Барраль. Травма. Остеопатический подход

[healthy_back]

Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/93704.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/60501.html)
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/105417.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/67503.html)
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/105769.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/67937.html)

К симптомам разрыва позвоночной артерии относятся: цервикальная боль, шейно-плечевая невралгия, затылочно-лобная головная боль, кратковременное позиционное или ротационное головокружение, проблемы слуха и зрения, парестезия, парез, дисфункция черепного нерва (диплопия, гилоэстезия, фациальный парез, проблемы глотания и вокализации), неврастения и депрессия.


Предрасполагающие факторы

Основными предрасполагающими факторами разрыва являются гипоплазия или агенезия позвоночной артерии и проблемы грудного выхода. Дисплазия артерии варьируется от простых складок до фибромышечных поражений на всём её протяжении.


Верхний шейный синдром

Выше уровня С4 позвоночник может страдать от скручивающих и ротационных движений, особенно на уровне С1-С2. Эти движения способны приводить к разрыву позвоночной артерии на уровне С2, раздражению шейного симпатического нервного сплетения или растягиванию твёрдой мозговой оболочки.


Нижний шейный синдром

Этот синдром возникает при разрыве позвоночной артерии ниже уровня С4. Теоретически, артерия защищена широкой амплитудой движения сгибания и разгибания позвоночника. Тем не менее, она может подвергаться ирритации и вазомоторным проблемам при боковых шейно-грудных ударах, которые раздражают звездчатый ганглий. Мягкие грыжи межпозвонкового диска обнаруживаются наиболее часто между С5/С6.


Посттравматический шейный артроз

Мы полагаем, что это неизбежно после травмы с вовлечением позвоночника и может длиться годами. Иногда симптомы проявляются спустя десятилетия!


Патофизиология

Хрящевая система и суставы подвергаются грубому растяжению. Ввиду скорости травмы мышцы не в состоянии эффективно реагировать для защиты позвоночника.

Раздражение хряща приводит к раздражению, последующей стимуляции хондроцитов и оссификации повреждённых связок.

Нас удивляет, насколько часто врачи заявляют, что артроз вызывает цервикальные ограничения, тогда как в действительности справедлива обратная ситуация. Подобным образом, «синдром губы», видимый на рентгенограмме, является истинным проявлением, а не причиной аномального механического артикулярного напряжения.


Нервные нарушения

Существует большое количество нарушений, создаваемых компрессией шейно-плечевогосплетения, вызывающих невралгию, парестезию и (к счастью, более редко) парез верхних конечностей. Эти нарушения могут поражать грудную клетку или нижние конечности.


Сосудистые нарушения

Внутриканальное и внутрипоперечное сужение может привести посредством рефлекторной или прямой механической компрессии к снижению вертебробазилярного выхода. Внешняя компрессия наиболее часто наблюдается на уровне С4/С6, тогда как остеофиты толкают позвоночную артерию кзади. Снижение выхода позвоночной артерии редко объясняется прямой механической компрессией остеофитов и межпоперечной пролиферацией. Мы читаем, что раздражение симпатической нервной системы создает вазоконстрикцию позвоночной артерии. Наиболее вовлекается нижняя часть, где артерия начинается около нижнего шейного узла.

При остеофитной компрессии канала даже незначительный удар или мышечное или связочное давление может нарушить артериальный кровоток. Существует система реципрокной компенсации между двумя позвоночными артериями. При поражении только одной стороны другая стремится к компенсации. Поражение обеих сторон усугубляет симптомы и затрудняет лечение.


Цервико-цефальный синдром

Этот синдром обычно объясняется внутриканальным или внутрипоперечным сужением, вызванным артрозом шейного отдела позвоночника. Основные симптомы описаны ниже.


Головокружение / вертиго

Возникает наиболее часто у женщин в возрасте от 35 до 50 лет и может усугубляться циркуляторными дисфункциями в период менопаузы. Головокружение носит позиционный, интенсивный и кратковременный характер. Возникает при ротации или разгибании головы с поднятыми вверх руками, при переходе из положения лёжа в положение стоя и наоборот.

