![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png){kind=small}
healthy_backСодержание: http://healthy-back.livejournal.com/93704.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/60501.html)
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/105002.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/67246.html)
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/105678.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/67788.html)
Головная боль — это один из наиболее распространённых симптомов, по поводу которых к нам обращаются пациенты. Здесь мы дифференцируем мигрень от других видов боли, несмотря на то, что в повседневной практике это различие часто размыто.
Мигрени
Страдания и цена мигреней имеют огромное социальное значение. Во Франции мигренями страдают от трёх до четырёх миллионов человек, две трети из них составляют женщины. Механизмы и причины мигреней комплексны и разнообразны.
Механизмы мигреней
— Циркуляторная система
Во время приступов мигрени возможно общее снижение мозгового кровотока с последующим подъемом. Стимуляция отдельных ядер ствола головного мозга тройничным нервом (см. ниже) может пробуждать подобные вазомоторные явления.
— Вазодилятация
Электростимуляция сосудов, кровоснабжающих скальп (поверхностная височная артерия) и экстра-церебральную твёрдую мозговую оболочку (средняя менингеальная артерия) является болезненной, тогда как стимуляция окружающих мягких тканей — нет. Боль частично объясняется артериальной вазодилятацией. которой часто предшествует вазоконстрикция. Воспаление артериальных стенок при вазодиля тации и отёке вследствие действия вазоактивньк пептидов и других провоцирующих боль веществ также вносит свой вклад в интенсивность боли.
— Нервная система
Тройничный нерв передаёт болевую информацию от воспаленной артериальной стенки к стволу головного мозга, вызывая боль мигрени. Головные боли могут быть связаны с механическим раздражением чувствительных нервных окончаний менингеальных оболочек. У крыс менингеальные нервные окончания являются хемочувсгвительными, и химическая стимуляция способна сенситизировать их относительно механического стимула. У людей интракраниальная гиперчувствительность, характерная для определенных видов головной боли, и стреляющие боли по типу мигрени могут иметь такое же объяснение.
Химия жидкостей тела
Биохимические изменения крови и жидкостей тела, связанные с головной болью, весьма разнообразны и малопонятны. Во время мигрени зарегистрированы повышенные уровни: — серотонина
— тромбоцитов
— катехоламинов (норадреналина, допамина. тирамина)
— гистамина
— свободных жирных кислот
— простагландинов.
Причины мигреней
Люди, страдающие мигренями, склонны к гиперактивности. Часто незначительный стимул способен спровоцировать приступ. Мы можем рассматривать этих людей как имеющих очень низкий «мигреногенный» порог и высокую сосудистую реактивность на катехоламины.
— Пищевые причины
Некоторые виды пищи являются значительно более «мигреногенными», чем другие. Предрасположенность к мигреням может быть связана с определёнными сочетаниями пищи, временем недели (у некоторых мигрень наступает в конце недели) и стадией менструального цикла. Например, приём в пищу жирного лосося, затем шоколада и белого вина на предменструальной стадии практически гарантирует возникновение головной боли у пациенток, склонных к мигреням. Мигрень может быть спровоцирована употреблением некоторых мягких сыров, содержащих тирамин или фенилэтиламин.
Окрашенные алкогольные напитки более способны вызвать мигрень, чем чистые, такие как водка или джин. Белые вина тоже провоцируют возникновение мигрени, но не за счёт самого алкоголя, а вследствие высокого содержания сульфитов.
Молочный шоколад является более мигреногенным, чем чёрный, возможно, из-за присутствия сливок.
Помимо белого вина многие распространённые виды пищи содержат сульфиты в качестве консервантов. К ним относятся пиво, сидр, яблочный сок, морковь, картофельное пюре и сушёный абрикос. Посоветуйте своим пациентам избегать пищи, содержащей сульфиты.
— Гормональные причины
Мигрени чаще возникают в предменструальный период цикла, особенно при дополнительной стимуляции пищей или другими факторами.
Мы не добились большого успеха в лечении женщин, склонных к мигреням, приступы у которых прекратились во время беременности. Мигрени связаны с уровнем эстрогена.
