Барраль. Травма. Остеопатический подход

[healthy_back]

Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/93704.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/60501.html)
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/107362.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/69179.html)
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/109670.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/70832.html)

Сенсорная система

Глаза

Если ладонь притягивается поверхностно и латерально в направлении лобно-орбитальной области, часто наблюдается десинхронизация движений глаз или асимметричное напряжение одного или обоих глаз. Это может означать очевидное косоглазие, при котором глаз сильно притягивается в одну сторону, или скрытое косоглазие, при котором глаза выглядят хорошо сбалансированными, но за счет сильной компенсаторной мышечной активности. Проблемы мышц глаз могут отражать компенсации ограничений швов или твёрдой мозговой оболочки. Обычно это вовлекает цервикальные ограничения на той же стороне, приводящие к шейно-плечевой невралгии или боли в спине. Все проблемы глаз могут выявляться локальным прослушиванием. В случаях мышечных проблем мы используем специфический «тест глазного яблока».


Тест глазного яблока

Указательным и большим пальцем осторожно захватите глазное яблоко через веко и приведите его в движение во всех трех плоскостях. Затруднение мобилизации глаза в одном направлении указывает на мышечную проблему противоположной стороны. Это часто наблюдается после фетального стресса, который ассоциируется с ограничением венечного шва на той же стороне. Напряжение твёрдой мозговой оболочки может привести к ограничению глазного яблока ввиду продолжения твёрдой мозговой оболочки на уровень зрительного нерва.


Ингибиционный тест

Предположим, что вы обнаружили область шва или твёрдой мозговой оболочки, зафиксированную с правой стороны и позитивный одноименный тест глазного яблока. В том же положении прослушивания ингибируйте напряжение мышцы глаза осторожной мобилизацией глаза в направлении ограничения (непрямая техника). Исчезновение локального прослушивания доказывает существование проблемы мышцы глаза. Любая остаточная тяга при прослушивании указывает на необходимость освобождения твёрдой мозговой оболочки, шва или внутричерепных структур.

Возможно также использовать тест аггравации, то есть усилить мышечное напряжение глаза и оценить потенциальное усиление локального краниального прослушивания. Например, предположим, что при локальном прослушивании вы ощущаете притяжение к правому глазу, а во время теста глазного яблока вы ощущаете ограничение при попытке сместить глаз латерально. Ингибиция будет связана с движением глазного яблока медиально при выполнении прослушивания другой рукой. Если притяжение к правому глазу при прослушивании было нечётким, оно станет более ясным при движении глаза латерально.


Зрительные зоны

При дефектах зрительных зон мы получаем позитивное заднелатеральное затылочно-теменное прослушивание, которое не выходит за рамки лямбдоидальных швов. Ладонь скользит латерально и кзади, но притягивается не очень сильно.

Уши

При проблемах в этой области ладонь притягивается к каменистой части височных костей кпереди от расположения зрительных зон. Если повреждено само ухо, ладонь скользит латерально к уху. При поражении правого уха ладонь совершает некоторую супинацию, а левого уха - пронацию. При поражении слуховых зон ладонь скользит несколько латерально за ушное отверстие. Прослушивание не очень выражено, и ладонь направлена более кпереди-латерально, чем при поражении зрительных зон.

Проблемы слуховых зон часто сопровождаются одноименными цервикальными ограничениями, и человек вынужден наклонять голову, чтобы принять более эффективное положение для слушания.


Висцеральная мануальная диагностика

Селезёнка, левая почка, грудная клетка и органы шеи являются висцеральными структурами, наиболее подверженными серьёзным травмам. Скачала мы обратимся к левостороннему распределению сил столкновения.


Левосторонние висцеральные поражения

В своей практике мы удивляемся относительной частоте висцеральных поражений с левой стороны, особенно после абдоминально-грудной травмы. Силы столкновения типично концентрируются, например, на левой почке, селезёнке и левом крае печени (левой треугольной связке). Эти локальные висцеральные повреждения оказывают влияние на общее состояние здоровья.

Несмотря на то, что висцеральные повреждения затрагивают и правую сторону, значительно и очевидно чаще они поражают левую сторону. Несомненно, что наша трактовка - это лишь один из многих возможных вариантов, но она основана на логическом использовании анатомических данных.


Распределение сил столкновения

Когда травма верхней или средней части грудной клетки происходит во время автомобильной аварии, силы столкновения поглощаются скелетом и внутригрудными органами. Без органов грудной полости грудная клетка обладала бы минимальным сопротивлением и ломалась бы при малейшем ударе. Силы столкновения следуют в направлении, задаваемом органами и мягкими тканями грудной клетки (Рис. 5-43).