Опасаясь спровоцировать головокружение, пациентка принимает меры предосторожности, такие как повороты всего тела вместо поворотов головы. Чтобы снизить беспокойство, важно объяснить пациентке причину головокружения и возможности его исключения.


Головные боли

Головные боли, связанные с этим синдромом, являются затылочно-лобными, ретро-орбитальными, диффузными, билатеральными и продолжительными с редкими пароксизмальными вспышками. Они часто начинаются в подзатылочной области. Это отличает их от мигреней и других головных болей, являющихся следствием пищеварительных, гормональных или психологических причин, и начинающихся практически всегда в лобной или передней теменной области.


Слуховые нарушения

К ним относятся звон в ушах, шум в ушах, ощущение заложенности, ушная боль и звон, связанный или усиливающийся с движениями в шее. Звон может быть либо постоянным, либо пульсирующим, как будто пациент ощущает щипок артериолы в глубине уха.


Зрительные нарушения

К ним относятся: быстрая утомляемость глаз при чтении или просмотре кинолент или телепрограмм, размытость изображения, жжение в глазах, скотома, мерцание, боль в глазах, светобоязнь, блефароспазм и диплопия (Блефароспазм (от греч. blépharon - веко и spasmós - спазм) - непроизвольное сокращение круговой мышцы глаза, приводящее к стойкому спазматическому смыканию век. Диплопия - нарушение зрения, состоящее в двоении видимых предметов — H.B.)


Нарушение вкуса и обоняния

Мы наблюдали около дюжины пациентов, либо частично, либо полностью утративших обоняние после травмы. Результаты лечения таких пациентов оказались несколько разочаровывающими.


Парестезия

К ним относятся дизестезии глотки и вазомоторные судороги лица, иногда сопровождаемые проблемами фонации. Длительные автомобильные переезды и деятельность, связанная с напряжением позвоночника, может вызвать боль в шее, парестезию или, менее часто, фациальные вазомоторные нарушения.


Боль в шее

Она широко распространена, но остается в тени. Она может сопровождаться болезненной шейно-плечевой невралгией при определенных движениях, особенно по ночам.

У пациента отмечается односторонняя радиирующая боль, вызванная сужением отверстия остеофитного происхождения. Радикулярная боль колеблется между очень острой и тупой. Возможно одностороннее ощущение жжения скальпа или чувствительность при причёсывании.


Пищеварительные признаки

Остеофитная компрессия канала или отверстия, когда эти структуры подвержены повторяющимся механическим напряжениям, создает пищеварительные проблемы печёночно-желчной или (значительно реже) желудочной области. Наш опыт показывает, что ограничения слева наиболее часто сопровождаются кишечными проблемами, а справа типично вовлекают печень.


Кардиальные признаки

Левые шейные ограничения могут вызвать прекордиалгию и проблемы сердечного ритма и часто сопровождаются ограничениями четвертого левого реберно-позвонкового сустава. Без особых оснований мы полагаем, что иногда они вызывают коронарную вазоконстрикцию.

Рефлекторная симпатическая дистрофия

Одним из возможных последствий травмы является развитие рефлекторной симпатической дистрофии (РОД). Это сложное и недостаточно понятое явление, что нашло отражение в его альтернативных названиях, например, алгодистрофия, каузалгия. Поскольку связь этого синдрома с автономной нервной системой не совсем ясна, некоторые авторы предпочитают использовать термин комплексного регионального болевого синдрома (КРБС) вместо РСД.


Определение

РСД — это собрание полиморфных патологических признаков в связи с вазомоторными и судомоторными нарушениями, вызываемое травмой и разнообразными напряжениями. Предрасполагающими факторами являются поражения автономной нервной системы, метаболические нарушения (гипертриглицеридемия, диабет) и психологические нарушения (депрессия, тревога).

Боль носит воспалительный или механический характер. Отмечаются псевдо-вослалительные реакции различной интенсивности, которые могут вовлекать одну или более суставные области и поражать различные слои тканей, от кожи до кости.


