Барраль. Травма. Остеопатический подход

[healthy_back]

Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/93704.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/60501.html)
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/96930.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/61407.html)
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/97894.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/61927.html)

Туловище

Падения на спину или верхнюю часть туловища часто являются кратким зрелищем, поскольку обычно происходят с лестницы или другого высокого предмета. Удар часто вызывает временные проблемы с дыханием, такие как острое апноэ ('из меня будто дух вышел'). Диафрагма очень чувствительна
к резким изменениям давления и поэтому легко поражается при подобных травмах. Автомобильные аварии и силовые виды спорта, такие как футбол, часто приводят к травматическому поражению туловища.

Мы рассмотрим четыре топографические области, которые поражаются при травме туловища:
— грудную клетку
— живот
— таз
— позвоночник.


Грудная клетка

Закрытые травмы грудной клетки лежат в диапазоне от простых кровоподтеков до множественных переломов рёбер. Тяжесть подобных поражений зависит от их влияния на респираторную и циркуляторную функции.

Можно выделить:
— внешние поражения, влияющие на состояние грудной стенки и дыхательный механизм, единичные или множественные переломы ребер, «болтающуюся» грудную клетку;
— внутренние поражения с участием лёгких, трахеи, основных сосудов или сердца. Примерами являются лёгочные контузии, разрывы бронхов, поражения плевры с гемотораксом или пневмотораксом, сердечные контузии с разрывом или смещением крупных сосудов.

Значительное влияние на прогноз могут оказать респираторные проблемы, от простого затруднения дыхания до выраженного дистресса, и сердечно-сосудистые проблемы, такие как массивное внутреннее кровотечение.


Живот

Мышечная брюшная стенка передаёт практически всю энергию травмы на висцеральные органы брюшной полости. Закрытая абдоминальная травма состоит из контузий и поражений, тяжесть которых связана с интенсивностью и локализацией исходного удара.

Природа поражений варьируется:
— в «твердых» органах (печени, селезёнке и почках): контузии и раны, даже разрывы могут вызвать серьёзные внутренние кровотечения

— в «полых» органах (желудке, кишечнике): отрывы, разрывы, поражения брыжеек, мезоколонов (Брыжейка, мезентерий (mesenterium) — связка, подвешивающая и закрепляющая внутренности в полости тела у человека и животных. Мезоколон, брыжейка ободочной кишки (mesacolon) — H.B.) и сосудов способны, помимо кровотечения, вызвать инфекционные осложнения, такие как перитонит (Перитонит (от греч. peritónaion - брюшина), воспаление брюшины — H.B.).

Во всех случаях внутреннее кровотечение представляет собой наиболее серьёзный экстренный риск.


Таз

Существуют закрытые травмы, вовлекающие контузии и/или костно-суставные поражения. Как и в брюшной полости, существует риск локализованного висцерального разрыва (в данном случае, почки, мочеточника и мочевого пузыря). Существует также серьёзный риск кровотечения в результате не только висцеральных поражений, но и вследствие костных поражений, которые могут привести к профузным кровотечениям (Профузное — сильнейшее: о кровотечении из крупных сосудов, которое невозможно устранить с помощью обычных способов - H.B.) и перфорации (Продырявливание — H.B.) ветвей артерий.

При переломах подвздошных костей кровотечение из костной области способно вызвать объёмные гематомы. Мы наблюдали накопление многих литров крови, создающее угрозу жизни, вследствие простого перелома этих костей!


Позвоночник

Повреждения позвоночника могут носить изолированный характер или ассоциироваться с другими поражениями Практически всегда они представлены костными или костно-суставными поражениями (переломом позвонков, растяжениями или сублюксациями). тяжесть которых зависит от неврологического поражения спинного мозга вследствие компрессии или повреждения костным фрагментом.

— поражения верхнего уровня позвоночника, которые вовлекают шейный отдел, склонны провоцировать мгновенные или вторичные повреждения спинного мозга различной тяжести (параплегии, квадриплегии) (Параплегия (от пара... и греч. plegé - удар, поражение), паралич обеих нижних или верхних конечностей; Квадриплегия, соответственно, паралич четырёх конечностей — H.B.).
— поражения нижнего уровня позвоночника — поражения грудного и поясничного отделов способны вызвать параплегию различной тяжести в зависимости от уровня поражения спинного мозга. Остеопаты должны быть хорошо знакомы с начальными признаками парестезии (Парестезия — тактильные ощущения по типу онемения, покалывания, ползанья «мурашек» - H.B.), покалывания и снижения сегментарной мышечной силы, чтобы избежать ухудшения состояния пациента при подобных поражениях.