Силы также направляются вверх и частично рассеиваются за счёт подвижности шейного отдела позвоночника. Значительную часть направленных вверх сил столкновения принимает на себя шейно-грудное соединение, что может служить обьяснением частых посттравматических ограничений нижнего шейного уровня, сопровождающихся удлинением шейно-плевральных прикреплений.

При отсутствии подголовника верхние шейные позвонки испытывают действие значительных сил. Сзади ударные волны направлены на жёсткий позвоночный столб, который отражает большинство из них в переднелатеральном направлении. Далее грудина и рёбра направляют ударные волны на центральную часть грудной клетки, где им не остается ничего другого, как следовать анатомическому устройству органов грудной полости.


Сердце

Силы столкновения, концентрирующиеся в грудной полости, прежде всего, поражают средостение, перикард и сердце. Сердце, окружённое крупными сосудами, формирует более плотную, чем лёгкие, массу, оставаясь, вместе с тем, полым и эластичным органом. Оно адсорбирует часть ударных волн I распределяет остальные вниз и влево, что диктуется его ориентацией и положением основной оси. Его эластичность может позволить ему направлять и перенаправлять силы столкновения, подобно резиновому мячу.


Основание перикарда

Изучая зону соединения перикарда с диафрагмой, мы видим, что его основная ось направлена по косой сзади вперёд и справа налево. Точнее, правый край располагается чуть по косой сзади и медиально, левый край - строго по косой сзади вперёд и справа налево. Основная ось основалия сердца наклонена сверху вниз, справа налево сзади вперёд. Она более приближается к горизонтали чем к вертикали.

В заключение, силы столкновения направлены латерально влево, а не вниз, как может показаться. Исследования средостения нашим другом и коллегой Жан-Жаком Папассином (1991) подтверждают решающую роль данной асимметрии.


Диафрагма

Сердце движется при движениях диафрагмы. При вдохе оно движется вверх, назад и медиально. Как впервые отметил Тестут, его мобильность является наибольшей (от 1 до 3 см) в положении лёжа на левом боку.

Во время травмы дыхание временно останавливается, и возможен спазм диафрагмы. Диафраг ма располагается выше слева, чем справа. Эта асимметрия диафрагмы является еще одним факто ром левостороннего распределения сил столкновения во время травмы. Диафрагма представляеи собой плотную гладкую плоскость, которая распределяет силы столкновения в направлении её наиболее покатых участков.


Селёзенка и левая почка

Поскольку они расположены ниже и левее сердца и диафрагмы, понятно, что эти органы принимают на себя значительную часть сил столкновения:
- селезёнка, являясь хрупким органом, может повредиться или разорваться в результате удара
- почка, являясь более плотной и резистентной, может повредиться (приводя к гематурии) или подвергнуться компрессии и сильному растяжению задних прикреплений.

Это растяжение имеет патологические последствия для диафрагмы и пищеводно-сердечно-желудочного соединения. При неспособности вернуть основную часть сил столкновения почка утрачивает свое естественное положение и уходит в птоз.

Позже мы вернёмся к левой почке и селезёнке, которые часто страдают при травме. Прежде обратимся к другим висцеральным тканям грудной клетки и шеи.


Грудная клетка

Грудная клетка содержит примерно 150 суставов. Одновременные небольшие движения во многих суставах позволяют всей системе находиться в движении и изменять форму, обеспечивая высокую приспособляемость грудной клетки. Ограничения тканей после травмы обычно бессимптомны в течение латентного периода. Если до травмы грудная клетка обладала достаточной механической свободой, признаки механической декомпенсации не будут проявляться на протяжении длительного времени.

Грудная клетка представляет собой полость с постоянным субатмосферным давлением, а её стенки и органы характеризуются высокой степенью взаимозависимости. Силы травмы обычно концентрируются на уровне верхнего грудного выхода. Тогда как шейный сегмент является подвижным, грудной сегмент более жёсткий. Таким образом, шейно-грудной переход - это область конфликтных механических влияний. При хлыстовом ударе или другой травме силы столкновения концентрируются в этой переходной зоне и перегружают её механическим напряжением. В этой области прикрепляются многие перикардиальные и плевральные структуры. Определённые факторы, такие как ремни безопасности, повышают концентрацию сил на уровне верхнего грудного выхода.