Этиология

Существует много споров об этиологии РСД, но представляется, что она связана с травмо-индуцированкой дисфункцией автономной нервной системы. Диагностика также может быть противоречивой. Простая в типичных случаях, диагностика может быть весьма затруднена в нетипичных и моносимптоматичных случаях, особенно в отсутствие декальцификации, видимой на рентгенограмме — которая может проявиться только спустя месяцы.

РСД весьма распространена. Многие атипичные и неполные формы остаются нераспознанными. Примерно в 50% случаев отсутствует очевидный этиологический фактор. В остальных 50% РСД ассоциируется с травмой, хирургическими процедурами, иммобильностью из-за гипса или различными нетравматическими состояниями, включая:
— дисфункцию периферической или центральной нервной системы
— сердечно-сосудистые нарушения
— плевро-лёгочные нарушения
— эндокринные нарушения
— доброкачественные опухоли
— злокачественные опухоли (первичные или вторичные)
— беременность
— приём медицинских препаратов (особенно барбитуратов и противотуберкулезных препаратов).

Независимо от тяжести, травма является причиной примерно 70% РСД нижних конечностей и 40% - верхних.


Клиническое течение

Фаза тепла

На первой фазе РСД обычно развивается постепенно, и отмечена перемежающейся или постоянной болью различной интенсивности, вызываемой движением или нагрузкой. Отмечается локализованное усиление тепла и определённая функциональная утрата подвижности, которая может иметь выраженный характер. Поражённая область имеет нормальный или воспалённый вид с покраснением кожи, кожной гипертермией и гиперестезией. Эта фаза может быть краткой или даже незамеченной, однако, она может длиться и недели, и месяцы.


Фаза холода

Поздняя фаза РСД отмечена общим охлаждением. Боль может сохраняться, однако, она приобретает переменный характер. Возможно сохранение функциональной утраты подвижности. Вид поражённой области может быть нормальным или отёчным, зритроцианозным, особенно в направлении периферии. Гипертермия уступает место гипотермии. Возникает атрофия подкожной ткани и интерстициальных мышц. Возможно утолщение капсулы сустава, малоподвижности при флексионной деформации пальцев, уплотнение кожи и появления черт склеродермы. Кроме того, развиваются трофические изменения и контрактуры кожи и суставов с радиографическими свидетельствами выраженной деминерализации в болезненных областях. Это может ассоциироваться с фиброзом, ретракцией сухожилий, капсул и апоневрозов и существенными ограничениями движения.


Биохимия

На биохимическом уровне отсутствуют признаки, характерные для РСД. Отсутствуют признаки воспаления, уровень седиментации в норме. В случае эффузии суставов синовиальные жидкости принадлежат к механическому типу. Часто обнаруживается кальцемия, кальциурия, фосфоремия, щелочные фосфаты и подъём гидроксипролинурии.


Визуальные инструментальные исследования

Радиовизуальнье признаки, составляющие условную основу диагностики РСД. недостаточны и появляются в поздние сроки. Их появление, интенсивность, топография и воспроизводимость значительно варьируются от пациента к пациенту. Рентгенограммы должны быть высокого качества и включать и поражённую, и не поражённую стороны для сравнения наряду с другими суставами. Радиологические аномалии, дающие возможность предположить РСД, появляются спустя несколько недель или месяцев после начальных функциональных признаков. Типичные рентгенограммы РСД показывают деминерализацию различной интенсивности, главным образом, в су6хондральных областях. Возможна компрессия позвонков; в противном случае отсутствует деформация кости или патологический перелом независимо от превалирования деминерализации. Сканирование кости выявляет незрелую гиперфиксацию, обычно интенсивную и иногда перемежающуюся. Это может возникнуть с появлением функциональных признаков, но сохраняться дольше и обычно регрессировать ранее других радиологических признаков. Для диагностики РСД компьютерная осевая томография не имеет большого значения. Дифференциальная диагностика остеонекроза и РСД возможна при помощи МЯР, главным образом, на уровне тазобедренного сустава.


