Конспект диссертации Махортовой - I
Oct. 7th, 2022 03:25 pm![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png){kind=small}
healthy_backКлинико-рентгенологическое сравнение методов комбинированного лечения пациентов с сужением верхней челюсти. 2020 год
При сужении зубоальвеолярной дуги более, чем на 5 мм и сужении апикального базиса верхней челюсти, равном 37% и меньше, проводится раскрытие межчелюстного шва посредством несъемных расширяющих ортодонтических аппаратов. [Арсенина О. И., Дедкова И. В. 2007].
Многие авторы изучали биомеханику и эффективность расширения, сравнивая назубные, комбинированные и внутрикостные аппараты, придя к выводу, что небные расширители с внутрикостной опорой позволяют получить более выраженный эффект корпусного перемещения боковых зубов, что является важным фактором в профилактике рецидива [Махортова П.И., 2018; Николаев А.В., 2017; Попова Н.В., 2020; Angelieri F., 2013; Garib D.G., 2006].
Kole в 1959 году первым заговорил о кортикотомии у взрослых пациентов с диагнозом скелетного сужения верхней челюсти. Широкое применение метода началось с 1960-ых годов, после многих исследований, проводимых A. J. Haas. Методика операции, предложенная NJ. Betts совместно с VB. Ziccardi (2000) широко применяется на сегодняшний день, позволяя минимизировать риск таких ортодонтических осложнений, как: латеральный наклон боковых зубов, нежелательная экструзия, компрессия периодонтальной мембраны, резорбция корней зубов, лизис альвеолярной кости, а также рецидив трансверзальной деформации [Доста А.Н.,2011; Рабухина Н.А., 2005; Гордина Г.С., 2014; Попов С.А., 2019; Holberg C, 2007; Marchetti C, 2009; Northway W, 2001; Jensen T, 2015].
Вопреки твердому убеждению, что небное расширение без хирургического вмешательства невозможно у взрослых пациентов, несколько исследований показали успешное расширение верхней челюсти у взрослых пациентов [Арсенина О.И., 2020; Wilmes B. et al, 2010; Moon W., 2015; Carlson C. et al, 2016; Winsauer H. et al, 2014; Ladewig, V.M., 2018].
Скелетное быстрое расширение с помощью расширяющих аппаратов с внутрикостной фиксацией и протоколом расширения в последние годы набирает популярность как менее инвазивный, но при этом эффективный способ скелетного расширения как у молодых, так и у взрослых пациентов [Босяков С.М., 2017; Андреищев А.Р., 2020; Kansal A, 2014; Liou, E. J., 2005; Lee R J, 2017; Ludwig B, 2010; MacGinnis M, 2014; Makki L, 2015].
Однако в доступной литературе недостаточно данных об отдаленных результатах лечения с применением различных несъемных аппаратов для интенсивного расширения зубоальвеолярной дуги верхней челюсти в различные возрастные периоды, имеются противоречивые данные о стабильности результатов расширения и не разработан алгоритм дифференциального отбора пациентов для проведения оптимального лечения.
Стр 15 По данным Н. Г. Снагиной, от общего числа выявленных зубочелюстных аномалий 63,2% составляет сужение верхней челюсти [76, 87-96].
Сужение верхней челюсти может происходить в трех направлениях: сагиттальном, вертикальном, трансверсальном и быть осложнением при нейтральной, мезиальной и дистальной окклюзиях [16-20, 50-58, 68-71, 74, 109, 140-143]. Недостаточное развитие верхней челюсти в трансверсальном направлении может возникнуть в результате ряда причин, таких как:
•Врожденная патология (расщелина губы, неба, альвеолярного отростка);
•Наличие вредных привычек (сосание пальца, губы, предметов);
•Патология ЛОР-органов (затрудненное носовое дыхание, аденоиды, атрезия хоан);
•Ранняя потеря молочных зубов;
•Наследственная скелетная микрогнатия челюсти [31, 42, 56-61, 66, 119, 121, 189].
По данным Хорошилкиной Ф. Я., Бетельмана А. И., Василевской З. Ф., Ильиной-Маркосян Л. В. и др. сужение верхнего зубного ряда, возникающее в результате повышения отрицательного давления в полости рта при сосании большого пальца, усиливается. При этом превалирует давление щечных мышц на верхний зубной ряд, так как зубные ряды разобщены, а язык опущен и прилегает к нижнему зубному ряду. Сужение верхнего зубного ряда нередко приводит к развитию перекрестного прикуса. Формируется узкое небо («готическое небо»), деформируется дно носовой полости, искривляется носовая перегородка, что затрудняет носовое дыхание [87-96].
Л. В. Ильина-Маркосян, обследуя пациентов с перекрестным прикусом, пришла к выводу, что немаловажное значение имеет раннее удаление или разрушение молочных или первых постоянных моляров. При этом ребенок при жевании выдвигает нижнюю челюсть вперед и в сторону и такая окклюзия часто закрепляется [17, 18, 37-39].
Уточняют ширину зубной дуги в области премоляров и моляров по Пону, Линдеру и Харту, Снагиной, а также ширину апикального базиса по Коркхаузу. Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность сужения и избрать метод лечения [3-11].
При этом учитывают:
1) соотношение боковых зубов (нейтральное, дистальное, мезиальное);
2) сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной);
3) положение боковых зубов, т. е. является ли тесное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюстей или других причин;
4) завершился ли активный рост челюстей;
5) можно ли устранить аномалию ортодонтическим методом или требуются вспомогательные методы лечения, в том числе хирургические [46, 48, 56, 66, 76-79, 84, 90-92, 109-113, 138, 178, 189, 190].
Ортодонтическое лечение, направленное только на создание множественных фиссуро-бугорковых контактов не всегда показатель стабильности результатов ортодонтического лечения [36, 58-61, 198-203].
1.2. Диагностика степени сужения верхней челюсти
Стр 18 Наблюдаются следующие неправильные формы суженных зубных рядов.
1) остроугольная - сужение локализуется в области клыков;
2) седловидная - сужение наиболее выражено в области моляров;
3) V-образная - зубной ряд сужен в боковых участках, а передний участок выступает в виде острого угла;
4) трапециевидная - сужен и уплощен передний участок зубного ряда;
5) общесуженная - все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем в норме [28-39, 74].
Сужение может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением [76].
Стр 22 В 1964 году были опубликованы работы H. Berger по изучению телерентгенограмм уже не только в базилярной, но и в боковой и фронтальной проекциях [108]. Исследования проводились относительно франкфуртской горизонтали. В дальнейшем появилось большое количество методов анализа телерентгенограмм, в которых предлагались новые ориентиры, плоскости и индексы (рис. 3).
Рисунок 3. Параметры ТРГ в прямой проекции [8, 108].
Стр 24 опорные критерии оценки состояния верхней челюсти и верхнего зубного ряда, на основе которых можно проводить планирование ортодонтического лечения и оценивать его эффективность в динамике не разработаны, хотя потребность в них очевидна.
Ghoneima et al продемонстрировали, что расширение верхней челюсти ограничивается не только за счет срединного небного шва, но и из-за височно-скуловых, лобно-скуловых и скуло-верхнечелюстных швов [139]. Изучение сопротивления этих областей в черепно-лицевой области привело к развитию различных методик остеотомии, позволяющих расширить верхнюю челюсть в сочетании с ортодонтическими аппаратами. Зонами сопротивления раздвижению челюсти в латеральном направлении в центральном отделе лица являются грушевидные отверстия (спереди), скуловой контрфорс (латерально), крыловидное соединение (сзади) и срединный небный шов (медиально) [33].
Melsen et al выявили, что из-за повышенной плотности задних отделов верхней челюсти, в связи с изменениями ее морфологии с возрастом, разобщение небной кости от крыловидного отростка было возможно только тогда, когда расширение сопровождалось остеотомией костных поверхностей у пациентов старше позднего подросткового возраста [189].
Отсутсвие четких возрастных рамок для проведения быстрого небного расширения без хирургического ассистирования дает почву для дискуссий и дальнейшего изучения вопроса. Индивидуальный подход к пациентам с данной патологией необходим, так как скелетный возраст пациента является основой для выбора правильной методики лечения [1, 2, 33, 36, 59, 60].