Начало головной боли совпадает с падением уровня эстрогена непосредственно перед началом менструации. Менопауза «излечивает» от мигрени половину страдающих женщин.
— Психологические факторы
Мигрени часто наблюдаются у пациентов, страдающих депрессией. Мы полагаем, что это связано с повышенной гиперчувствительностью и гиперактивностью в большей степени, чем с самой депрессией. Кроме того, многие антидепрессанты нарушают метаболизм печени, повышая риск мигрени. Не все пациенты, подверженные депрессии, склонны к мигреням; в значительной степени, склонность к мигреням объясняется другими мигреногенными факторами.
Типы мигреней
— Классическая мигрень с аурой
«Аура» мигрени отражает определённый вид церебральной дисфункции. Она возникает в течение 5-20 минут мигрени и затухает менее чем через час. Существуют несколько видов ауры:
— визуальная: кружевной или светящийся образ, наложенный на поле зрения, оставляющий скотому (слепое пятно) после исчезновения
— сенсорная: парестезия (аномальное ощущение жжения, покалывания, ползания по коже и тд.), зуд половины лица или туловища, ощущение онемения
— вербальная: проблемы с речью, пропуск слое, жаргонная афазия.
— Мигрень без ауры
Приступы предваряются продромом, включающим такие симптомы как утомляемость, бессонница, незначительные поведенческие проблемы и снижение аппетита. Мигрень возникает быстро и поражает суборбитальную, лобную и, реже, затылочную области. Пациент может проснуться утром с приступом. Он захватывает одну сторону, носит пульсирующий характер и часто вызывает светобоязнь, тошноту, рвоту или состояние прострации. Мигрень может продолжаться от нескольких часов до грех дней.
— Атипичные ауры
Помимо типичных аур мигрени, описанных выше, существуют ещё несколько редких типов:
— пролонгированная аура, длящаяся более часа и менее недели. Может быть вызвана локальной ишемией или внутримозговой гематомой
— гемипарезная мигрень: гемипарез (слабость с одной стороны тела) часто обнаруживается и у близкого родственника
— базилярная мигрень: связанная с дисфункцией ствола головного мозга или затылочных долей. Ассоциируется с проблемами зрения, дизартрией (нарушением артикуляции), шумом в ушах, частичной потерей слуха, раздвоением зрения, нарушением памяти или сознания, билатеральным парезом (неполным параличом), парестезией или головокружением
Травма и мигрени
В нашей практике мы часто сталкиваемся с мигренями, ассоциирующимися, как кажется, с травмой. В обстановке, которая и так является мигреногенной, столкновения и удары различных типов могут являться усугубляющими факторами.
Головные боли, вызванные травмой, типично имеют затылочное или выйное (задняя поверхность шеи) проявление и нижнее цервикальное происхождение (С5-С6-С7).
Иногда мы наблюдаем односторонние головные боли, не являющиеся в действительности мигренями, а связанные, скорее, с ограничениями высокого шейного (С1-С2-СЗ) и краниального уровня. Они пропадают после одного ־ двух сеансов, тогда как при истинных мигренях улучшение наступает постепенно.
Другие головные боли
Другие типы головной боли отличаются от мигреней локализацией, интенсивностью и сложностью.
Локализация и происхождение
Не-мигрени часто начинаются с выйной и затылочной боли, которая постепенно мигрирует к передним церебральным участкам, с одной или двух сторон, достигая уровня синусов, лобной, периорбитальной или, реже, скуловой зон.
Происхождение не-мигрени носит часто механический (черепной, шейный, верхний грудной и крестцовый сегменты) или сосудистый (особенно артериальная гипертензия) характер.
Обратите внимание: головные боли механического происхождения обычно начинаются сзади и радируют в средние и передние краниальные области. Они редко носят фациальный характер. Они не сопровождаются подъёмом температуры, рвотой, страбизмом или ощущением грозящей опасности. Эти симптомы обычно указывают либо на серьёзную интракраниальную инфекцию или на опухоль.