Все поражения спинного мозга связаны с риском таких последствий, как паралич.


Нижние конечности

Существует три основных типа травматических поражений нижних конечностей:
— падение на стопу при выпрямленной конечности
— падение на колено
— удар или скручивание зафиксированной конечности.

Распространённым результатом в первых двух случаях является перелом одного или нескольких костных сегментов. Кости голени обладают высокой резистентностью (сопротивлением - H.B.) к компрессии, но эта резистентность имеет свой предел. Пяточная кость, плато большеберцовой кости и головка бедра чувствительны к подобному типу травмы, при котором концентрация напряжения может превысить порог сопротивляемости кости. При падении или ударе колена часто происходит перелом коленной чашечки, однако, иногда ломается мыщелок ( 1. Выступ или утолщение на концах костей скелета, служащее для прикрепления мышц или входящее в состав сочленения — H.B.), как при «синдроме щитка».

В третьем случае наиболее часты повреждения связок. Иногда они сочетаются с отрывом от кости. Когда удар не имеет суставного «механизма спасения», возможен перелом стержня кости. Приспособления или бинтования, использующиеся в некоторых видах спорта, способны в определённых условиях вызвать перелом стержня бедренной кости.


Верхние конечности

Травматический удар верхней конечности вовлекает наиболее часто реакцию «парашюта» при падении вперед. Жертва приземляется на кисти при переразгибании в лучезапястных суставах. Еще одним распространённым сценарием является падение на плечо при занятии спортом или езде на велосипеде. Прямой удар верхней конечности может вызвать перелом в точке удара. Кости этой области не обладают достаточной резистентностью к компрессионному напряжению.

Послешок распространяется проксимально (proximal - ближайший к месту прикрепления - H.B.) и действует на плечо, лопаточно-грудное соединение и даже грудную клетку и шейный отдел позвоночника, что может фокусировать силу удара на уровне грудного выхода (ещё бы пояснили что такое «грудной выход»- H.B.).

Эта область богато иннервируется и кровоснабжается. Раздражения верхней конечности после травмы способны привести к развитию алгодистрсфических последствий (сочетания боли с дегенерацией мышцы вследствие плохого питания) . Сначала по этой же причине простые травмы верхней конечности способны вызвать синдром плечо-кисть. Интересно, что эта тенденция к рефлекторной алгодистрофии менее выражена на уровне нижних конечностей даже при более серьёзной травме.


Травма как результат инерции 1: Хлыстовая травма


История явления

На протяжении последних десятилетий частота травм, вызванных мгновенным ускорением или торможением, значительно возросла. Это является прямым результатом интенсивного использования различных средств скоростного передвижения и хаотичного образа жизни.

Как отметил Харакал (1975), Кроу использовал термин «хлыстового удара» в 1928 году для описания этого явления в докладе о повреждениях шейного отдела позвоночника на конференции по ортопедии. Авторитет в этой области Макнаб определил хлыстовой удар как «прежде всего деформацию разгибания шейного отдела позвоночника, вызванного мгновенным ускорением». Им же предложен термин экстензионного повреждения ускорением (extension - удлинение, растягивание - H.B.), который означает «повреждение, вызванное ускорением в положении разгибания». Этот тип повреждений не ограничен столкновением автомобиля. При «ударе в затылок» (т.е. коротком ударе по задней поверхности шеи или основанию черепа) хлыстовая травма является результатом сильного быстрого движения головы после удара и действия сил столкновения.

Хлыстовая травма была в центре внимания военных медиков после Второй мировой войны в связи с использованием катапультирования в морской авиации. Пилоты испытывали временную потерю сознания, иногда с плачевными результатами. Указанные проблемы исчезли после установки подголовников на креслах пилотов.