Перекрёстный тест средостения

Первый шаг состоит в локализации травматического поражения грудных тканей, которое объясняет утрату эластичности и уровень ограничения. Встаньте справа от пациента и положите основание левой кисти на второе правое межрёберное пространство на уровне грудины и направьте пальцы вдоль продольной оси сердца. Положите правую кисть на левую для обеспечения симметричной опоры (Рис.5-44).



«Сдавите» ткани давлением рук внутрь, зрительно представляя и ощущая различные слои тканей. Когда вы почувствуете биение сердца под руками, вы достигли идеальной глубины для данного теста. Оставаясь на необходимой глубине, начните движение с продвижения сердечной массы вдоль её продольной оси:
— вниз и влево
— вверх и вправо.

Затем перпендикулярно этой оси:
— вниз и вправо
— верх и влево

Тестирование в этих четырёх направлениях позволяет вам оценить парами четыре основные сектора ткани.

— Создаваемое небольшое растяжение позволяет определить сторону ограничения. Вы растягиваете правые структуры движением влево и наоборот.
— Движение вниз тестирует подвешивающую систему перикарда и, в меньшей степени, верхние плевральные прикрепления и висцеральные влагалища шеи.
— Движение вверх даёт информацию об эластичности диафрагмально-перикардиальных связок, мышцы диафрагмы, и связанных абдоминальных висцеральных ограничениях (напр., связок печени, селезёнки, желудка, почек).

Этот тест обеспечивает глобальный подход к грудным висцеральным ограничениям. Он позволяет быстро диагностировать наиболее серьёзные ограничения и определить нахождение зоны, наиболее пострадавшей при травме.


Тесты купола плевры

Ввиду анатомической сложности купола плевры, его механическое повреждение может привести к появлению разнообразных симптомов (Рис. 5-45).



— подключичной артерии и её коллатералей на этом уровне (позвоночной, внутренней грудной и нижней щитовидной артерий)
— нижних корешков плечевого сплетения
— нижнего цервикального ганглия и анастомотической гюдключичной петли (известной также как петля Вьюссенса)
— диафрагмального нерва.

Стимуляция или раздражение одного из этих элементов может вызвать появление симптомов на удалённых участках тела.


Билатеральный тест купола плевры

Этот быстрый тест позволяет почувствовать ограничения подвешивающих тканей. Встаньте за сидящим пациентом, пациент касается вас затылком и верхним грудным отделом. Положите указательные пальцы сразу за медиальными концами ключиц, кончики пальцев находятся на лестничных бугорках первых ребер (бугорках Лисфранка). где прикрепляются передние лестничные мышцы.

Создайте напряжение на шейно-грудном участке с центром на С7-Т1 до ощущения расслабления переднелатеральных мышц шеи. Продолжайте оказывать давление кончиками указательных пальцев медиальнее и ниже лестничных бугорков, чтобы убедиться, что вы находитесь на внутренней окружности первого ребра.

Положите средний палец на указательный, чтобы сделать опору максимально эластичной. Попеременно надавливайте на нижнюю часть каждого купола плевры ксзади-медиально для оценки эластичности каждого подвешивающего аппарата. Ограничение подвешивающих связок характеризуется ясным ощущением отказа купола плевры от компрессии.


Специфический тест купола плевры

После диагностики стороны ограничения следует выяснить, какая связка вовлечена. Существуют три основные связки:

— поперечная связка плевры: наклонная вниз и латерально, она проходит от поперечного отростка С7 до латеральной стороны купола плевры и первого ребра. У многих эта структура содержит мышечные волокна и известна как малая лестничная мышца.

— плевро-вертебральная связка: практически вертикальная, несколько наклонная вниз и латерально. Она проходит от превертебрального апоневроза около тела позвонка С7 и, частично, С6 и Т1 к медиальной стороне купола плевры.

— рёберно-плевральная связка: практически горизонтальная в верхней части, затем несколько наклоняется вперёд, латерально и вниз и продолжается от шейки первого ребра до задней латеральной стороны купола плееры.

Чтобы оценить эластичность каждой отдельной связки, мы создаём точку фиксации на куполе плевры и производим тестирование при незначительной тракции со стороны шейно-грудного отдела позвоночника.

Встаньте за сидящим пациентом. Чтобы тестировать правый купол плевры, используйте левую кисть и предплечье для небольшого правого бокового наклона шейного отдела позвоночника, фокусируя движение на уровне С7 - Т1. Это позволяет расслабиться мышечным массам подключичной области.