Время возникновения
Типичным временем возникновения является:
— цикличное или фиксированное время (невралгического происхождения)
— ночь (сосудистая гипертензия)
— неустойчивое, внезапное появление интенсивной боли (неврологического происхождения)
— раннее утро (пищеварительного происхождения, связанного с табачной или алкогольной интоксикацией)
Причины
— Постравматические головные боли
Они могут возникнуть после любой травмы головы. Если головная боль непосредственно после травмы сопровождается плохим самочувствием, потерей сознания, парестезией или кратковременным парезом, проверьте возможность утечки СМЖ и гипотензии. Указанные симптомы часто следуют за поясничной пункцией (см. Главу 3).
— Артериальная гипертензия
Гипертензия вызывает обычно диффузную, преимущественно затылочную головную боль поздно вечером и рано утром. Те же симптомы может вызвать гипотензия, приводя к замешательству.
— Эндокраниальная компрессия
Эндокраниальная компрессия вызывает сильные головные боли, сопровождающиеся такими симптомами, как фонтанирующая рвота, брадикардия. отёк диска зрительного нерва и паралич шестого черепного нерва.
— Другие причины
К другим причинам не-мигреней относятся приём лекарственных препаратов (значительно чаще, чем думают многие врачи), эндокринные нарушения и проблемы суставов.
Это распространённая и хорошо изученная жалоба. Не все случаи носят травматическое или механическое происхождение. Мы кратко рассмотрим наиболее важные типы боли в шее для расширения возможностей дифференциальной диагностики.
Посттравматическая боль в шее
Боль в шее и другие последствия цервикальной травмы имеют ясную специфическую симптоматику.
Локальные признаки
— Отсроченное появление симптомов
После травмы боль в шее обычно не возникает немедленно. В течение одного — двух дней жертва находится в состоянии приглушённой чувствительности. Только после того, как это состояние проходит, появляется боль.
— Нижняя шейная боль
Боль типично фокусируется вокруг С4-С7 на уровне надостной и межостистых связок, межпоперечных мышц и пластин.
— Затылочная боль
Наблюдается раздражение и затылочных прикреплений мышц шеи. Особенно, пальпация выявляет несколько чувствительных точек на затылочном прикреплении трапециевидной мышцы.
— Боль устраняется покоем
Посттравматическая боль в шее уменьшается, если пациент находит положение, которое расслабляет мышцы и связки шейной и грудной области. Напротив, боль в шее инфекционного и ревматологического происхождения иногда усиливается в состоянии покоя.
— Ограничение движения
Ротация обычно более ограничена с одной стороны, чем с другой. Посоветуйте пациенту повернуть голову в безболезненном направлении и лечь на спину с тонкой подушечкой под затылком.
— Затруднение разгибания
В ряде случаев посттравматической боли в шее разгибание столь же опасно, сколь \ сложно. При определённой степени переразгибания пациент не чувствует более возможности удерживать голову, и боль становится очень сильной. Разгибание вызывает сужение просветы позвоночной артерии, а боль может вызвать рефлекторный спазм артериальных стенок с немедленным ощущением онемения и головокружения.
Общие признаки
Менее локализованные симптомы, связанные с посттравматической болью в шее включают следующее.
— Головные боли, начинающиеся сзади
Пациенты могут описывать размытую головную боль выйного происхождения, которая далее становится затылочной, а затем лобной. Эти головные боли редко являются мигренями. Они могут быть наиболее сильными в затылочной и латеральных теменных областях, и билатеральными на лобном уровне.
— Впечатление неясности и покачивания
У пациента может возникать ощущение покачивания или «головы, набитой ватой». Эти ощущения имеют, вероятно, мозжечковое происхождение. Пациент чувствует, будто вся информация отфильтрована и разбавлена, а сам он не имеет прямого контакта с реальностью.
— Позиционное головокружение
Пациент подвержен головокружениям, которые испытывает только при перемене положения из лежа на животе в положение стоя или наоборот, или при слишком быстрых поворотах головы. Эти головокружения можно спутать с ощущением «ваты в голове», которое было описано выше.
— Ощущение нестабильности
Отсутствуют функциональные проблемы с равновесием, однако, пациент чувствует себя нестабильно, будто немного выпил. Например, чувствует себя неуверенно, передвигаясь по узкому коридору.
— Ощущение усталости
Это не крайняя степень утомления, наблюдаемая при ограничениях почки или селезенки, однако, пациент не может полностью расслабиться, боль в шее и посттравматический стресс нарушают сон.