Мануальная термодиагностика

Поражённые области сначала излучают тепло и легко определяются. Спустя определённое время гипотермия занимает место гипертермии, как указывалось выше.


Клинические варианты

Существует огромное количество вариантов типичного паттерна. Неполные формы с изолированным изменением мягких тканей могут характеризоваться ограничениями суставных капсул, сухожилий, апоневрозов или синовиальных оболочек.

К другим формам аттенуации относятся тендинит, капсулит, артроз или теносиновит. Формы, напоминающие ревматоидные состояния, возникают билатерально в верхних конечностях. Иногда диагноз может быть осложнён частичной или фрагментарной формой, напр., только один палец кисти или часть бедренного мыщелка.

Проявления РСД варьируется в зависимости от вовлечённой части тела:

— РСД кисти в наиболее распространённой форме легко поддаётся распознанию. Через несколько недель после травмы, которая уже может быть забыта, в течение нескольких часов или дней развивается боль с отёком запястья и всей кисти. Пальцы становятся малоподвижными, полусогнутыми и отёчными, любая попытка движения приводит к острой боли. Кожа гладкая, розовая или красная и горячая при прикосновении.

— Могут поражаться и кисть, и плечо. Это классический синдром «плечо – кисть», который может быть результатом травмы верхней конечности или инфаркта миокарда. Помимо боли в плече наблюдается ретракция капсулы с ограничением пассивного движения, особенно при отведении и латеральной ротации. Симптомы могут быть ограничены только плечом. Локтевой сустав поражается редко.

—На уровне нижней конечности в результате травмы РСД наиболее часто наблюдается в стопе. Начало может быть внезапным, походим на приступ подагры. Боль и отёк стопы и голеностопного сустава затрудняют ходьбу. Происходит функциональная утрата подвижности в тазобедренном суставе с сохранением нормальной или субнормальной пассивной мобильности. Это может наблюдаться в поздние сроки беременности или сразу после родов. Колено поражается очень редко, если это происходит, симптомы напоминают артрит или артроз (Артрит — воспалительнле заболевание суставов. Артроз — дегенеративное заболевание суставов — H.B.)

— Когда позвоночник подвержен позднему посттравматическому коллапсу тела позвонка, известному как спондилит Кюммеля, возникает острая боль в позвоночнике, напоминающая боль в шее, боль в спине или люмбалгию. Поражение передней грудной стенки может быть первичным или вторичным относительно инфаркта миокарда.

Ряд симптомов РСД носят длительный характер, другие проявляются в повторяющихся эпизодах.


Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика может быть затруднена особенно в атипичных или неполных формах. Более того, другие нарушения, которые можно принять за РСД. иногда вызывают приступ истинного РСД.

— Артрит (воспалительный, септический, подагрический или туберкулезный) характеризуется ассоциированным повышением скорости седиментации, гиперлейкоцитозом и воспаленной или гнойной синовиальной жидкостью.

— Септический теносиновит (флегмоны сухожильного влагалища) ассоциируется с гиперлейкоцитозом и повышением скорости седиментации.

— Инфекции и смещения суставных протезов, не всегда видимые на рентгенограммах.

— Доброкачественные опухоли, такие как остеоид-остеома, трудно поддаются диагностике. Ночное усиление боли и удивительный эффект аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов позволяют предположить остеоид-остеому.

— Злокачественные опухоли, первичные или вторичные, требуют биопсии кости.

— Асептический некроз головки или мыщелка бедренной кости.

— Артроз.

— Усталостные переломы представляют псевдовоспалительную картину, сходную с артрозом. В обоих случаях начальные рентгенограммы являются нормальными.

— Растяжения часто сложно дифференцировать от РСД. если сам пациент уверен, что получил растяжение.

— Сложно дифференцировать тендонит, когда РСД представлена как изолированное поражённое сухожилие.

—Затруднена дифференциация соматического конверсионного нарушения в случаях изолированной боли без изменений или до появления изменений на рентгенограмме. Сканирование кости дает нормальные результаты при конверсионных нарушениях.