История слова

Термин «хлыстовой удар» пробуждает образ «удара хлыстом». Он включает травматическую серию событий, при которых головная часть тела, являясь свободной, мгновенно приходит в движение относительно нижней части, которая является относительно зафиксированной или менее свободной.

В этом типе сложной механической системы накопление кинетической энергии происходит в наиболее подвижных сегментах, приводимых в движение инерцией. Фокусировка энергии на финальной мобильной части системы иллюстрируется как удар хлыстом. Простое распространение незначительного импульса от ручки к свободному концу хлыста производит щелчок, связанный с завершением движения ударной волны. Ударная волна на конце хлыста обеспечивается ускорением.

Тогда как этот термин широко используется в аллопатическом мире, образовалась глубокая пропасть между привычным использованием этого слова в Европейской остеопатии и традиционном медицинском обществе. Одна крайность, которой придерживаются некоторые наши коллеги -остеопаты, состоит в том, что «всё есть хлыстовой удар». Другая крайность представлена ортопедами и травматологами, считающими, что хлыстовой удар есть исключительная прерогатива травмы черепа, и термин используется только при тяжелых постконтузионных синдромах.

Значение термина находится в постоянном развитии, что отражается в публикациях по предмету обсуждения. Мы должны быть абсолютно уверены в смысле используемого термина.


Механизм поражения при хлыстовой травме

Традиционная концепция

В английском языке «хлыстовой удар» традиционно опюсится к ударной волне, создаваемой травмой и её последствиями. Хлыстовой удар требует ускорения, т.е. мгновенного изменения скорости. Двумя распространёнными сценариями являются:
— мгновенная остановка движущегося тела
— мгновенное начало движения тела, находящегося в покое.

Эти явления происходят каждый день при езде в автомобиле. Большое разнообразие ударов, траекторий и ускорений делает невозможным обсуждение наступающих проявлений.

В традиционном остеопатическсм подходе к хлыстовой травме в соответствии с данными Хейлига (1963) выделяются две фазы (Рис. 1-11). Рассмотрим пример заднего столкновения автомобиля:

Фаза 1: мгновенное ускорение нижней части тела вперед с результирующим движением головы назад («запрокидыванием назад») до восстановления начального ускорения, замедленного собственной инерцией.

Фаза 2: переднее движение («опрокидывание вперёд») головы непосредственно после торможения нижней части тела. Явление хлыстового удара наиболее выражено при резком торможении или ударе о препятствие.

При таком подходе хлыстовой удар может включать любое сочетание следующего:
— мгновенного ускорения нижней части тела
— сопротивления верхней части тела вследствие инерции
— деформации в одном направлении
— изменения направления ускорения
— изменения направления деформации.

Мы полагаем, что термин «хлыстовой удар» должен относиться к перечисленным явлениям. Для общего влияния травмы на тело или его конкретные ткани должен быть подобран другой термин.


Различные типы хлыстового удара

В зависимости от направгения приложенных сил теоретически можно выделить четыре типа хлыстового удара:
— заднепередний хлыстовой удар (сзади вперед) ׳ переднезадний хлыстовой удар (спереди назад)
— боковой хлыстовой удар справа налево
— боковой хлыстовой удар слева направо.
В клинической практике ни один из указанных типов не существует изолированно.


Современная концепция

Хлыстовой удар часто рассматривается как результат действия ударной волны, которая проходит по телу после прямой травмы. Мы полагаем, что исходное определение относится только к травматическим механизмам, при которых доминирует явление инерции, вызывая поражения тканей вследствие ускорения и торможения. Термин «хлыстовой удар» не должен применяться к прямым столкновениям тел, при которых явления контакта имеют первостепенное значение, как при падении на ягодицы или на спину.

Последнее современное определение хлыстового удара было дано нашей покойной коллегой Лайонеллой Иззартель. Она определила его как вовлекающего «мгновенное ускорение или торможение, приложенное к телу человека, не готового к подобному событию». В этом смысле, хлыстовой удар определяется быстрым и неожиданным переходом из состояния покоя в состояние движения и наоборот.

Понятие «неподготовленности» в хлыстовом ударе имеет первостепенное значение. Поскольку нейромышечные цепи не готовы к столкновению с механизмом удара, инерция сегментов тела контролирует различные последующие деформации. Хлыстовой удар может произойти и тогда, когда величина травмы превышает защитную способность нейромышечной системы, даже если человек ожидает удара.