— Отсутствие жара и увеличение узлов
Цервикальная травма сама по себе не вызывает повышения температуры и увеличения узлов. Тем не менее, мы наблюдали много пациентов с повышенной температурой и увеличением шейных и подключичных узлов после травмы. Дальнейшая беседа позволяла выявить инфекцию уха/носа/горла или генерализованную инфекцию, такую как мононуклеоз ещё до травмы. Подобная дифференциальная диагностика достаточно сложна, поскольку пациенты склонны соотносить все симптомы с травмой.
Из тысяч пациентов с травмой головы или шеи меньше дюжины имели незначительный подъем температуры, который мог быть результатом контузии и отёка. Предположительно, краниальная травма способна повредить центры терморегуляторного контроля гипоталамуса.
Кривошея
У детей
Мы видели много детей, обращавшихся по поводу кривошеи (неестественного положения головы вследствие сокращения мышц шеи) в отсутствие недавнего шока или травмы ЦНС. Эти случаи практически всегда спровоцированы инфекцией, которая может остаться невыявленной! Манипуляция противопоказана и несёт в себе риск создания вертебрального напряжения. Объясните родителям ребенка, что в возрасте около десяти лет иммунные защитные реакции еще относительно слабы. В этом возрасте выполняется большое количество напрасных аллендэктомий.
Острая кривошея у ребенка сопровождается воспалением шейных лимфатических узлов и окружающих соединительных тканей. В подобных случаях тщательно проверьте возможность увеличения латеральных цервикальных, подключичных или подмышечных узлов. Сначала предположите острую болезнь горла или проблемы с зубами
У взрослых
Кривошея у взрослых имеет много возможных причин помимо травмы: зубную патологию, артроз, артрит, простуду или инфекцию.
— Зубная патология
Посещая горнолыжный курорт в Альпах, некоторые пациенты начинают испытывать боль в шее и шейно-плечевую невралгию, которая исчезает при возвращении на меньшую высоту над уровнем моря. Указанные признаки связаны с изменениями барометрического давления, которое влияет на пространства внутри зубов и отек, окружающий корешки нервов при воспалении.
— Артроз
Это остеоартикулярное поражение начинается с дегенерации хряща с последующим изменением субхондральной кости, связанным с вторичным синовитом. Хрящ состоит из матрикса гидрофилических протеогликанов, внедрённых между коллагеновыми волокнами и хондроцитами. Хрящ содержит 75% воды, чем объясняются его вязкоэластические свойства и подверженность дегенерации.
Регенерация хряща требует давления. Помимо потери мышечной массы гипсовая иммобилизация сустава приводит к перерождению хряща ввиду отсутствия изменения между давлением и покоем.
Посттравматический артроз
В случаях аномального механического напряжения, передаваемого мышцами и сухожилиями, существует внутрихрящевое повышенное давление, которое вызывает дегенерацию хряща. Это отличается от структурного артроза, такого как врожденная слабость хряща при хондрокальцинозе (присутствии пирофосфата кальция), эпифизарного остеонекроза или синовита.
Явление наблюдается часто после хлыстовой травмы, когда цервикальное растяжение постепенно вызывает аномальное механическое напряжение нижних шейных позвонков. Изменяется связочное напряжение и хрящевое давление вокруг С5 и С6. Аномальное связочное напряжение способно создать синдесмофит (костный вырост связки). Травматическое повреждение связки или мышцы может подтверждаться окостенениями связки, видимыми на рентгенограммах. Обычно наиболее поражаются переднелатеральные элементы.
Патофизиология
Чрезмерное давление, передаваемое артикулярными тканями и периартикулярными мягкими тканями, приводят к увеличению количества протеогликанов и сверхгидрации хряща. Отёкший хрящ является первым биохимическим проявлением посттравматического артроза. Изменяются биомеханические характеристики хряща. Амортизация давления сверху субхондральной кости становится менее эффективной, хрящ сжимается, и возможно развитие реактивного остеофитоза. Под микроскопом видны области фиссур, фибрилляции и изъязвления.