Патофизиология

Многие предшествующие теории природы РСД (инфекционная, эндокринная, воспалительная) были отвергнуты. Со времени работы Лериша и Садека в начале 1900 годов (см. обзор Друри. 1984) принято, что патологические признаки, сгруппированные под РСД, являются результатом вазомоторных нарушений (главным образом, сосудистого стаза), вызванных разнообразными напряжениями. Эти напряжения, иногда самые обычные, дают начало ноцицептивным реакциям, которые, в свою очередь, являются триггерами афферентных импульсов, ответственных за вазомоторные нарушения. Эти процессы происходят по рефлекторной дуге при действии сенсорных нервов как афферентных проводящих путей, автономных формаций спинного мозга по середине и постганглионических симпатических волокон в качестве эфферентных проводящих путей.

Высшие центры ЦНС, которые регулируют вазомоторные функции, и некоторые мейротрансмиттеры (напр., серотонин) также могут быть вовлечены в процесс.


Принципы лечения

Пациент редко приходит на прием только с жалобами на РСД. Тем не менее, мы наблюдаем её незначительные признаки у многих пациентов, обращающихся после травмы. Проводя лечение подобных пациентов, важно принимать РСД во внимание.

В острой фазе могут быть полезными медицинские препараты, однако, поражённой области необходимо давать отдых. Нам следует допустить, что остеопатическое лечение не может устранить все последствия РСД, несмотря на то, что иногда нам удаётся добиться улучшения.

Остеопатическое лечение должно быть как можно более осторожным, удалённым от воспалительного поражения и использующим ту механическую манипуляцию, которая является наименее травматичной. Одновременно поражаются несколько уровней тканей, один внутри другого, как русские матрёшки.

Запрещены движения в суставах поражённой области, если они вызывают или усиливают боль. Принцип «Primum non nocere» (Прежде, не вызови боли) всегда должен направлять остеопатическое лечение. Любая ноцицептивная перегрузка может просто усилить воспалительный процесс и противодействовать желаемому результату. Цель состоит в уменьшении сосудистого стаза посредством либо прямого действия на механическое препятствие, либо опосредовано через автономную систему для улучшения сосудистого выброса.

Для эффективного лечения РСД следует проверить и освободить анатомические компоненты автономного) проводящего пути, особенно вовлечённого сплетения и сегмента спинного мозга. Возможно также воздействие на нейроэндокринную регуляторную систему через первичный респираторный механизм.


Вертебробазилярная недостаточность

Мы наблюдаем удивительно большое количество случаев нарушений вертебробазилярной системы. Часто состояние присутствует на протяжении нескольких лет, пациент привыкает к симптомам и не верит, что существует избавление. Такие пациенты ведут осторожный образ жизни, избегая положений подъема рук и разгибания головы и быстрой смены положений.


Система вертебробазилярной артерии

Эта система кровоснабжает основную часть задней поверхности шеи и головного мозга. Это важный компонент адекватного кровотока головы (Рис. 4-1).



Позвоночная артерия

Она занимает основную часть поперечного канала. Она сопровождается сплетением вен, окружённых симпатическими волокнами. Последние при раздражении способны вызвать вазоконстрикцию, которая, в свою очередь, создаёт многочисленные проблемы.


Базилярная артерия

Две позвоночные артерии объединяются для образования базилярного ствола с диаметром 4-5 мм и длиной от 2,5 до 4.5 см. Базилярная артерия заканчивается в интерпедункулярном пространстве, где разделяется на две задние церебральные артерии, кровоснабжающие заднюю часть головного мозга, затылочные доли, гипоталамус и часть мезенцефалона. Внутричерепные коллатерали позвоночных артерий и базилярного ствола кровоснабжают верхний шейный отдел спинного мозга, часть мозгового вещества, церебральный ствол, часть мозжечка и внутреннее ухо (Рис.4-2).