Стр 27 Трансверзальный рост челюстей и других костей лица завершается до окончания сагиттального и вертикального роста, т. е. к периоду пика роста в подростковом периоде можно говорить о завершении трансверзального. С возрастом, как и все черепно-лицевые швы, срединный небный шов становится более плотным. В позднем подростковом возрасте велика вероятность образования периостальных наслоений в области срединного небного шва, которые приводят к частичной облитерации и невозможности скелетного расширения. (Proffit W. R.) [198].
Раннее ортодонтическое лечение заключается в выявлении и устранении этиологических факторов. Оно включает в себя нормализацию функций жевания, глотания, борьбу с вредными привычками. При необходимости проводят сошлифовывание не стёршихся бугров временных клыков, комплекс миогимнастики. При сужении зубоальвеолярной дуги более, чем на 5 мм, и сужении апикального базиса верхней челюсти, равном 37% и меньше, проводится раскрытие межчелюстного шва посредством несъемных расширяющих ортодонтических аппаратов. (Дедкова И. В. 2007) [8].
De Felippe et al (2009) исследовали влияние RME на улучшение носового дыхания. Было исследовано 2 группы пациентов – 25 человек после RME, 25 человек – контрольная группа. Результаты оказались положительными и стабильными после 9-12 месяцев завершения активного периода расширения верхней челюсти. Проводилась ринометрия, и в сравнении с контрольной группой наблюдалось расширение носовых ходов и, как следствие, улучшение носового дыхания. Однако зависимость улучшения носового дыхания от расширения верхней челюсти до сих пор является спорным вопросом. Многие авторы отмечают улучшение носового дыхания на момент завершения скелетного расширения верхней челюсти, но непродолжительное [103, 104, 203, 208].
Стр 28 традиционный аппарат для быстрого небного расширения эффективно увеличивает размер верхней челюсти по трансверзали, хотя и вызывает значительные побочные эффекты, такие как:
— вестибулярный наклон опорных зубов,
— фенестрации вестибулярной кортикальной пластинки,
— резорбцию корней и
— рецессии десны [7, 10, 17, 24, 32, 33, 58, 81, 86-89, 196].
Быстрое расширение верхней челюсти - это довольно сложное лечение, которое оказывает влияние на верхнюю челюсть во всех трех плоскостях. Ранние эксперименты на сухих черепах показали, что в коронарной плоскости это приводит к боковым вращениям обеих половин верхней челюсти, причем центр сопротивления находится немного выше грушевидной апертуры в переднем отделе срединного небного шва. В осевой плоскости центр вращения находится в заднем отделе срединного небного шва на уровне третьих моляров. Существуют данные, свидетельствующие о слабом эффекте расширения верхнечелюстного комплекса при быстром небном расширении у пациентов в период постоянного прикуса. Чтобы лучше понять лечебные эффекты быстрого расширения неба, проводилось много исследований по данному вопросу в последние годы [24-29, 91-105, 123-126].
1.3.2. Методы комбинированного ортодонто-хирургического лечения пациентов с сужением верхней челюсти
Одним из наиболее распространенных методов лечения пациентов с сужением верхней челюсти в период постоянного прикуса является комбинированное ортодонто-хирургическое лечение с хирургически ассистированным быстрым небным расширением (SARPE - surgically assisted rapid palatal expansion) [24, 26, 144, 156, 166]. SARPE - хирургически ассистированное быстрое небное расширение, впервые предложенное E. C. Angell в 1860 году. Операция хирургического быстрого небного расширения считается менее травматичной по сравнению с другими челюстно-лицевыми операциями, тем не менее существует ряд осложнений, которые могут возникнуть в послеоперационном периоде, такие как:
— выраженное кровотечение,
— рецессия десны,
— резорбция корней,
— повреждение ветвей верхнечелюстного нерва,
— послехирургическая боль,
— гибель пульпы зубов,
— периодонтальные проблемы,
— экструзия опорных зубов,
— воспаление кортикальной пластинки,
— синуситы,
— асимметричное расширение,
— отклонение носовой перегородки и
— рецидив деформации [106, 107, 117-119].
Несмотря на то, что хирургическое расширение возможно в любое время на протяжении всей жизни, было показано, что расширение верхней челюсти посредством мультисегментарной остеотомии является самой непредсказуемой процедурой среди всех ортогнатических процедур (рис. 6) [164-166].
Несмотря на стабильность результатов, получаемых после хирургически ассистированного быстрого небного расширения, это достаточно объемное хирургическое вмешательство, проводимое под общим наркозом, и не все пациенты соглашаются на подобные манипуляции.
1.3.3. Малоинвазивные хирургические методы лечения пациентов с сужением верхней челюсти
Современные методы расширения верхней челюсти предполагают менее инвазивные методики лечения, направленные на расширение верхней челюсти как на зубоальвеолярном, так и на скелетном уровнях [131, 136, 139-150, 187-193, 195].
В последнее время популярность набирает метод быстрого небного расширения с использованием ортодонтических минивинтов в области неба в качестве скелетной опоры [176, 212-216].
Уже много лет существует мнение, что возраст - это первичный фактор успеха расширения верхней челюсти, основанное на идее, что небное расширение становится неэффективным после раннего подросткового возраста [33].
На протяжении многих лет для определения формирования верхнечелюстных швов использовалось много методов, особенно рентгенография запястья, которая определяла возраст скелета пациента. Примечательно, что низкая корреляция между скелетным и хронологическим возрастом была отмечена Фишманом (1979), что свидетельствует о необходимости индивидуальных показателей стадий роста скелета и лица пациента [130].
Стр 31 Вопреки твёрдому убеждению, что небное расширение без хирургического вмешательства невозможно у взрослых пациентов, некоторые исследования показали успешное расширение верхней челюсти у взрослых пациентов (Wilmes B. et al, 2010; Moon W., 2015; Carlson C. et al, 2016; Winsauer H. et al, 2014) [146-149, 172, 173, 179, 185-189, 2017, 219].
Стр 34 MARPE - способ расширения, при котором используются расширяющие аппараты с накостной фиксацией. Цель данного метода состоит в исключительно скелетном расширении верхней челюсти, не влияя при этом на зубоальвеолярное передвижение, которое может повлечь за собой нежелательный щечный наклон боковых зубов [187-194,199-204]. Помимо этого, целью MARPE также является возможность расширения челюсти во взрослом возрасте, минуя SAPRE.
Ludwig et al в 2013 году изучили лечебные эффекты расширителя с гибридным типом фиксации (с опорой как на зубы, так и на ортодонтические минивинты), используя вязкоупругую модель для метода конечных элементов [175,176].
Расширение происходило в средней части лица вдоль швов. Кроме того, можно было наблюдать небольшое движение верхней челюсти вперед и вниз. Кроме того, с помощью данного расширителя срединный небный шов раскрывался в пирамидальной геометрии.
Наибольшие напряжения возникали в области скулового гребня. Кроме того, швы орбиты и передней скуловой кости испытывали значительные напряжения. Весь крыловидно-челюстной комплекс испытывал повышенное напряжение. Отмечалось огромное напряжение вокруг ортодонтичесаих минивинтов, которые расположены близко к центру сопротивления назо-максиллярного комплекса.
Установлено, что главное сопротивление, возникающее во время расширения верхней челюсти, идет не только со стороны срединного небного шва, но и от других швов верхней челюсти, в частности от крыловидно-небного контрофорса. Поэтому стабильность расширения верхней челюсти в большей мере зависит от образования стабильных соотношений между другими швами верхней челюсти, и образование новой костной ткани в области срединного небного шва не всегда обеспечивает стабильный результат в отдаленных периодах [33, 176].
Доктор Fernanda Angelieri и соавт. в 2013 году предложили методику оценки степени формирования срединного небного шва, выделив 5 стадий. Этот метод обеспечивает надежные цефалометрические параметры для выбора метода лечения между RМЕ и SARPE для подростков и взрослых пациентов (рис. 8) [99].