Хлыстовой удар может рассматриваться как имеющий отношение к мгновенному изменению движения с вовлечением всего тела. Остеопатический подход к травме и болезни основан на концепции физиологических-анатомических взаимосвязей, управляющих гомеостазом и функцией тела. Нам следует смотреть на хлыстовую травму как на поражение всего тела в результате ввода энергии в систему. Она способна нарушить равновесие всех физиологических и анатомических гомеопатических механизмов.


Патофизиология и развитие ограничений
Если ускорение нижней части тела происходит очень быстро, наибольшей деформации подвергаются передние структуры. Ввиду влияния тракции возможны микроразрывы тканей в передних анатомических структурах, тогда как сзади костные элементы подвержены, главным образом, компрессии. Во время второй фазы при мгновенном торможении напряжение тракции и микроразрывы поражают задние структуры, тогда как передние (такие как межпозвонковые диски и тела позвонков) испытывают компрессию.

Как отмечено Райтом (1956), исследования, выполненные ВВС США, показали, что способность к сопротивлению ускорению во флексии (flexion — сгибание — H.B.) составляет примерно 50г (странные цифра, г / на единицу площади, наверное) — H.B.), тогда как в экстензии (extension — удлинение, растягивание — H.B.) — только 5г — в десять раз меньше. Это объясняет, почему большинство поражений происходит при заднем движении головы, что подтверждается нашей клинической практикой.

Положение субъекта в момент удара также имеет решающее значение; оно определяет латеральные (lateral — боковой — H.B.), асимметричные (с доминированием правой или левой) или билатеральные симметричные деформации. Простое изменение положения головы определит, какая сторона шеи будет повреждена при травме. Аналогично, положение верхних конечностей играет основную роль в грудных или рёберных поражениях или травмах грудного пояса.

Эксперименты ВВС США показали возможность торможения до 35г (иногда до 75г) без риска поражения! В подавляющем большинстве автомобильных аварий силы торможения составляют 25г или менее, т.е. находятся в пределах выносливости человека, но только при адекватной фиксации и поддержке тела.

Наличие или отсутствие подголовника играет ключевую роль в хлыстовой травме. Подголовник ограничивает заднее движение и уменьшает травмирующее воздействие в первой фазе. Без подголовника сопротивляемость удару значительно снижается. В некоторых ситуациях ремень безопасности может направить силы травмы на грудной пояс и верхний грудной вход.


Клиническая практика

Как указывалось выше, термин «хлыстовой удар» имеет разные значения, что. естественно, вносит некоторое замешательство. Следует помнить о разнице между английским значением термина "whiplash” (хлыстовой удар), который обозначает механизм поражения и термином " whiplash injury * (хлыстовая травма), который указывает на повреждения, возникающие вследствие хлыстового воздействия. То, что многие специалисты в области мануальной медицины говорят, что пациент получил «хлыстовой удар», не более информативно, чем указание на то, что «его ударили по голове» или что он упал на зад.

Как говорилось ранее, мы предпочитаем использовать термин «хлыстового удара» для обозначения механизма всего тела, который может вовлекать серию связанных позвоночных, паравертебральных, краниосакральных, сосудистых и висцеральных ограничений. Он не относится к типичному синдрому или специфичесхой травме. Одна из определяющих характеристик состоит в явлении инерции, которое доминирует до исключения явления контакта.

Повреждение, вызванное хлыстовым ударом, варьируется от простого мышечного растяжения до перелома кости и включает разрыв связок или кровеносных сосудов. Тяжелые случаи могут привести к квадриплегии (Квадриплегия — паралич четырёх конечностей — H.B.), коме или даже смерти вследствие децеребрации (Децеребрация (от де... и лат. cerebrum - головной мозг), перерезка головного мозга — H.B.).

Чем выше скорость хлыстового удара, тем более патогенным он является. При очень быстром ударе жертва может ощутить отрыв, внутреннее растяжение или даже внутриполостной или межкостный взрыв. Это последнее ощущение связано с чувством пустоты или отсутствия.