Вертебробазилярная система

Позвоночные артерии имеют достаточное число анастомозов, наиболее крупный располагается на уровне базилярного ствола. Они связаны передней позвоночной спинномозговой артерией и медуллярными ветвями, а также определёнными ветвями наружной сонной и подключичной артерий


Позиционные вариации выхода и механизмов компенсации

С точки зрения значения областей, кровоснабжаемых вертебробазилярной системой, несложно увидеть, насколько серьезными и патогенными могут быть изменения кровотока. Тело должно иметь механизмы полной компенсации подобных вариаций и обеспечения адекватного кровоснабжения мозга и мозжечка. При ротации шеи снижается выход позвоночной артерии на стороне, противоположной ротации. При максимальной ротации снижается выход и сонной артерии. Ротация в сочетании с разгибанием шеи уменьшает выход контрлатеральной позвоночной артерии примерно на 30%. В норме это вызывает автоматический компенсаторный кровоток в одноименной позвоночной артерии. Такая компенсация легко выполнима в отсутствие травмы или артроза. Ситуация значительно усложняется, если пациент страдает артрозом и аномальным мышечно-связочным напряжением.

Еще раз предостерегаем от цервикальных манипуляций с разгибанием и ротацией шейного отдела позвоночника. В этом положении уменьшается выход позвоночной артерии, артерия растягивается на межпоперечном участке ниже уровня С2 и на уровне перегибов вокруг окципитально-атланто-аксисной оси.

Растяжение симпатического нервного сплетения возбуждает рефлекс вззоконстрикции, что еще более снижает выход позвоночной артерии, соответственно, базилярный кровоток, используя методику Допплера, нам удалось доказать возможность увеличения вертебробазилярного выхода от 25 до 30% после освобождения определенных суставов грудного прохода и мобилизации шеи. Мы долгое время пытались определить, имеет ли это увеличение рефлекторную или гормонально-химическую природу. Скорость изменения позволяет предположить рефлекс, возбуждаемый локальными механорецепторами.


Механические компрессии

Артроз

Артроз позвонков или дисков, воспаление интерапофизарных суставов влияют на состояние позвоночной артерии. Артерия может быть смещена кзади костными пролиферациями. В подобных случаях на стороне ротации происходит снижение выхода.


Другие механические компрессии

К ним относятся:

— неправильное формирование окципитально-цервикального соединения (напр.. при базилярном в давлении)
— фиброз и воспаление сочленений лестничной мышцы
— нижние шейные костные шпоры
— рёберно-кяючичная торсия
— различные опухоли
— последствия шейно-грудной травмы
— плевро-лёгочные последствия
— сращение первого реберно-позвонкового сустава
— рёберно-ключичные костные мозоли


Непрямое действие артроза

При артрозе шейного отдела позвоночника возможно механическое раздражение позвоночных нервов с последующей вазоконстрикцией артерии. Костная пролиферация, действующая на позвоночный канал, также способна вызвать рефлекторную вазоконстрикцию позвоночной артерии.


Рефлекторное влияние

Любое нарушение шейной симпатической цепи или позвонковое сращение может влиять на размер позвоночной артерии. Многочисленные ограничения тканей мышечного, связочного или висцерального происхождения могут рефлектор но влиять на состояние артериальной стенки.


Позвоночная вена

Выход вены не может изменяться в ответ на рефлекторный спазм, в отличие от соседней артерии. Для нормальной циркуляции вене необходимо грудное инспираторное пространство. Все, что влияет на трансмиссию отрицательного внутривенного давления, влияет на состояние позвоночной вены.


Явление смягчения

При этом явлении внутричерепное давление поднимается резко, обычно более, чем до 50% систолического артериального давления. Это связано с изменениями в сосудистой системе. Внутри грудные давления оказывают непосредственное влияние на дренаж вен головы и шеи, включая ярёмные вены и позвоночные вены.

Исследование, проведённое Швирцевсхим (1994), выявило, что около 37% черепной травмы ассоциируются с травмой груди. Поэтому важно освободить, мьшечно-связочные и фасциальные системы грудного выхода для улучшения венозного и лимфатического тока в черепе.