Доказано, что расширение верхней челюсти происходит в первую очередь в переднем отделе альвеолярного отростка и имеет V-образную форму по ходу всего срединного небного шва. Причина данного характера расширения заключается в сопротивлении контрфорсов верхней челюсти, не позволяющих достичь параллельного расширения как в переднем, так и заднем отделе верхней челюсти (рис. 9) [167].
Рисунок 9. Схематические иллюстрации смещения верхней челюсти после быстрого расширения верхней челюсти.
А - верхняя челюсть перед расширением: полукруги представляют правую и левую половины челюсти; прямоугольники представляют крыловидный отросток.
В - заднее смещение верхней челюсти после расширения с помощью расширителя с винтом типа Hyrax: каждая половина верхней челюсти вращается наружу и назад вокруг задней носовой ости, что влечет за собой резорбцию кости за верхнечелюстными буграми и приводит к заднему смещению верхней челюсти.
С - переднее смещение верхней челюсти после расширения с помощью расширителя с винтом типа Hyrax: каждая половина верхней челюсти вращается наружу и назад вокруг задней носовой ости, что влечет за собой смещение верхнечелюстных структур вперед и приводит к переднему смещению верхней челюсти.
D - переднее смещение верхней челюсти после расширения аппаратом Double-hinged expander: каждая половина верхней челюсти вращается наружу и вперед вокруг верхнечелюстных бугров, что геометрически приводит к переднему смещению верхней челюсти и меньшей вероятности резорбции кости позади верхнечелюстных бугров [167].
Скелетное быстрое расширение с помощью расширяющих аппаратов с внутрикостной фиксацией и протоколом расширения в последние годы набирает популярность как менее инвазивный, но при этом эффективный способ скелетного расширения как у молодых, так и у взрослых пациентов [12-18, 24-29].
Liou с соавт. (2005 г.) предложили альтернативный метод попеременного расширения и сужения верхней челюсти [167-172].
Стр 42 На сегодняшний день существуют различные методы ускорения перемещения зубов, такие как:
— кортикотомия,
— пьезокортикотомия и
— метод остеоперфораций.
Данные методики предполагают обнажение альвеолярной кости путем отслаивания обширного слизисто-надкостничного лоскута с последующим многочисленными глубокими разрезами и перфорациями в кортикальный слой кости. Данные процессы могут провоцировать массивную воспалительную реакцию в результате значительной травмы кости. Помимо этого, данные процедуры требуют длительного восстановления и не исключают таких побочных эффектов, как: отек мягких тканей, гематомы в областях проведения операции, боли, дискомфорт в течение длительного периода времени [97, 154-158].
Влияние эрбиевого лазера на ткани челюстно-лицевого комплекса изучали как на животных, так и на людях [34, 86]. Изучали влияние лазерной кортикотомии на расширение верхней челюсти на разных костных уровнях, сравнивая регенерацию костной ткани, полученную с помощью лазерного лечения и без него. Результаты исследований показали, что терапевтические эффекты лазера зависят от общей дозы, частоты и продолжительности лечения [34,86].
Многие вопросы диагностики и лечения аномалии зубных рядов в трансверзальном направлении остаются спорными. Нет четких возрастных показаний к применению несъемных аппаратов для быстрого расширения челюсти и сроков лечения при определенных патологиях. Встречаются противоречивые мнения о применяемых методиках при хирургическом быстром расширении верхней челюсти. Недостаточно информации о стабильности результатов лечения в ретенционном периоде, наличия дополнительных методов исследования, их сравнения до и после проведенного лечения.
2.2.1. Клинические методы исследования
Помимо внешнего осмотра каждому пациенту проводили фотометрическое обследование и измерение антропометрических параметров, включавших в себя фото анфас, анфас с улыбкой, фото с приоткрытым ртом в положении губ в покое, фото анфас с ретрактором в центральной окклюзии, фото профиля слева и справа с улыбкой и без нее, фото ¾ справа и слева при улыбке и без нее. Так же проводилось внутриротовое фотографирование во фронтальной, боковых (левой и правой) окклюзонных проекциях, фотографирование верхнего и нижнего зубных рядов. По данным фотографиям анализировали форму зубоальвеолярных дуг, окклюзионные взаимоотношения, смещение межрезцовых линий, а также динамику проводимого лечения, оценивали изменения симметрии лица, улучшение средней зоны, улыбки пациентов. Оценивали состояние зубоальвеолярных дуг, отдельно стоящих зубов, нормализацию окклюзии.
Фотографии в фас и в профиль проводили в естественной позиции головы по методике, предложенной Moers et Koon. Голова пациента находилась в естественной позиции (NHP Natural head position). Плоскость лица параллельна плоскости объектива. Горизонтальная плоскость объектива параллельна истиной горизонтали.
В этом положении оценивали общую позицию головы пациента и симметрию лица. Средняя линия лица проводилась через GL (глабеллу) и Sn подносовая точка в середине фильтрума.
Для оценки степени выраженности изменения эстетики лица в анфас и профиль, нами был использован Индекс Эстетики Лица (Коваленко А.В., 2011)
Для измерения трансверзальных размеров зубов использовали методику Pont - зависимость между суммой мезиодистальных размеров 4 верхних резцов и расстоянием между первыми премолярами и первыми молярами верхней и нижней челюстей. Результаты измерений сопоставляли с данными таблицы Linder, Hart (1939).
Для выявления соответствия мезиодистальных размеров зубов рассчитывался индекс Bolton для 12 зубов: соотношение суммы ширины зубов от первого моляра до первого моляра нижней челюсти к сумме ширине зубов от первого моляра до первого моляра верхней челюсти, умноженное на 100 %, в норме равен 91,3%.
Стр 51 Анализ степени сужения верхней челюсти на зубоальвеолярном уровне проводили при сопоставлении моделей верхнего и нижнего зубных рядов. В норме при сопоставлении челюстей при правильном наклоне продольных осей зубов в окклюзионной плоскости: медиально - щечные бугры первых моляров верхней челюсти должны быть расположены в межбугровой фиссуре моляров нижней челюсти. Дистально - щечные бугры моляров верхней челюсти должны плотно контактировать с дистально - щечными буграми первых моляров нижней челюсти и с мезиальным скатом щечных бугров вторых моляров нижней челюсти, что соответствует I ключу окклюзии, предложенным Эндрюсом в 1872 году.
Стр 54 Конусно-лучевую компьютерную томографию проводили для оценки скелетной патологии и выявления анатомических особенностей челюстно-лицевого комплекса у пациента с зубочелюстными аномалиями, размеров и взаиморасположения анатомических образований. С помощью данного исследования проводили оценку
— положения и наклона зубов, зубоальвеолярных дуг, челюстей в трех плоскостях. Оценивали положение
— суставных головок ВНЧС,
— аномалии положения, состояние отдельных зубов,
— положение челюстей относительно друг другу и основанию черепа;
— оценивали состояние, толщину кортикальной пластинки,
— степень атрофии костной ткани или
— степень резорбции корней зубов;
— состояние верхнечелюстных пазух,
— аномалии положения и артикуляции языка,
— оценивали просвет дыхательных путей.
Стр 59 Нами также проводилась оценка положения языка по предложенному способу диагностики анатомо-функционального состояния зубочелюстного комплекса (Заявка на патент № 058461 регистрационный № 2019129706. Название изобретения: «Способ диагностики анатомо-функционального состояния зубочелюстного комплекса»).
Способ осуществляли следующим образом. Не заполнение языком купола неба оценивали на КЛКТ, выполненной в естественной позиции головы, в прямоугольной системе координат, расположенной в сагиттальной плоскости, где точка отсчета совпадает с вершиной задней носовой ости (SpP), ось абцисс определяет горизонтальную линию, а ось ординат – вертикальную. Не заполнение языком купола неба в сагиттальной плоскости оценивалось величиной отрезков перпендикуляров, опущенных к точкам между контурами слизистой неба (P1, P2, P3) и спинки языка (T1, T2, T3), между точками пересечения этих перпендикуляров расположенным на оси абцисс на расстоянии 10 (P1T1), 20 (P2T2), 30 (P3T3) мм от точки начала координат (рис. 24).