Фазы посттравматического артроза
В реактивной фазе механическое давление вызывает пролиферацию и повышение активности хондроцитов с повышением синтеза гидрофилических протеогликанов и коллагеновых волокон.
В деструктивной фазе хондроциты становятся менее активными, а затем дегенерируют, Метрикс утрачивает вязкоэластичностъ и способностъ сопротивляться механическому напряжению.
Артрит
Острый артрит
Характеризуется острой болью в шее без предшествующей травмы. Некоторые аномалии отмечаются во время биомедицинских исследований. Рентгенограммы шеи часто выявляют окостенение поперечной связки за зубовидным отростком.
Артрит злокачественного происхождения
Определённые злокачественные состояния способны вызвать артрит шеи:
— рак кости: метастазы в эпидуральное пространство и постепенным началом, вызывающие радикулярную (спинномозговую корешковую) боль и минимальные прочие признаки
— метастазирующие опухоли, появляющиеся начально в груди, почке, щитовидной железе или лёгких.
— миелома: видимая на рентгенограмме, вызывает гиперкальцимию с повышением уровня щелочной фосфатазы.
Шейно-плечевая невралгия
Часто является осложнением боли в шее артритного или механического происхождения. К другим причинам относятся:
— метастазирующий цервикальный рак
— туберкулез позвоночника (болезнь Пота)
— интрарадикулярная шваннома (неоплазма из клеток Шванна)
— рак или туберкулез гортани
— аденит (воспаление гланд), тонзиллит, острый лимфаденит
— больное горло, кариес зубов, воспаление шейных узлов и окружающих соединительных тканей.
Боль
Как при невралгиях, боль носит интенсивный характер. Возможны мышечные спазмы, парестезия, ощущение жжения, дергание, ощущения «грызущей» боли и онемение пальцев.
Боль возникает вследствие ущемления корешка нерва и перирадикулярного венозно-лимфатического застоя, боль утихает при положении руки за головой. Это снимает напряжение с корешка нерва, улучшая венозно-лимфатическую циркуляцию.
Обратите внимание: Шейно-плечевая невралгия механического происхождения не приводит к повышению температуры, увеличению шейных, надключичных или подмышечных узлов, параличу, аномальному размеру зрачка, лицевой боли или сенсорному дефициту.
Артериит способен первоначально вызвать затылочную/шейную радирующую боль, которая ассоциируется с лицевой болью.
Как объяснялось в главе 3, травма черепа иногда повреждает вестибулярную сенсорную систему, создавая многочисленные проблемы с равновесием и проприоцепцией.
Функция вестибулярной системы
Важно, что вестибулярная система информирует головной мозг обо всех изменениях положения тела.
— Она противодействует силе гравитации посредством всех необходимых мышечных движений и приспособлений.
— Она регулирует положение головы, туловища и конечностей компенсацией и приведением к гармонии сил ускорения, торможения и других сил, действующих на тело.
Вестибулярные сенсорные органы преобразуют силы ускорения головы или влияния гравитации в биологические сигналы. Церебральные центры контроля используют эти сигналы для информирования человека об ориентации головы, стимуляции двигательных рефлексов, сохранения равновесия и координации двигательных функций.
Вестибулярные сенсорные органы активируются движениями головы. Поскольку силы, действующие на органы, равны массе, умноженной на ускорение, а масса постоянна, сила производит биологические сигналы, пропорциональные ускорению. ЦНС преобразует эти сигналы и активирует соответствующие двигательные проводящие пути для поддержания правильного положения головы.
Истинные рецепторы вестибулярного ускорения находятся в мембранном лабиринте внутреннего уха в пределах полостей и каналов, заполненных жидкостью. Мембранный лабиринт заключен в костный лабиринт внутри каменистой части височной кости и защищается им.
Вестибулярная система состоит из пяти сенсорных единиц: пятна сферического мешочка и пятна эллиптического мешочка (которые реагируют на линейное ускорение) и ампулярных гребней трёх полуциркулярных каналов (которые реагируют на угловое ускорение).
ФУНКЦИЯ РАВНОВЕСИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ
Сохранение равновесия является комплексным процессом. Помимо пяти сенсорных единиц вестибулярной системы, перечисленных выше, головной мозг использует информацию из многих других источников, например, сигналы зрительной и слуховой систем, кожных, висцеральных и костно-суставных механорецепторов.