Мы полагаем, что ограничения почки также играют важную реактивную роль в вертебробазилярной циркуляции.


Другие этиологии вертебробазилярной недостаточности

— атероматоз, выражающийся в формировании атеромы, артериальная гипертензия, привычка к табаку, диабет, прием оральных контрацептивов и определенные типы травмы. Это может привести к отрыву бляшек атеромы и их миграции
— атеросклероз, в основном на уровне отверстия позвоночной или подключичной артерий
— стеноз или тромбоз подключичной артерии, приводящий к нарушению кровоток
— дисплазия с картиной «нити жемчуга»
— форсированная манипуляция позвоночника в разгибании и ротации может вызвать разрыв интимы или тромбоз артерии
— разрыв стенок кровеносных сосудов
— эмболия.


Симптомы вертебробазилярной недостаточности

Они отражают неадекватность кровотока определенных областей, главным образом, верхнего шейного спинного мозга, медуллы. головного мозга, мозжечка и/или внутреннего уха. К симптомам относятся:
— вестибулярный синдром с позиционным вергиго
— офтальмологические признаки: размытость изображения, потеря цветового зрения, снижение остроты зрения, зрительные галлюцинации
— глазодвигательные проблемы: парезы, кратковременные приступы падений (падение на колени в отсутствие головокружения и потери сознания), вызванные ротацией головы
— головные боли средней интенсивности, начинающиеся на подзатылочном уровне и распространяющиеся кпереди, в лобные участки
— парестезия рук, кистей, нижней части тела или одной половины лица
— мозжечковые нарушения: неустойчивость, потеря равновесия
— шум в ушах. Поражение VIII черепного нерва
— гипакузия или гиперакузия (снижение или повышение слуховой чувствительности): острота слуха связна с состоянием базилярной артерии, идущей к внутреннему уху
— проблемы сна, бодрствования и памяти


Синдром грудного выхода

Грудной выход часто является местом механических проблем, которые нарушают лимфатическую, артериальную и венозную циркуляцию головы, шеи и грудной клетки. Он имеет несколько структурных компонентов, описанных ниже.


Рёберно-лестничный проход

Снизу проход ограничен первым ребром, спереди — передней лестничной мышцей и сзади — средней лестничной мышцей. Компрессия этого прохода имеет сосудистые и нервные последствия, поскольку основные ветви шейно-плечевого сплетения находятся непосредственно за сосудистыми структурами, проходящими около лестничных мышц.


Рёберно-ключичный проход

Сверху он сформирован подключичной мышцей, её апоневрозом и внутренней поверхностью ключицы. Снизу он ограничен верхней поверхностью первого ребра, передним лестничным сухожилием и средним шейным апоневрозом.

Крупные движения плеча в норме создают физиологическую компрессию реберно-ключичного прохода. Мышечные или связочные проблемы могут привести к быстрой компрессии артерий, вен и лимфатических сосудов в этой области.


Подгрудинный туннель

Сосудистый нерв проходит под сухожилием малой грудной мышцы около прикрепления к клювовидному отростку. Клювовидно-ключичные связки позволяют малой грудной мышце играть роль в компрессии. В действительности, эта подгрудинная компрессия встречается редко, поскольку малая грудная мышца опосредованно действует на клювовидный отросток и его связки для создания или усиления рёберно- ключичной компрессии.


Компрессия грудного выхода

Основные анатомические элементы этой области подвержены естественной компрессии не только за счёт крупных движений плеча (депрессия и ротация лопатки, отведение и латеральная ротация руки), но и за счёт ротации и разгибания позвоночника.

У людей с мышечно-связочными проблемами этой области могут присутствовать сосудистые поражения нервов просто при ношении сумки с ремнем через плечо или использовании ремня безопасности. (Lancet 346:1044.1995. приводит случай потери сознания, когда водитель повернулся вправо при застегнутом ремне безопасности! Каротидный синус был гиперчувствительным к механической компрессии при повороте головы.)