Средним пальцем на кончике указательного пальца, как при билатеральном тестировании, осторожно проникайте в ткани под лестничным бугорком и создайте точку фиксации, удерживая купол плевры внизу, сзади и внутри. Затем можно оценить состояние каждой связки, используя небольшие движения в шейном отделе позвоночника, как указано ниже (Рис. 5-46):



— строгий левый боковой наклон для тестирования поперечной связки плевры
— левый боковой наклон и правая ротация для тестирования рёберно-плевральной связки
— левый боковой наклон и левая ротация для тестирования плевро-вертебральной связки.

Во время указанного движения вы должны ощутить эластичность каждой связки. Между шейно-грудным стрессом и реакцией на него со стороны купола плевры проходит латентный период.

В случае ограничения связок эластичность либо минимальна, либо отсутствует, а цервикальное движение немедленно вызывает напряжение связки. В результате купол плевры «выталкивает» указательный палец, который формирует точку фиксации. Наши студенты часто удивляются, отмечая, что возможно ограничение одной связки при сохранении нормальной эластичности двух других.


Висцеральное влагалище шеи

Все висцеральные, сосудистые и нервные элементы шеи объединены и изолированы фиброзным влагалищем, которое называется висцеральным влагалищем шеи. Эта фасциальная система охраняет хрупкие передние элементы шеи:
— сосудистые, нервные: сонные артерии, ярёмные вены, блуждающие нервы
— пищеварительные: глотку, верхнюю часть пищевода
— дыхательные: гортань, трахею
— эндокринные: щитовидную железу, паращитовидную железу.

Помимо охраны и разделения этих элементов фасциальная система позволяет цервикальным внутренним органам скользить относительно шейного отдела позвоночника. Фактически, в пределах фиброзного влагалища существует пространство с ретрофарингеальным и ретроэзофагеальным скольжением, которое действует как истинный висцеральный сустав.

Не думайте, что эти движения являются небольшими! Расстояние от подъязычной кости до грудины может удваиваться при разгибании шеи. Внутренние органы шеи должны иметь возможность скользить перед шейными позвонками, чтобы так приспосабливаться к изменениям длины.

Фиброзное влагалище прикрепляется:
— сверху, фарингобазилярной фасцией под базилярной частью затылочной кости, апексом каменистой порции височных костей и нижней частью заднего участка клиновидной кости (Рис. 5-47). Обратите внимание на то, что это прикрепление находится в точке пересечения четырёх костей основания черепа. (Эти верхние прикрепления пересекают сфенобазилярный симфиз, чем объясняются разрушительные последствия висцеральных ограничений шеи для ПРМ.)
— сзади, к вершине шейного отдела позвоночника посредством превертебральной пластины цервикальной фасции, которая также обеспечивает соединение с превертебральным апоневрозом (Рис. 5-48).
— снизу, к перикардиальной системе посредством щитовидно-перикардиальной пластины, продолжение которой ослабевает около основания висцерального влагалища.



При сильной цервикальной травме (переломе позвонка, растяжении, смещении, хлыстовом ударе) возможны два способа повреждения висцерального влагалища:
— удлинение висцеральных прикреплений в фазу цервикальной экстензии, которое может вызвать разрыв или микро-разрывы волокон. Явление вторичного поражения может привести к склерозу и фиброзу ткани, последующая утрата эластичности ограничивает движения висцерального влагалища.
— отёк или гематома за висцеральным влагалищем. Скопившаяся жидкость постепенно распределяется в пространстве скольжения, приводя к слипанию, потере мобильности и локализованным ограничениям висцерального влагалища.

Чтобы подчеркнуть значение этого явления, мы говорим студентам, что висцеральные ограничения шеи играют ту же роль в цервикальной механике, которую висцеральные абдоминальные ограничения играют в брюшной и поясничной механике!

Ввиду значительной мобильности шейного отдела позвоночника и его тесной связи с висцеральным влагалищем шеи любое нарушение нормального движения органов или сосудов шеи приводит к ограничению цервикальной механики на непродолжительный или длительный срок. Рецидивирующие цервикальные ограничения в отсутствие выраженной дисфункции суставов служат иллюстрацией этого явления.


Трехпальцевой тест висцерального влагалища

Встаньте или сядьте у головного конца кушетки, пациент лежит на спине. Подойдите к висцеральному влагалищу шеи на уровне ретрофарингеального и ретроэзофагеального пространств скольжения непосредственно спереди поперечных отростков. Подход должен быть симметричным с обеих сторон. Положите указательный палец на нижнюю часть шеи над ключицей, средний палец на средний участок, а безымянный палец на верхнюю часть за самой заднелатеральной точкой («гонионом») наружного угла нижней челюсти (Рис. 5-49).