Вестибулярные сенсорные органы трансформируют силы, созданные ускорением головы и гравитацией, в биологические сигналы. Можно рассматривать ампулярные гребни полуциркулярных каналов как кинетические рецепторы, а пятно сферического мешочка и пятно эллиптического мешочка как статические рецепторы.
Вестибулярные рефлексы
Они делятся на три категории:
— адаптация к изменениям направления гравитации — рефлексы, происходящие из мешочков
— сокращение и координация мышц глаза, сохраняющие одно и то же положение глаза во время движения — рефлексы циркулярных каналов или отолитических органов
— сохранение осанки и мышечного тонуса — рефлексы ампулярных гребней и мешочков.
Реснитчатые клетки
В целях сохранения стабильности головной мозг получает бесчисленное количество сенсорных стимулов от тела. Вся информация, идущая от механорецепторов тела, ампул полуциркулярных каналов и отолитов, зрительной системы и так далее, постоянно обрабатываются для выработки активной мгновенной двигательной ответной реакции.
И полуциркулярные каналы, и матриксы отолитических органов содержат реснитчатые клетки. Эти клетки служат отправной точкой информации, получаемой вестибулярными сенсорными органами и улиткой. В улитке реснитчатые клетки чувствительны к звуковым вибрациям. В вестибулярных органах они реагируют на силы линейного и углового ускорения.
Функция реснитчатых клеток
Вестибулярная система неосознанно и автоматически реагирует на многочисленные стимулы. Реснитчатые клетки реагируют, главным образом, на силы, созданные инерцией, когда тело находится в движении. Сила инерции приводит к мобилизации куполов и отолитических кристаллов, которые посылают информацию непосредственно на реснитчатые клетки. Реснитчатые клетки создают электрические сигналы постоянно при движении тела, независимо от того, является движение осознанным или нет. Прямостоящее тело никогда не является неподвижным.
Реснитчатые клетки собирают всю информацию от сенсорных органов внутреннего уха, а их электрические сигналы усиливаются или затухают в зависимости от движений и наклонов головы и интенсивности воспринимаемого звука.
Проприоцептивная и постуральная системы
Все мышечные и сухожильные механорецепторы играют важную роль в проприоцепции. Более 40% сенсоров, передающих проприоцептивную информацию, находятся в цервикалькой области (Оостервельд, 1991). Это помогает объяснить частоту случаев головокружения и потери равновесия после хлыстовых травм.
Рецепторы проприоцептивной системы включают вестибулярные, барорецепторы, подошвенные и глазодвигательные. Важные рецепторы содержат также подзатылочное, пояснично-крестцовое и большеберцово-предплюсневое сочленения.
Сложная постуральная система при вестибулярном контроле сохраняет у человека ощущение равновесия, включая контроль статического равновесия посредством мышечного тонуса. Эта система обрабатывает информацию от вестибулярной и проприоцептивной систем и многих других источников. Представляется, что вестибулярные ядра активируются, главным образом, глазодвигательным и выйным входом. Постуральная система настолько сложна, что большинство её связей еще остаются неизвестными.
Влияние краниоцервикальной травмы на вестибулярную систему
Силы ускорения и торможения после столкновения грубым интенсивным образом активизируют реснитчатые клетки полуциркулярных каналов и матриксы отолитических органов.
При сильной травме некоторые реснитчатые клетки могут быть частично разрушены. Чаще они прекращают трансформацию движений тела в электрические сигналы. В некоторых случаях они становятся гиперреактивными и генерируют слишком много сигналов, так что чрезмерная стимуляция мозжечка не может далее обеспечивать тело надежной информацией.
— Синдром проприоцептивной дезинформации
В случаях, подобных приведенному выше, головной мозг получает ложную проприоцептивную информацию и более не способен давать адекватных команд телу. Не поддерживается антигравитационная функция мышц, мышечный тонус и осанка.