Этиология

Синдром грудного выхода может иметь различные причины. Мы можем разделить их на три категории.

Костные структуры

— апофизит С7, реже С6
— цервикальное ребро или агенезия первого ребра (заменённого фиброзной тканью)
— подключичная или подреберная костная мозоль, сформировавшаяся после перелома
— неправильное рёберно-ключичное положение врождённого происхождения или вследствие неправильного положения плода. Это состояние часто упускается из вида. Тем не менее, оно представляется распространённым и ведущим к компрессии рёберно-грудного выхода
— сколиоз
— деформирующий остеофиброз как следствие шейно-грудной травмы.


Структуры мягких тканей

— непривычное прикрепление передней лестничной мышцы
— двойное прикрепление средней лестничной мышцы
— фибромышечные ретракции в рёберно-ключичном или рёберно-позвоночном отделах
— рёберно-позвонковое сращение С7/Т1
— гудино-ключичные и акромиально-ключичные ограничения
— цервикально-плевральные ограничения, вторичные после инфекции или травмы
— астеничное телосложение и общий ятрогенный гипотонус (анксиолитики, антидепрессанты, барбитураты)


Циркуляторные/общие причины

К ним относятся атероматоз, артериосклероз, тромбоз, артериальные заболевания, неправильное формирование артерий, анатомические нарушения.
У женщин компрессия цервикального грудного выхода встречается чаще ввиду большего наклона ключиц и первых рёбер.


Симптомы синдрома грудного выхода

Парестезия верхних конечностей

Наиболее часто страдают кисти, предплечья и плечи поражаются более редко. Среди позвонков чаще поражаются С7/Т1. Радиация начинается на медиальной поверхности плеча, продолжаясь вдоль локтевого края предплечья и заканчиваясь на уровне мизинца и безымянного пальца кисти.

Пациенты пробуют различные положения и движения в попытке снизить ирритацию нерва. Они часто кладут пораженную кисть под шею для достижения ослабления боли.

Компрессия грудного выхода может предшествовать появлению плече-лопаточного периартрита ввиду компрессии чувствительной ветви капсулы. Реже наблюдаются короткие среднерёберные радиации, носящие прекордиальный характер у мужчин и достигающие молочных желез у женщин.


Артериальные признаки

Их появление связано с положением тела. Лёжа слишком долго на одном боку, а затем встав с постели, пациент испытывает болезненные спазмы пальцев, сопровождающиеся потерей подвижности. Важным признаком является онемение пальцев, что заставляет пациента трясти руками для восстановления чувствительности. Это вид односторонней болезни Рейно. Симптомы наиболее выражены при поднятых руках и разогнутой голове.


Венозные/лимфатические признаки

Подключичная вена перед артерией первой подвергается компрессии при определённых движениях и положениях. Компенсации подобной компрессии более эффективны, чем при артериальных нарушениях; среди наших пациентов с синдромом грудного выхода только 15% характеризуются выраженными венозными признаками: отёчностью пальцев, голубоватым цветом кожи, локализованным потоотделением.

Симптомы усиливаются при мышечной активности. Верхние конечности кажутся тяжелыми, наблюдается цианоз и отёчность кистей, проходящая в состоянии покоя. Когда руки подняты вверх, а голова наклонена назад, венозно-лимфатические симптомы появляются в течение более длительного времени. Такое положение способно даже временно уменьшить симптоматику.


Общие признаки

К общим признакам синдрома грудного выхода относятся: головокружение, головная боль, тошнота, неустойчивость, потеря равновесия, плохая пространственная ориентация, незначительная психомоторная утрата координации, шум в ушах, гиперакузия, снижение памяти, снижение мыслительной способности, общие пищеварительные проблемы и поверхностная абдоминально-грудная боль.

Многие из этих признаков связаны с компрессией подключичной артерии, особенно её коллатеральной ветви, позвоночной артерии. Отсутствует поражение внутренней грудной артерии.


Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/93704.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/60501.html)
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/105417.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/67503.html)
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/105769.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/67937.html)