Подойдите к тканям поперечно и определите плоскость скольжения для того, чтобы убедиться в симметричности поддержки. Положите мизинцы на горизонтальную ветвь нижней челюсти для ограничения ротации головы во время теста мобильности. Соедините большие пальцы, создав точку вращения (фулкрум) спереди на уровне горла для стабилизации своих рук и большей надёжности теста.

Выполните движения скольжения вправо и влево, а также вверх и вниз для оценки ретрофарингеальной артикуляции.

Висцеральное влагалище шеи обычно мобильно симметрично относительно срединной оси. Должна присутствовать верхняя и нижняя мобильность.

Попытайтесь «отлепить» висцеральное влагалище от позвоночного столба для оценки эластичности превертебральных пластин цервикальной фасции. Обычно удаётся сместить влагалище вперёд на небольшое расстояние. В случае ограничения превертебральных пластин (обычно с одной стороны) вы заметите асимметрию движения. Утрата эластичности (ограничение) с одной стороны заставляет висцеральное влагалище ротироваться в ту же сторону.


Левая почка

Левая почка всегда должка приниматься во внимание при лечении пострадавших от травм. Манипуляция этого органа, его прикреплений и поверхностей скольжения даёт прекрасные результаты с точки зрения устранения ограничений и связанной потери энергии. Мы сфокусируем своё внимание на заднем подходе к этому органу, поскольку передний подход был достаточно подробно описан в предыдущих книгах (Барраль и Мерсьер, 1988 и Барраль, 1989) и поскольку задние ограничения являются более патогенными с механической и энергетической точки зрения.

Интересно, что заднее ограничение левой почки почти всегда ведёт к ограничению левого первого ребра и С7, свидетельствуя о влиянии на миофасциальную систему.

Задний подход

Сверху

Левая почка расположена ближе к грудной полости, чем правая. Верхние две трети её задней поверхности находятся в контакте с грудными позвонками, а правая почка касается позвонков только верхней половиной поверхности (Рис. 5-50).



Диафрагмальные волокна, обращённые к задней поверхности левой почки, образуют очень тонкую пластину, которая прикрепляется к внутренней диафрагмальной дуге и латеральной части квадратной поясничной мышцы. Диафрагмальная перегородка имеет рёберно-диафрагмальное отверстие в виде треугольника, нижнее основание которого соответствует дуге квадратной поясничной мышцы и двенадцатому ребру.

На этом уровне задняя поверхность почки находится в прямом контакте с нижним плевральным слепым мешком, а нижняя треть поддерживается квадратной поясничной мышцей. Двенадцатый межреберный, подвздошно-поджелудочный и подвздошно-паховый нервы располагаются в пределах клеточно-жировой массы между апоневрозом квадратной поясничной мышцы и постренальной фасцией. Этим объясняется генитальная боль, иногда возникающая после травм почки и мочеточников.


Снизу

Почка располагается за пределами латеральной границы квадратной поясничной мышцы и тесно связана с поперечной мышцей живота. В этой области есть две слабые точки, о которых речь пойдет ниже.

Треугольник Гринфельта - это треугольное пространство, ограниченное сверху двенадцатым ребром и нижней задней зубчатой мышцей, спереди - внутренней косой, сзади - квадратной поясничной и медиально - паравертебральной мускулатурой (Рис.5-51). Задняя манипуляция почки выполняется через это пространство.



Поясничный треугольник ограничен сверху пересечением широчайшей мышцы спины и наружных косых мышц, снизу - гребнем подвздошной кости, спереди и латерально - наружными косыми, а сзади и латерально - широчайшей мышцей спины и паравертебральными мышцами.


Передний подход

При взгляде спереди левая почка связана сверху с хвостом поджелудочной железы, сверху и латерально - с селезёнкой (которая частично её покрывает), а в средней точке - с терминальной порцией ободочной кишки (главным образом, ее мезоколоном) и начальной порцией нисходящей кишки. Левая почка имеет больше связей с поперечной и нисходящей кишкой, чем правая почка с поперечной и восходящей кишкой. Она связана с задней поверхностью желудка через заднюю париетальную брюшину (Рис.5-52 & 5-53). Поперечный мезоколон прикрепляется к передней порции левой почки, располагая её и выше, и ниже мезоколона.