Ввиду неправильной активации и ответных реакций мозжечка пациент испытывает многочисленные симптомы, обнаруживаемые и при постуральном синдроме: потерю равновесия, головокружение, тошноту, болезнь движения, плохое восприятие глубины, головные боли, боли в позвоночнике и неудовлетворительиую зрительную аккомодацию.
Синдром проприоцептивной дезинформации является результатом разнообразных краниальных и вертебральных травм, например, последствий хирургических вмешательств, проблем артикуляции зубов, последствий переломов или растяжений стопы и падений на копчик.
Посттравматический синдром — это хорошо известный клинический комплекс, являющийся следствием травм, обычно головы, характеризующийся, среди прочих симптомов, неврастенией. «Неврастения», если и недостаточно хорошо определённый, тем не менее, полезный термин. Он относится к синдрому хронической ментальной и физической слабости и усталости, вызванной истощением нервной системы. Посттравматические синдромы возникают после получения телом сильного грубого прямого или непрямого удара. Определяющим фактором является интенсивность, ассоциирующаяся со скоростью удара. После хлыстовой или другой травмы, вовлекающей сильное быстрое ускорение или торможение, жертва теряет сознание вследствие шока головного мозга.
К потере сознания может привести сильная боль. Например, некоторые падения на копчик ввиду вызываемой ими боли создают триггер «короткой цепи» нервной системы, приводящий к кратковременному обмороку.
Патофизиология
— Механическая. Посттравматический синдром является следствием удара головного мозга внутри черепа и действия ударных волн, передающихся на различные структуры головного мозга. Возможны поражения вследствие растяжений или незначительных разрывов твёрдой мозговой оболочки, деформации нейронных мембран, нейронных разрывов или деструкции церебральной паренхимы.
— Циркупяторная. Отёк после травмы способен привести к нарушению церебральной циркуляции. Ударные волны могут прямо или косвенно влиять на артериальные спазмы или микро-кровоизлияния.
— Электрическая. Отёк всегда обладает потенциальной возможностью нарушения электропроводности в головном мозге, например, в виде комы или кардиальной дисритмии непосредственно после удара. Электрические аномалии головного мозга могут сохраняться длительное время, оставаться нераспознанными и поддаваться положительному влиянию краниосакралькых техник.
— Нервная. Дисфункция определенных нервов и нервных центров может вызвать стойкую церебральную и мозжечковую вазоконстрикцию.
— Гормональная/химическая. После травмы повышается активность нейротрансмиттеров и секреция катехоламинов, кининов, арахидоновой кислоты, серотонина и гистамина.
— Психо-эмоциональная Мы полагаем, что ряд отдельных клеток имеет определенный вид эмоциональной «памяти», которая может хранить напряжения травмы.
Краниальный посттравматический синдром
Вот частичный перечень симптомов краниального посттравматического синдрома: головная боль, потеря равновесия, головокружение, нестабильность, дефицит внимания, потеря памяти или плохая память, астения, нарушение чувства времени, бессонница, светобоязнь, фонофобия, снижение высокой слуховой чувствительности, аносмия или повышенная чувствительность к запахам, эмоциональная нестабильность, нарушения поведения, депрессия, невроз, тошнота, диффузные нарушения автономной нервной системы, плохое приспособление к изменениям температуры, потливость, кожные и капиллярные изменения.
Многие из указанных симптомов представляют сложности для документирования и игнорируются страховыми компаниями и планами лечения. Жизнь таких пациентов перевернута с ног на голову, они тащат себя от одного специалиста к другому. Они знают, что страдают неподдельной внутренней дисфункцией, однако стандартные медицинские исследования её не выявляют.
В подобных случаях «объективные» исследования могут быть отрицательными — но насколько хорошо они представляют более 100 миллионов нейронов, составляющих мозг? Нейроны переживают мембранные переломы, мозг может испытывать частичную гипоксию или аноксию, которые являются сложными для документирования и локализации.
Шейный посттравматический синдром
Это источник многих обращений после незначительных или серьёзных ударов, которые пациенты часто называют хлыстовой травмой. Поражения являются результатом ускорения/торможения и гиперэкстензии/гиперфлексии позвоночника. Они сопровождаются движением церебральной массы, компрессии или растяжения ребер, грудины, ключиц или плевральнл-средостенной области и движения определённых висцеральных органов.