Стр 62 Группе пациентов, отказавшихся от объемных хирургических вмешательств, предлагалось ортодонтическое лечение с использованием пьезокортикотомии и лазерной кортикотомии (фракционного фототермолиза) для снижения плотности кости в областях наибольшего сопротивления верхней челюсти, и применения, разработанного в процессе исследования, протокола активации аппарата для небного расширения с целью достижения расширения верхней челюсти как на зубоальвеолярном, так и костном уровнях (Заявка на патент № 058461 регистрационный № 2019130787. Название изобретения: «Способ расширения верхней челюсти»).
Процедура пьезокортикотомии проводилась на основании данных КЛКТ исследования черепа после определения анатомических ориентиров. Пьезокортикотомия проводилась под инфильтрационной анестезии раствoром «Ультракаин Д-С форте» (1:100000). Выполнялся разрез по переходной складке слизистой оболочки от первого премоляра до второго моляра верхней челюсти. Отслаивали слизисто-надкостничный лоскут. С помощью аппарата с пьезоэлектрическим эффектом для генерирования ультразвуковых колебаний в диапазоне 24000-29500 Гц с частотой модуляции 10-60 Гц в режиме «BONE, D1», стандартной насадкой OTS74 (наконечник в форме пилы с пятью зубцами, толщиной 0,55 мм и 0,75 мм и метками глубины распила) проводили остеотомию кортикальной пластинки. Пьезокортикотомию сопровождали обильной ирригацией стерильным физиологическим раствором. Слизисто-надкостничный лоскут возвращали на место с последующим наложением швов (рис. 26).
Трансгингивальную кортикотомию методом фракционного фототермолиза проводили с помощью лазера iPlus наконечник GoldHanpiace, Tip-MX7 (Biolase, США). Трансгигивальный фракционный фототермолиз верхней челюсти осуществляли импульсным воздействием энергии эрбиевого лазера частотой 5 гц, мощностью 1,0 - 2,0 вт, с водно-воздушным спреем 50/100. Это обеспечивало формирование в корковом слое микроколонн конусообразной формы, что снижало плотность кости в области микротравм и ускоряло перемещение зубов ортодонтическими аппаратами. Диаметр входного отверстия в кортикальной пластинке составлял 350-450 мкм. Глубина микроколонн регулировалась с помощью программирования количества импульсов лазерного излучения в зависимости от толщины кортикальной пластинки и поставленных задач при планировании ортодонтического лечения (рис. 27).
Стр 67 В условиях операционной под эндотрахеальным наркозом, после 3х-кратной антисептической обработки кожи лица и шеи раствором антисептика «Чистея», полости рта раствором «Хлоргексидина» 0,05% выполняли гидропрепаровку переходной складки верхней челюсти раствором ультракаина 1:100000. Далее выполняли парамаргинальный разрез отступя 0,5 см от прикрепленной десны от 1.5 до 2.5 зуба. Выполняли скелетирование передней поверхности верхней челюсти. Далее проводили остеотомию верхней челюсти по Le Fort I в проекции срединного небного шва. Путем активации дистракционного аппарата выполняли проверку вектора дистракции. При помощи винта аппарат был возвращен в исходное положение в состояние компрессии. Проводили антисептическую обработку операционной раны с последующим глухим ушиванием непрерывным и узловыми швами. Гемостаз по ходу операции выполняли электрокоагуляцией (рис. 31).
Стр 68 Рисунок 31. Пациентка Л., 21 год. Техника проведения остеотомии во время операции хирургически ассистированного быстрого небного расширения.
После проведения операции пациенты находились в стационаре под наблюдением лечащего врача и на 5-ые - 7ые сутки после операции при отсутствии каких-либо осложнений пациенту было рекомендовано активировать расширитель на 2 оборота в сутки. По достижении желаемого расширения верхней челюсти аппарат был деактивирован и оставлен в полости рта на срок до полугода для стабилизации достигнутого расширения.
Алгоритм комбинированного ортодонто-хирургического лечения пациентов с сужением верхней челюсти:
1) Фиксация несъемного аппарата для расширения верхней челюсти с назубным/гибридным/внутрикостным типом фиксации.
2) Проведение хирургически ассистированного быстрого небного расширения (SARPE).
3) Активация расширителя на 2 оборота в сутки под контролем лечащего челюстно-лицевого хирурга и врача-стоматолога-ортодонта.
4) Контрольное рентгенологическое исследование после завершения активного расширения верхней челюсти для оценки степени расширения.
5) Закрытие композитным материалом винта расширяющего аппарата сроком на 6 - 8 месяцев для стабилизации достигнутого расширения.
6) Фиксация брекет-системы для нивелирования зубов с использованием круглых NiTi-проволочных дуг (0,014”, 0,016”), прямоугольных проволочных CuNiTi-дуг (0,014’’ х 0,025”, 0,016” x 0,022”, 0,018” x 0,025”).
7) Нормализация окклюзии, создание множественных фиссуро-бугорковых контактов с использованием TMA, стальных проволочных дуг большого сечения, межчелюстных эластичных тяг.
8) Эстетическое реконтурирование бугров боковой группы зубов для снижения риска рецидива патологии и контрольное рентгенологическое исследование.
9) Ретенционный период с использованием несъемных ретейнеров и ретенционных аппаратов (эластокорретор/ретенционные пластинки).
Алгоритм ортодонтического лечения пациентов с сужением верхней челюсти, отказавшихся от объемных хирургических вмешательств:
1) После фиксации аппарата для расширения верхней челюсти пациенту после проведенной процедуры трансгингивальной лазерной кортикотомии рекомендовали активировать винт на расширение на 4 оборота в день процедуры и на 3 оборота в день после вмешательства в течение 10 дней. После этого пациент деактивировал винт для сужения на 3 оборота в день в течение 10 дней.
2) Если, после начальной недели активации диастема не образовалась, пациенту было необходимо деактивировать винт до изначальной позиции и пройти повторную процедуру фракционного фототермолиза, после чего протокол активации винта повторяли. После появления диастемы пациентам предлагали протокол активации небного расширителя, согласно которому пациенту необходимо было активировать винт 3 раза в день (2 раза вечером и 1 раз утром, на 0,675 мм в сутки) в течение 10 дней; затем деактивировать винт 3 раза в день (2 раза вечером и 1 раз утром, на 0,675 мм в сутки) в течение 10 дней; методику повторяли необходимое количество раз под контролем дополнительных методов исследования (Таблица 2).
3) Фиксация несъемного аппарата для расширения верхней челюсти с назубным/гибридным/внутрикостным типом фиксации.
4) Активация расширителя по предложенному протоколу на 2 оборота в сутки в течение недели.
При наличии диастемы на верхней челюсти после недели активации аппарата продолжить активацию расширителя по предложенному протоколу (попеременное расширение/сужение аппарата).
5) При отсутствии диастемы на верхней челюсти после недели активации аппарата проведение контрольного рентгенологического исследования и проведение хирургических манипуляций, направленных на снижение плотности костной ткани.
6) Проведение кортикотомии (пьезокортикотомии, лазерной кортикотомии*) для снижения плотности костной ткани в областях сопротивления верхней челюсти (в области перехода верхней челюсти в скуловую кость, между корнями зубов верхней челюсти).
*Выбор методики хирургического вмешательства зависит от анализа качества, толщины костной ткани, степени минерализации верхнечелюстных швов, степени зубоальвеолярной компенсации боковых зубов верхней челюсти.
7) Далее аналогично SARPE выше.
Сроки наблюдения после окончания активного ортодонтического лечения составляли от 1 года до 2 лет.
Стр 74 2.4. Статистическая обработка результатов исследования
Проведен всесторонний статистический анализ представленных данных. Для статистического описания этих признаков проверяли их согласие с нормальным распределением и оценивали средние значения, медианы с 95%-ми доверительными интервалами.
Если рассчитанное P-значение находится в интервале 0,0053.1. Результаты клинических исследований
При обращении в клинику и при анализе данных анамнеза, отмечено следующее распределение жалоб:
- Нарушение прикуса - 40 пациентов (100%);
- Неудовлетворенность эстетикой улыбки - 33 пациента (82,5%);
- Затруднение носового дыхания - 11 (27,5%) пациентов.
