photobucket

Твёрдая мозговая оболочка краниоспинального соединения

Два зародышевых слоя краниальной твёрдой мозговой оболочки, до сих пор соединенные вместе, разделяются в спинномозговом канале и определяют эпидуральное пространство:
— наружный зародышевый слой (периостальный слой) прикрепляется к стенкам канала
— внутренний зародышевый слой продолжается как спинальная твёрдая мозговая оболочка.
По данным Лазортес (1953) задние окцитпально-атлантная и окципиталыю-аксиальная связки не являются истинными связочными элементами, они скорее, представляют периостальное продолжение окципитального и интраспинального периоста (Надкостница (периост) — соединительнотканая оболочка у позвоночных животных и человека, покрывающая кость— H.B.), прикреплённого к твёрдой мозговой оболочке (Рис. 2-7)

Photobucket

Высокая мобильность С1 приводит к формированию пространства между двумя зародышевыми слоями твердой мозговой оболочки. При движениях сгибания-разгибания задняя твердая кюзговая оболочка С1 растягивается и расслабляется, приводя к открытию и закрытию интердурального пространства.

Латерально, краниоспинальная твердая мозговая оболочка участвует в формировании влагалища позвоночной артерии. На уровне выхода поперечного канала С1, горизонтально, позвоночная артерия располагается между периостом затылочной кости и влагалищем, сформированным С1.

Артерия достигает твердой мозговой оболочки, пересекает её, сдавливает её и уводит её в спинномозговой канал в виде влагалища, которое продолжается на расстояние в несколько миллиметров до медленного слияния с адвентицией (Рис.2-8). (Адвентиция (adventilia), Оболочка Адвентициальная (tunica Adventitia) 1. Наружная оболочка стенки вены или артерии. Состоит из соединительной ткани, снабженной сетью малых кровеносных сосудов, питающих ее. 2. Наружная оболочка различных трубчатых органов человека — H.B.)

Photobucket

Спереди твердая мозговая оболочка очень толстая и плотно прикрепляется к:
— текториальной мембране и крыловидным связкам
— базилярному жёлобу кпереди от большого отверстия
— краю большого отверстия
— контурам вершины зубовидного отростка.

Ниже этой последней структуры соединение заканчивается, и начинается эпидуральное пространство.

Краниальная твёрдая мозговая

Краниальная твёрдая мозговая оболочка представляет полую сферу, которая оборачивает массу головного мозга. Она также выстилает краниальную полость, для которой служит внутренним периостом (Рис.2-9).

Наружная поверхность

Наружная поверхность краниальной твёрдой мозговой оболочки обращена к внутренней стенке черепа, к которой она прикрепляется фиброзными и сосудистыми продолжениями. Она слабо прикрепляется к своду, за исключением уровня швов. Когда ребенок растёт, прикрепление к краниальной полости усиливается с возрастом вследствие плотности фиброзных трактов, которые проходят от мембраны к костям и инкрустаций арахноидальных грануляций. Прикрепление твёрдой мозговой оболочки более выражено у ребенка, чем у взрослого (Мне кажется, что что-то где-то пропущено, потому что мне видится противоречие в последних двух предложениях — H.B.). У младенца твёрдая мозговая оболочка с трудом отделяется во время травмы и разрывается на уровне перелома. Дуральные влагалища, окружающие черепные нервы, усиливают прикрепления твердой мозговой оболочки к основанию черепа. Два зародышевых слоя твёрдой мозговой оболочки соединяются и разделяются на уровне большого отверстия, чтобы раздельно опускаться в спинномозговой канал, как описывалось выше.
Сильные прикрепления краниальной твердой мозговой оболочки

— основание черепа (особенно петушиный гребень)
— задний край малых крыльев клиновидной кости — передние и задние клиновидные отростки
— верхний край каменистой кости
— базилярный желоб кпереди от большого отверстия
— край большого отверстия

Внутренняя поверхность

Три интракраниальные перегородки твердой мозговой оболочки (Рис.2-10) хорошо известны в остеопатии. Их основная роль состоит в изоляции и стабилизации различных частей головного мозга во всех положениях, включая непрямую травму. К ним относятся:
— серп большого мозга
— намет мозжечка
— серп мозжечка

Photobucket