Иногда возможна прямая травма позвоночной артерии, приводящая к синдрому задней нижней мозжечковой артерии (рассматривается далее в этой главе).
Жертва аварии испытывает чувство дёргания, внутреннего напряжения, глубокого сильного жара в задней части шеи. который может подниматься до черепа или опускаться к позвоночнику, грудной клетке или животу.
Немедленные жалобы
Сразу после травмы пациент не чувствует боли, поскольку находится в состоянии десенситизации вследствие психологического шока и гормональных и химических реакций. Жалобы на боль появляются спустя несколько дней. Мы очень не рекомендуем вмешательство на ранней стадии. Пациент может посчитать, что боль появилась после ваших манипуляций. Известите пациента о возможных последствиях травмы, если испытываете необходимость их устранения, используйте только функциональные техники.
Отсроченные жалобы
К наиболее важным из них относятся: цервикалькая боль, боль в верхней части спины, шейно-плечевая невралгия, астения, депрессия, головокружение, нарушения зрения или слуха, тяжесть век, парестезия и иногда парез. Шейный артроз может появиться спустя годы, концентрируясь вокруг С4-С5- С6 с пролиферацией остеофитов на цереикальные связки.
Шейно-плечевая невралгия
Это состояние болезненно и приводит к утрате трудоспособности ввиду следующих факторов:
— раздражения задних корешков нервов через интерапофизарное механическое напряжение, воспаления связок из-за отёка и незначительной перирадикулярной ишемии
— напряжения шейно-плечевого сплетения с радикулярным удлинением и напряжением на шейном уровне. Напряжение создаёт радикулярную ишемию с парестезией и иногда парезом
— диско-радикулярного взаимодействия на уровне отверстия или медуллярного канала. Протрузия диска уменьшает размер медуллярного канала и иногда вызывает парез по распределению, которое не кажется логичным. Мы наблюдали пациентов с жалобами на нижние конечности и парезом сгибателя большого пальца стопы в отсутствие каких-либо повреждений позвоночника. У других пациентов наблюдалось значительное сужение каналов, подтвержденное МЯР, не сопровождавшееся болью
—костно-связочного поражения, при котором связки напряжены, растянуты и, возможно, разорваны (микроразрывы или продольные надрывы). Механорецелторы в связках инертны, и не в состоянии функционировать в качестве источников информации для местной или центральной нервной системы. Они посылают слишком много взаимоисключающей информации, приводящей к мышечным спазмам и вазомоторным нарушениям.
— раздражения цервикальной симпатической нервной системы вследствие взаимодействия между шейным отделом позвоночника, дисками и корешками нервов, способного создать выраженное внутричерепное давление. Нижний шейный узел может иметь прямое или косвенное поражение, практически всегда сопровождающееся одноименным миозом (сокращением зрачка). Все поражения симпатической нервной системы способны создать парасимпатические проблемы. Две системы взаимозависимы, что проявляется в многочисленных анастомозах между ними. Этим могут объясняться определённые парадоксальные посттравматические реакции.
— растяжения шейной твёрдой мозговой оболочки с селективным раздражением определенных корешков нервов их периневрием
— растяжения шейно-плечевого сплетения вследствие резкого движения позвоночника относительно верхней конечности и наоборот. Сильное растяжение может привести к парезу, менее выраженное — к шейно-плечевой невралгии с ассоциированной парестезией
— растяжения позвоночной артерии. Цервикальное растяжение может ассоциироваться с ограничениями позвоночной артерии на уровне С5-С6 или С1-С2. Вазоконстрикция этой артерии способна снизить или остановить кровоток с последующими церебральными проблемами.
Посттравматический разрыв позвоночной артерии
Стенка позвоночной артерии может повреждаться травмой, особенно между С1 и С2. Повреждение интимы вызывает артериальный тромбоз или, реже, артериальные или венозные фистулы.
Симптоматология
Симптомы появляются либо вскоре, либо спустя две-три недели после травмы! Бесполезно и потенциально опасно манипулировать позвоночник непосредственно после травмы или в ближайшие дни.
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/93704.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/60501.html)
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/105002.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/67246.html)
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/105678.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/67788.html)