В соответствии с результатами комплексной диагностики и обследования 40 пациентов с сужением зубоальвеолярных дуг были распределены на 3 группы. Перекрестная окклюзия в сочетании с мезиальной окклюзией зубных рядов наблюдались у 62,5% пациентов. С дистальной окклюзией 37,5% обследованных (табл. 3).
Продолжение: https://healthy-back.livejournal.com/460276.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/446600.html)
При сужении зубоальвеолярной дуги более, чем на 5 мм и сужении апикального базиса верхней челюсти, равном 37% и меньше, проводится раскрытие межчелюстного шва посредством несъемных расширяющих ортодонтических аппаратов. [Арсенина О. И., Дедкова И. В. 2007].
Многие авторы изучали биомеханику и эффективность расширения, сравнивая назубные, комбинированные и внутрикостные аппараты, придя к выводу, что небные расширители с внутрикостной опорой позволяют получить более выраженный эффект корпусного перемещения боковых зубов, что является важным фактором в профилактике рецидива [Махортова П.И., 2018; Николаев А.В., 2017; Попова Н.В., 2020; Angelieri F., 2013; Garib D.G., 2006].
Kole в 1959 году первым заговорил о кортикотомии у взрослых пациентов с диагнозом скелетного сужения верхней челюсти. Широкое применение метода началось с 1960-ых годов, после многих исследований, проводимых A. J. Haas. Методика операции, предложенная NJ. Betts совместно с VB. Ziccardi (2000) широко применяется на сегодняшний день, позволяя минимизировать риск таких ортодонтических осложнений, как: латеральный наклон боковых зубов, нежелательная экструзия, компрессия периодонтальной мембраны, резорбция корней зубов, лизис альвеолярной кости, а также рецидив трансверзальной деформации [Доста А.Н.,2011; Рабухина Н.А., 2005; Гордина Г.С., 2014; Попов С.А., 2019; Holberg C, 2007; Marchetti C, 2009; Northway W, 2001; Jensen T, 2015].
Вопреки твердому убеждению, что небное расширение без хирургического вмешательства невозможно у взрослых пациентов, несколько исследований показали успешное расширение верхней челюсти у взрослых пациентов [Арсенина О.И., 2020; Wilmes B. et al, 2010; Moon W., 2015; Carlson C. et al, 2016; Winsauer H. et al, 2014; Ladewig, V.M., 2018].
Скелетное быстрое расширение с помощью расширяющих аппаратов с внутрикостной фиксацией и протоколом расширения в последние годы набирает популярность как менее инвазивный, но при этом эффективный способ скелетного расширения как у молодых, так и у взрослых пациентов [Босяков С.М., 2017; Андреищев А.Р., 2020; Kansal A, 2014; Liou, E. J., 2005; Lee R J, 2017; Ludwig B, 2010; MacGinnis M, 2014; Makki L, 2015].
Однако в доступной литературе недостаточно данных об отдаленных результатах лечения с применением различных несъемных аппаратов для интенсивного расширения зубоальвеолярной дуги верхней челюсти в различные возрастные периоды, имеются противоречивые данные о стабильности результатов расширения и не разработан алгоритм дифференциального отбора пациентов для проведения оптимального лечения.
Стр 15 По данным Н. Г. Снагиной, от общего числа выявленных зубочелюстных аномалий 63,2% составляет сужение верхней челюсти [76, 87-96].
Сужение верхней челюсти может происходить в трех направлениях: сагиттальном, вертикальном, трансверсальном и быть осложнением при нейтральной, мезиальной и дистальной окклюзиях [16-20, 50-58, 68-71, 74, 109, 140-143]. Недостаточное развитие верхней челюсти в трансверсальном направлении может возникнуть в результате ряда причин, таких как:
•Врожденная патология (расщелина губы, неба, альвеолярного отростка);
•Наличие вредных привычек (сосание пальца, губы, предметов);
•Патология ЛОР-органов (затрудненное носовое дыхание, аденоиды, атрезия хоан);
•Ранняя потеря молочных зубов;
•Наследственная скелетная микрогнатия челюсти [31, 42, 56-61, 66, 119, 121, 189].
По данным Хорошилкиной Ф. Я., Бетельмана А. И., Василевской З. Ф., Ильиной-Маркосян Л. В. и др. сужение верхнего зубного ряда, возникающее в результате повышения отрицательного давления в полости рта при сосании большого пальца, усиливается. При этом превалирует давление щечных мышц на верхний зубной ряд, так как зубные ряды разобщены, а язык опущен и прилегает к нижнему зубному ряду. Сужение верхнего зубного ряда нередко приводит к развитию перекрестного прикуса. Формируется узкое небо («готическое небо»), деформируется дно носовой полости, искривляется носовая перегородка, что затрудняет носовое дыхание [87-96].
Л. В. Ильина-Маркосян, обследуя пациентов с перекрестным прикусом, пришла к выводу, что немаловажное значение имеет раннее удаление или разрушение молочных или первых постоянных моляров. При этом ребенок при жевании выдвигает нижнюю челюсть вперед и в сторону и такая окклюзия часто закрепляется [17, 18, 37-39].
Уточняют ширину зубной дуги в области премоляров и моляров по Пону, Линдеру и Харту, Снагиной, а также ширину апикального базиса по Коркхаузу. Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность сужения и избрать метод лечения [3-11].
При этом учитывают:
1) соотношение боковых зубов (нейтральное, дистальное, мезиальное);
2) сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной);
3) положение боковых зубов, т. е. является ли тесное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюстей или других причин;
4) завершился ли активный рост челюстей;
5) можно ли устранить аномалию ортодонтическим методом или требуются вспомогательные методы лечения, в том числе хирургические [46, 48, 56, 66, 76-79, 84, 90-92, 109-113, 138, 178, 189, 190].
Ортодонтическое лечение, направленное только на создание множественных фиссуро-бугорковых контактов не всегда показатель стабильности результатов ортодонтического лечения [36, 58-61, 198-203].
Стр 18 Наблюдаются следующие неправильные формы суженных зубных рядов.
1) остроугольная - сужение локализуется в области клыков;
2) седловидная - сужение наиболее выражено в области моляров;
3) V-образная - зубной ряд сужен в боковых участках, а передний участок выступает в виде острого угла;
4) трапециевидная - сужен и уплощен передний участок зубного ряда;
5) общесуженная - все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем в норме [28-39, 74].
Сужение может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением [76].
Стр 22 В 1964 году были опубликованы работы H. Berger по изучению телерентгенограмм уже не только в базилярной, но и в боковой и фронтальной проекциях [108]. Исследования проводились относительно франкфуртской горизонтали. В дальнейшем появилось большое количество методов анализа телерентгенограмм, в которых предлагались новые ориентиры, плоскости и индексы (рис. 3).
Рисунок 3. Параметры ТРГ в прямой проекции [8, 108].
Стр 24 опорные критерии оценки состояния верхней челюсти и верхнего зубного ряда, на основе которых можно проводить планирование ортодонтического лечения и оценивать его эффективность в динамике не разработаны, хотя потребность в них очевидна.
Ghoneima et al продемонстрировали, что расширение верхней челюсти ограничивается не только за счет срединного небного шва, но и из-за височно-скуловых, лобно-скуловых и скуло-верхнечелюстных швов [139]. Изучение сопротивления этих областей в черепно-лицевой области привело к развитию различных методик остеотомии, позволяющих расширить верхнюю челюсть в сочетании с ортодонтическими аппаратами. Зонами сопротивления раздвижению челюсти в латеральном направлении в центральном отделе лица являются грушевидные отверстия (спереди), скуловой контрфорс (латерально), крыловидное соединение (сзади) и срединный небный шов (медиально) [33].
Melsen et al выявили, что из-за повышенной плотности задних отделов верхней челюсти, в связи с изменениями ее морфологии с возрастом, разобщение небной кости от крыловидного отростка было возможно только тогда, когда расширение сопровождалось остеотомией костных поверхностей у пациентов старше позднего подросткового возраста [189].
Отсутсвие четких возрастных рамок для проведения быстрого небного расширения без хирургического ассистирования дает почву для дискуссий и дальнейшего изучения вопроса. Индивидуальный подход к пациентам с данной патологией необходим, так как скелетный возраст пациента является основой для выбора правильной методики лечения [1, 2, 33, 36, 59, 60].