Большое разнообразие степеней хлыстовой травмы влечет за собой судебные проблемы. Часто мы сталкиваемся с отсутствием проявления поражения, которое могло бы быть задокументировано. Незначительные изменения, видимые на рентгенограммах, не могут приниматься за симптомы, описываемые пациентом. Мы неоднократно слышали от многих пациентов жалобы на разочарование из-за невозможности найти сочувствия в том, кому они могли бы пожаловаться на свои симптомы; им постоянно необходимы повторные медицинские исследования и мнения третьих лиц; у них возникали трудности в получении выплат от страховых компаний.

Эти проблемы подчеркивают значимость остеопатического подхода. Исследования утраты мобильности, ограничения движения, уровня поражения и глубины ограничения составляют существенную часть диагноза. Существуют документируемые дисфункции, которые не только способствуют эффективному лечению, но и объективизируют жалобы пациента, что имеет большое психологическое значение.


Этиология

Хлыстовая травма не возникает просто как результат падения или столкновения. Она возникает после внезапного изменения (быстрого ускорения или торможения), которое вовлекает человека целиком. Как указывалось выше, важным является то, что жертва не подготовлена к этому изменению, и защитные нейросенсорные и двигательные цепи не находятся «настороже» в момент происшествия. Г. Мэгун (1976) и Иззартель (1983) перечисляют ряд распространенных причин хлыстовой травмы:
— автомобильные аварии
— незамеченная ступенька в темноте и последующее ускорение вниз
— захлестывание волной при плавании и падение при серфинге
— неправильный прыжок с трамплина с разгибанием тела, превышающим физиологический предел
׳— катание на аттракционах в парке, использующих ускорение, торможение, момент инерции, силы центрифуги с потенциальным риском поражения молодых анатомических структур. Несмотря на активность неврологических целей, отсутствие эффективных точек визуального контакта при участии в таких аттракционах способствует получению хлыстового поражения.
— попадание в воздушную яму или зону турбулентности в роли авиапассажира. Вспоминается история из прессы о самолете, вынужденном совершить посадку, чтобы высадить пассажиров, серьезно пострадавших в зоне турбулентности. У некоторых пассажиров, не застегнувших ремни безопасности, были диагностированы травмы черепа и растяжения шейного отдела позвоночника.
— ныряние глубоко под воду с мгновенным изменением направления сразу после вхождения в воду или удар головой о дно
— сильный удар новорожденного по ягодицам для стимуляции дыхания при держании его за ножки.

Указанные ситуации необязательно приводят к хлыстовым травмам! Человеческое тело и ткани обладают прекрасными механизмами компенсации — адаптации. Хлыстовое поражение менее вероятно, если воздействие не очень сильно, если оно не носит повторяющегося характера, и если человек включает нейромышечиые цепи в ожидании удара.

Определённые факторы и симптомы при травматическом событии вносят свой вклад или ассоциируются с повреждающей хлыстовой травмой:
— продолжительность удара или столкновения. Инерция может быть более разрушающей, чем сила удара
— посттравматическое диспноэ Диспноэ (греч. dyspnoia, от dys... - приставка, означающая затруднение, нарушение, и pnoe — H.B.), затруднённое дыхание, расстройство его ритма, частоты и глубины; то же, что одышка или состояние отсутствия воздуха
— потеря сознания (даже краткая), ощущение дискомфорта или головокружения
— запах горелого сразу после травмы. Это отражает повреждение обонятельных нервов во время шока и послешока.
— посттравматическая тошнота и рвота
— посттравматические эпизоды спутанного сознания
— сенсоромоторные признаки, такие как покалывание, парестезия (Парестезия - (от пара... и греч. áisthesis — чувство, ощущение), необычное ощущение онемения кожи, «ползания мурашек», возникающее без внешнего воздействия либо под влиянием некоторых механических факторов (сдавление нерва, сосуда) — паралич четырёх конечностей — H.B.) или парез (Парез (от греч. paresis - ослабление), ослабление произвольных движений; полную их утрату обозначают термином «паралич» — H.B.), даже в отсутствие объективных данных неврологического обследования спустя часы или дни после травмы.

Чем больше признаков хлыстовой травмы присутствуют, тем выше вероятность патологического влияния посттравматических синдромов.

Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/93704.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/60501.html)
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/96930.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/61407.html)
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/97894.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/61927.html)