Стр 27 Трансверзальный рост челюстей и других костей лица завершается до окончания сагиттального и вертикального роста, т. е. к периоду пика роста в подростковом периоде можно говорить о завершении трансверзального. С возрастом, как и все черепно-лицевые швы, срединный небный шов становится более плотным. В позднем подростковом возрасте велика вероятность образования периостальных наслоений в области срединного небного шва, которые приводят к частичной облитерации и невозможности скелетного расширения. (Proffit W. R.) [198].
Раннее ортодонтическое лечение заключается в выявлении и устранении этиологических факторов. Оно включает в себя нормализацию функций жевания, глотания, борьбу с вредными привычками. При необходимости проводят сошлифовывание не стёршихся бугров временных клыков, комплекс миогимнастики. При сужении зубоальвеолярной дуги более, чем на 5 мм, и сужении апикального базиса верхней челюсти, равном 37% и меньше, проводится раскрытие межчелюстного шва посредством несъемных расширяющих ортодонтических аппаратов. (Дедкова И. В. 2007) [8].
De Felippe et al (2009) исследовали влияние RME на улучшение носового дыхания. Было исследовано 2 группы пациентов – 25 человек после RME, 25 человек – контрольная группа. Результаты оказались положительными и стабильными после 9-12 месяцев завершения активного периода расширения верхней челюсти. Проводилась ринометрия, и в сравнении с контрольной группой наблюдалось расширение носовых ходов и, как следствие, улучшение носового дыхания. Однако зависимость улучшения носового дыхания от расширения верхней челюсти до сих пор является спорным вопросом. Многие авторы отмечают улучшение носового дыхания на момент завершения скелетного расширения верхней челюсти, но непродолжительное [103, 104, 203, 208].
Стр 28 традиционный аппарат для быстрого небного расширения эффективно увеличивает размер верхней челюсти по трансверзали, хотя и вызывает значительные побочные эффекты, такие как:
— вестибулярный наклон опорных зубов,
— фенестрации вестибулярной кортикальной пластинки,
— резорбцию корней и
— рецессии десны [7, 10, 17, 24, 32, 33, 58, 81, 86-89, 196].
Быстрое расширение верхней челюсти - это довольно сложное лечение, которое оказывает влияние на верхнюю челюсть во всех трех плоскостях. Ранние эксперименты на сухих черепах показали, что в коронарной плоскости это приводит к боковым вращениям обеих половин верхней челюсти, причем центр сопротивления находится немного выше грушевидной апертуры в переднем отделе срединного небного шва. В осевой плоскости центр вращения находится в заднем отделе срединного небного шва на уровне третьих моляров. Существуют данные, свидетельствующие о слабом эффекте расширения верхнечелюстного комплекса при быстром небном расширении у пациентов в период постоянного прикуса. Чтобы лучше понять лечебные эффекты быстрого расширения неба, проводилось много исследований по данному вопросу в последние годы [24-29, 91-105, 123-126].
Одним из наиболее распространенных методов лечения пациентов с сужением верхней челюсти в период постоянного прикуса является комбинированное ортодонто-хирургическое лечение с хирургически ассистированным быстрым небным расширением (SARPE - surgically assisted rapid palatal expansion) [24, 26, 144, 156, 166]. SARPE - хирургически ассистированное быстрое небное расширение, впервые предложенное E. C. Angell в 1860 году. Операция хирургического быстрого небного расширения считается менее травматичной по сравнению с другими челюстно-лицевыми операциями, тем не менее существует ряд осложнений, которые могут возникнуть в послеоперационном периоде, такие как:
— выраженное кровотечение,
— рецессия десны,
— резорбция корней,
— повреждение ветвей верхнечелюстного нерва,
— послехирургическая боль,
— гибель пульпы зубов,
— периодонтальные проблемы,
— экструзия опорных зубов,
— воспаление кортикальной пластинки,
— синуситы,
— асимметричное расширение,
— отклонение носовой перегородки и
— рецидив деформации [106, 107, 117-119].
Несмотря на то, что хирургическое расширение возможно в любое время на протяжении всей жизни, было показано, что расширение верхней челюсти посредством мультисегментарной остеотомии является самой непредсказуемой процедурой среди всех ортогнатических процедур (рис. 6) [164-166].
Несмотря на стабильность результатов, получаемых после хирургически ассистированного быстрого небного расширения, это достаточно объемное хирургическое вмешательство, проводимое под общим наркозом, и не все пациенты соглашаются на подобные манипуляции.
Современные методы расширения верхней челюсти предполагают менее инвазивные методики лечения, направленные на расширение верхней челюсти как на зубоальвеолярном, так и на скелетном уровнях [131, 136, 139-150, 187-193, 195].
В последнее время популярность набирает метод быстрого небного расширения с использованием ортодонтических минивинтов в области неба в качестве скелетной опоры [176, 212-216].
Уже много лет существует мнение, что возраст - это первичный фактор успеха расширения верхней челюсти, основанное на идее, что небное расширение становится неэффективным после раннего подросткового возраста [33].
На протяжении многих лет для определения формирования верхнечелюстных швов использовалось много методов, особенно рентгенография запястья, которая определяла возраст скелета пациента. Примечательно, что низкая корреляция между скелетным и хронологическим возрастом была отмечена Фишманом (1979), что свидетельствует о необходимости индивидуальных показателей стадий роста скелета и лица пациента [130].
Стр 31 Вопреки твёрдому убеждению, что небное расширение без хирургического вмешательства невозможно у взрослых пациентов, некоторые исследования показали успешное расширение верхней челюсти у взрослых пациентов (Wilmes B. et al, 2010; Moon W., 2015; Carlson C. et al, 2016; Winsauer H. et al, 2014) [146-149, 172, 173, 179, 185-189, 2017, 219].
Стр 34 MARPE - способ расширения, при котором используются расширяющие аппараты с накостной фиксацией. Цель данного метода состоит в исключительно скелетном расширении верхней челюсти, не влияя при этом на зубоальвеолярное передвижение, которое может повлечь за собой нежелательный щечный наклон боковых зубов [187-194,199-204]. Помимо этого, целью MARPE также является возможность расширения челюсти во взрослом возрасте, минуя SAPRE.
Ludwig et al в 2013 году изучили лечебные эффекты расширителя с гибридным типом фиксации (с опорой как на зубы, так и на ортодонтические минивинты), используя вязкоупругую модель для метода конечных элементов [175,176].
Расширение происходило в средней части лица вдоль швов. Кроме того, можно было наблюдать небольшое движение верхней челюсти вперед и вниз. Кроме того, с помощью данного расширителя срединный небный шов раскрывался в пирамидальной геометрии.
Наибольшие напряжения возникали в области скулового гребня. Кроме того, швы орбиты и передней скуловой кости испытывали значительные напряжения. Весь крыловидно-челюстной комплекс испытывал повышенное напряжение. Отмечалось огромное напряжение вокруг ортодонтичесаих минивинтов, которые расположены близко к центру сопротивления назо-максиллярного комплекса.
Установлено, что главное сопротивление, возникающее во время расширения верхней челюсти, идет не только со стороны срединного небного шва, но и от других швов верхней челюсти, в частности от крыловидно-небного контрофорса. Поэтому стабильность расширения верхней челюсти в большей мере зависит от образования стабильных соотношений между другими швами верхней челюсти, и образование новой костной ткани в области срединного небного шва не всегда обеспечивает стабильный результат в отдаленных периодах [33, 176].
Доктор Fernanda Angelieri и соавт. в 2013 году предложили методику оценки степени формирования срединного небного шва, выделив 5 стадий. Этот метод обеспечивает надежные цефалометрические параметры для выбора метода лечения между RМЕ и SARPE для подростков и взрослых пациентов (рис. 8) [99].
Доказано, что расширение верхней челюсти происходит в первую очередь в переднем отделе альвеолярного отростка и имеет V-образную форму по ходу всего срединного небного шва. Причина данного характера расширения заключается в сопротивлении контрфорсов верхней челюсти, не позволяющих достичь параллельного расширения как в переднем, так и заднем отделе верхней челюсти (рис. 9) [167].
Рисунок 9. Схематические иллюстрации смещения верхней челюсти после быстрого расширения верхней челюсти.
А - верхняя челюсть перед расширением: полукруги представляют правую и левую половины челюсти; прямоугольники представляют крыловидный отросток.
В - заднее смещение верхней челюсти после расширения с помощью расширителя с винтом типа Hyrax: каждая половина верхней челюсти вращается наружу и назад вокруг задней носовой ости, что влечет за собой резорбцию кости за верхнечелюстными буграми и приводит к заднему смещению верхней челюсти.
С - переднее смещение верхней челюсти после расширения с помощью расширителя с винтом типа Hyrax: каждая половина верхней челюсти вращается наружу и назад вокруг задней носовой ости, что влечет за собой смещение верхнечелюстных структур вперед и приводит к переднему смещению верхней челюсти.
D - переднее смещение верхней челюсти после расширения аппаратом Double-hinged expander: каждая половина верхней челюсти вращается наружу и вперед вокруг верхнечелюстных бугров, что геометрически приводит к переднему смещению верхней челюсти и меньшей вероятности резорбции кости позади верхнечелюстных бугров [167].
Скелетное быстрое расширение с помощью расширяющих аппаратов с внутрикостной фиксацией и протоколом расширения в последние годы набирает популярность как менее инвазивный, но при этом эффективный способ скелетного расширения как у молодых, так и у взрослых пациентов [12-18, 24-29].
Liou с соавт. (2005 г.) предложили альтернативный метод попеременного расширения и сужения верхней челюсти [167-172].
Стр 42 На сегодняшний день существуют различные методы ускорения перемещения зубов, такие как:
— кортикотомия,
— пьезокортикотомия и
— метод остеоперфораций.
Данные методики предполагают обнажение альвеолярной кости путем отслаивания обширного слизисто-надкостничного лоскута с последующим многочисленными глубокими разрезами и перфорациями в кортикальный слой кости. Данные процессы могут провоцировать массивную воспалительную реакцию в результате значительной травмы кости. Помимо этого, данные процедуры требуют длительного восстановления и не исключают таких побочных эффектов, как: отек мягких тканей, гематомы в областях проведения операции, боли, дискомфорт в течение длительного периода времени [97, 154-158].
Влияние эрбиевого лазера на ткани челюстно-лицевого комплекса изучали как на животных, так и на людях [34, 86]. Изучали влияние лазерной кортикотомии на расширение верхней челюсти на разных костных уровнях, сравнивая регенерацию костной ткани, полученную с помощью лазерного лечения и без него. Результаты исследований показали, что терапевтические эффекты лазера зависят от общей дозы, частоты и продолжительности лечения [34,86].
Многие вопросы диагностики и лечения аномалии зубных рядов в трансверзальном направлении остаются спорными. Нет четких возрастных показаний к применению несъемных аппаратов для быстрого расширения челюсти и сроков лечения при определенных патологиях. Встречаются противоречивые мнения о применяемых методиках при хирургическом быстром расширении верхней челюсти. Недостаточно информации о стабильности результатов лечения в ретенционном периоде, наличия дополнительных методов исследования, их сравнения до и после проведенного лечения.
Помимо внешнего осмотра каждому пациенту проводили фотометрическое обследование и измерение антропометрических параметров, включавших в себя фото анфас, анфас с улыбкой, фото с приоткрытым ртом в положении губ в покое, фото анфас с ретрактором в центральной окклюзии, фото профиля слева и справа с улыбкой и без нее, фото ¾ справа и слева при улыбке и без нее. Так же проводилось внутриротовое фотографирование во фронтальной, боковых (левой и правой) окклюзонных проекциях, фотографирование верхнего и нижнего зубных рядов. По данным фотографиям анализировали форму зубоальвеолярных дуг, окклюзионные взаимоотношения, смещение межрезцовых линий, а также динамику проводимого лечения, оценивали изменения симметрии лица, улучшение средней зоны, улыбки пациентов. Оценивали состояние зубоальвеолярных дуг, отдельно стоящих зубов, нормализацию окклюзии.
Фотографии в фас и в профиль проводили в естественной позиции головы по методике, предложенной Moers et Koon. Голова пациента находилась в естественной позиции (NHP Natural head position). Плоскость лица параллельна плоскости объектива. Горизонтальная плоскость объектива параллельна истиной горизонтали.
В этом положении оценивали общую позицию головы пациента и симметрию лица. Средняя линия лица проводилась через GL (глабеллу) и Sn подносовая точка в середине фильтрума.
Для оценки степени выраженности изменения эстетики лица в анфас и профиль, нами был использован Индекс Эстетики Лица (Коваленко А.В., 2011)
Для измерения трансверзальных размеров зубов использовали методику Pont - зависимость между суммой мезиодистальных размеров 4 верхних резцов и расстоянием между первыми премолярами и первыми молярами верхней и нижней челюстей. Результаты измерений сопоставляли с данными таблицы Linder, Hart (1939).
Для выявления соответствия мезиодистальных размеров зубов рассчитывался индекс Bolton для 12 зубов: соотношение суммы ширины зубов от первого моляра до первого моляра нижней челюсти к сумме ширине зубов от первого моляра до первого моляра верхней челюсти, умноженное на 100 %, в норме равен 91,3%.
Стр 51 Анализ степени сужения верхней челюсти на зубоальвеолярном уровне проводили при сопоставлении моделей верхнего и нижнего зубных рядов. В норме при сопоставлении челюстей при правильном наклоне продольных осей зубов в окклюзионной плоскости: медиально - щечные бугры первых моляров верхней челюсти должны быть расположены в межбугровой фиссуре моляров нижней челюсти. Дистально - щечные бугры моляров верхней челюсти должны плотно контактировать с дистально - щечными буграми первых моляров нижней челюсти и с мезиальным скатом щечных бугров вторых моляров нижней челюсти, что соответствует I ключу окклюзии, предложенным Эндрюсом в 1872 году.
Стр 54 Конусно-лучевую компьютерную томографию проводили для оценки скелетной патологии и выявления анатомических особенностей челюстно-лицевого комплекса у пациента с зубочелюстными аномалиями, размеров и взаиморасположения анатомических образований. С помощью данного исследования проводили оценку
— положения и наклона зубов, зубоальвеолярных дуг, челюстей в трех плоскостях. Оценивали положение
— суставных головок ВНЧС,
— аномалии положения, состояние отдельных зубов,
— положение челюстей относительно друг другу и основанию черепа;
— оценивали состояние, толщину кортикальной пластинки,
— степень атрофии костной ткани или
— степень резорбции корней зубов;
— состояние верхнечелюстных пазух,
— аномалии положения и артикуляции языка,
— оценивали просвет дыхательных путей.
Стр 59 Нами также проводилась оценка положения языка по предложенному способу диагностики анатомо-функционального состояния зубочелюстного комплекса (Заявка на патент № 058461 регистрационный № 2019129706. Название изобретения: «Способ диагностики анатомо-функционального состояния зубочелюстного комплекса»).
Способ осуществляли следующим образом. Не заполнение языком купола неба оценивали на КЛКТ, выполненной в естественной позиции головы, в прямоугольной системе координат, расположенной в сагиттальной плоскости, где точка отсчета совпадает с вершиной задней носовой ости (SpP), ось абцисс определяет горизонтальную линию, а ось ординат – вертикальную. Не заполнение языком купола неба в сагиттальной плоскости оценивалось величиной отрезков перпендикуляров, опущенных к точкам между контурами слизистой неба (P1, P2, P3) и спинки языка (T1, T2, T3), между точками пересечения этих перпендикуляров расположенным на оси абцисс на расстоянии 10 (P1T1), 20 (P2T2), 30 (P3T3) мм от точки начала координат (рис. 24).
Стр 62 Группе пациентов, отказавшихся от объемных хирургических вмешательств, предлагалось ортодонтическое лечение с использованием пьезокортикотомии и лазерной кортикотомии (фракционного фототермолиза) для снижения плотности кости в областях наибольшего сопротивления верхней челюсти, и применения, разработанного в процессе исследования, протокола активации аппарата для небного расширения с целью достижения расширения верхней челюсти как на зубоальвеолярном, так и костном уровнях (Заявка на патент № 058461 регистрационный № 2019130787. Название изобретения: «Способ расширения верхней челюсти»).
Процедура пьезокортикотомии проводилась на основании данных КЛКТ исследования черепа после определения анатомических ориентиров. Пьезокортикотомия проводилась под инфильтрационной анестезии раствoром «Ультракаин Д-С форте» (1:100000). Выполнялся разрез по переходной складке слизистой оболочки от первого премоляра до второго моляра верхней челюсти. Отслаивали слизисто-надкостничный лоскут. С помощью аппарата с пьезоэлектрическим эффектом для генерирования ультразвуковых колебаний в диапазоне 24000-29500 Гц с частотой модуляции 10-60 Гц в режиме «BONE, D1», стандартной насадкой OTS74 (наконечник в форме пилы с пятью зубцами, толщиной 0,55 мм и 0,75 мм и метками глубины распила) проводили остеотомию кортикальной пластинки. Пьезокортикотомию сопровождали обильной ирригацией стерильным физиологическим раствором. Слизисто-надкостничный лоскут возвращали на место с последующим наложением швов (рис. 26).
Трансгингивальную кортикотомию методом фракционного фототермолиза проводили с помощью лазера iPlus наконечник GoldHanpiace, Tip-MX7 (Biolase, США). Трансгигивальный фракционный фототермолиз верхней челюсти осуществляли импульсным воздействием энергии эрбиевого лазера частотой 5 гц, мощностью 1,0 - 2,0 вт, с водно-воздушным спреем 50/100. Это обеспечивало формирование в корковом слое микроколонн конусообразной формы, что снижало плотность кости в области микротравм и ускоряло перемещение зубов ортодонтическими аппаратами. Диаметр входного отверстия в кортикальной пластинке составлял 350-450 мкм. Глубина микроколонн регулировалась с помощью программирования количества импульсов лазерного излучения в зависимости от толщины кортикальной пластинки и поставленных задач при планировании ортодонтического лечения (рис. 27).
Стр 67 В условиях операционной под эндотрахеальным наркозом, после 3х-кратной антисептической обработки кожи лица и шеи раствором антисептика «Чистея», полости рта раствором «Хлоргексидина» 0,05% выполняли гидропрепаровку переходной складки верхней челюсти раствором ультракаина 1:100000. Далее выполняли парамаргинальный разрез отступя 0,5 см от прикрепленной десны от 1.5 до 2.5 зуба. Выполняли скелетирование передней поверхности верхней челюсти. Далее проводили остеотомию верхней челюсти по Le Fort I в проекции срединного небного шва. Путем активации дистракционного аппарата выполняли проверку вектора дистракции. При помощи винта аппарат был возвращен в исходное положение в состояние компрессии. Проводили антисептическую обработку операционной раны с последующим глухим ушиванием непрерывным и узловыми швами. Гемостаз по ходу операции выполняли электрокоагуляцией (рис. 31).
Стр 68 Рисунок 31. Пациентка Л., 21 год. Техника проведения остеотомии во время операции хирургически ассистированного быстрого небного расширения.
После проведения операции пациенты находились в стационаре под наблюдением лечащего врача и на 5-ые - 7ые сутки после операции при отсутствии каких-либо осложнений пациенту было рекомендовано активировать расширитель на 2 оборота в сутки. По достижении желаемого расширения верхней челюсти аппарат был деактивирован и оставлен в полости рта на срок до полугода для стабилизации достигнутого расширения.
Алгоритм комбинированного ортодонто-хирургического лечения пациентов с сужением верхней челюсти:
1) Фиксация несъемного аппарата для расширения верхней челюсти с назубным/гибридным/внутрикостным типом фиксации.
2) Проведение хирургически ассистированного быстрого небного расширения (SARPE).
3) Активация расширителя на 2 оборота в сутки под контролем лечащего челюстно-лицевого хирурга и врача-стоматолога-ортодонта.
4) Контрольное рентгенологическое исследование после завершения активного расширения верхней челюсти для оценки степени расширения.
5) Закрытие композитным материалом винта расширяющего аппарата сроком на 6 - 8 месяцев для стабилизации достигнутого расширения.
6) Фиксация брекет-системы для нивелирования зубов с использованием круглых NiTi-проволочных дуг (0,014”, 0,016”), прямоугольных проволочных CuNiTi-дуг (0,014’’ х 0,025”, 0,016” x 0,022”, 0,018” x 0,025”).
7) Нормализация окклюзии, создание множественных фиссуро-бугорковых контактов с использованием TMA, стальных проволочных дуг большого сечения, межчелюстных эластичных тяг.
8) Эстетическое реконтурирование бугров боковой группы зубов для снижения риска рецидива патологии и контрольное рентгенологическое исследование.
9) Ретенционный период с использованием несъемных ретейнеров и ретенционных аппаратов (эластокорретор/ретенционные пластинки).
Алгоритм ортодонтического лечения пациентов с сужением верхней челюсти, отказавшихся от объемных хирургических вмешательств:
1) После фиксации аппарата для расширения верхней челюсти пациенту после проведенной процедуры трансгингивальной лазерной кортикотомии рекомендовали активировать винт на расширение на 4 оборота в день процедуры и на 3 оборота в день после вмешательства в течение 10 дней. После этого пациент деактивировал винт для сужения на 3 оборота в день в течение 10 дней.
2) Если, после начальной недели активации диастема не образовалась, пациенту было необходимо деактивировать винт до изначальной позиции и пройти повторную процедуру фракционного фототермолиза, после чего протокол активации винта повторяли. После появления диастемы пациентам предлагали протокол активации небного расширителя, согласно которому пациенту необходимо было активировать винт 3 раза в день (2 раза вечером и 1 раз утром, на 0,675 мм в сутки) в течение 10 дней; затем деактивировать винт 3 раза в день (2 раза вечером и 1 раз утром, на 0,675 мм в сутки) в течение 10 дней; методику повторяли необходимое количество раз под контролем дополнительных методов исследования (Таблица 2).
3) Фиксация несъемного аппарата для расширения верхней челюсти с назубным/гибридным/внутрикостным типом фиксации.
4) Активация расширителя по предложенному протоколу на 2 оборота в сутки в течение недели.
При наличии диастемы на верхней челюсти после недели активации аппарата продолжить активацию расширителя по предложенному протоколу (попеременное расширение/сужение аппарата).
5) При отсутствии диастемы на верхней челюсти после недели активации аппарата проведение контрольного рентгенологического исследования и проведение хирургических манипуляций, направленных на снижение плотности костной ткани.
6) Проведение кортикотомии (пьезокортикотомии, лазерной кортикотомии*) для снижения плотности костной ткани в областях сопротивления верхней челюсти (в области перехода верхней челюсти в скуловую кость, между корнями зубов верхней челюсти).
*Выбор методики хирургического вмешательства зависит от анализа качества, толщины костной ткани, степени минерализации верхнечелюстных швов, степени зубоальвеолярной компенсации боковых зубов верхней челюсти.
7) Далее аналогично SARPE выше.
Сроки наблюдения после окончания активного ортодонтического лечения составляли от 1 года до 2 лет.
Стр 74 2.4. Статистическая обработка результатов исследования
Проведен всесторонний статистический анализ представленных данных. Для статистического описания этих признаков проверяли их согласие с нормальным распределением и оценивали средние значения, медианы с 95%-ми доверительными интервалами.
Если рассчитанное P-значение находится в интервале 0,0053.1. Результаты клинических исследований
При обращении в клинику и при анализе данных анамнеза, отмечено следующее распределение жалоб:
- Нарушение прикуса - 40 пациентов (100%);
- Неудовлетворенность эстетикой улыбки - 33 пациента (82,5%);
- Затруднение носового дыхания - 11 (27,5%) пациентов.
В соответствии с результатами комплексной диагностики и обследования 40 пациентов с сужением зубоальвеолярных дуг были распределены на 3 группы. Перекрестная окклюзия в сочетании с мезиальной окклюзией зубных рядов наблюдались у 62,5% пациентов. С дистальной окклюзией 37,5% обследованных (табл. 3).
Продолжение: https://healthy-back.livejournal.com/460276.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/446600.html)