Медиально левая почка располагается близко к поперечным отросткам особенно L1. Падения на ягодицы, пятки или спину или автомобильные аварии часто приводят к перелому этого позвонка. Левая почка поражается ударными волнами, концентрирующимися на уровне L1 и должна приходить в движение после перелома. Случаи поясничной боли после перелома и часто связаны с почечными проблемами.

Верхний полюс левой почки скрыт под диафрагмой, а надпочечник располагается медиальнее самой верхней точки. При птозе почки надпочечник не следует за её движением, он всегда остается на своём месте. Верхний полюс находится на уровне 11 ребра и тесно связан с плеврой. Нижний полюс расположен на уровне верхнего края поперечного отростка L3 примерно в 5 см от подвздошного гребня.


Последствия этих взаимоотношений

Треугольник Гринфельдта является наиболее прямым и адекватным подходом к задней манипуляции левой почки. Левая почка имеет важные связи с двумя последними рёбрами, плеврой и первым ребром (через плевру). Ввиду её взаимосвязи с ободочной кишкой и мезоколоном, селезёнкой, поджелудочной железой и желудком, лечебная манипуляция левой почки всегда должна включать мобилизацию и освобождение этих органов.


Симптомы и клинические признаки ограничений левой почки

Поясничная боль появляется на позвоночном и крестцово-подвздошном уровне и радирует влево. При пальпации ощущается четкое различие между двумя треугольниками Гринфельдта: на стороне ограниченной почки он ощущается легче и сложнее поддаётся давлению пальцев.

Абдоминальная боль часто распространяется по ходу двенадцатого межрёберного нерва. Возможно глубокое ощущение тяжести в животе, которое распространяется к поверхности и ошибочно связывается с функциональными кишечными проблемами.

Обычно поясничная боль и ощущение тяжести в животе чаще отмечаются рано утром и поздно вечером.

Пациент испытывает боль в бедре и парестезию в области, которая иннервируется латеральным бедренным кожным нервом (обычно по латеральной поверхности бедра).

Ограничение левой почки часто приводит к нижней левой цервикальной боли или ограничению по миофасциальным цепям. Мы научились обращать внимание на почку после повторяющихся неудачных локальных цервикальных манипуляций у подобных пациентов. Этот опыт говорит о том, что истинное вертебральное ограничение носит билатеральный характер. Одностороннее «вертебральное» ограничение практически всегда отражает компенсацию какой-либо иной проблемы.

Левое ограничение первого ребра часто наблюдается после травмы тканей с вовлечением левой почки и селезёнки обычно в результате нарушения равновесия одноименной связочно-фасциалъной цепи. Не начинайте с локальной манипуляции; такой подход обычно является неэффективным и даже может привести к болезненной стойкой шей но-плечевой невралгии.

Боль в левом плече варьируется от простого дискомфорта до плече-лопаточного периартрита. Эти же симптомы наблюдаются и при ограничениях селезёнки.

Кровяное давление может варьироваться в течение дня. Наиболее часто наблюдается циклическая гипотензия поздним утром и днём.

Урогенитальные проблемы варьируются от генитальной боли (связанной с подвздошно-поджелудочным, подвздошмо-паховым или бедренно-половым нервами) до инфекций мочевыводящих путей и сексуальных дисфункций.

Потеря энергии может быть существенной. Пациент может быть занят различными видами деятельности, но не быть по-настоящему активным и творческим.


Тесты мобильности почки

Есть два полезных теста, использующих задний подход к левой почке


Положение пациента лёжа на спине

Пациент лежит на спине, руки на груди, левая нога согнута. Встаньте лицом к левому боку и положите латеральный край правого указательного пальца между подвздошным гребнем и левым двенадцатым ребром (на уровне поперечного отростка L3), а большой палец на соответствующую латеральную часть. Ваша рука согнута в локте и прижата к боку. Палец давит на широчайшую мышцу спины и заднелатеральную часть нисходящей кишки. Проверьте мобильность указательным пальцем в треугольнике Гринфельдта, смещая его цефалически. медиально и вперёд.

При ограничении почки может оказаться сложным поместить указательный палец между подвздошным гребнем и двенадцатым ребром. Область может оказаться очень плотной и плохо поддающейся компрессии, а пациент может ощущать боль и дискомфорт. В этом случае продвигайте палец более медленно, ослабьте давление и повторите тест ритмично несколько раз, пока не получите хорошего ощущения ограничения.

Далее положите ладонь левой руки на живот на уровень дуодено-еюнального соединения и направьте её кзади, немного медиально и вверх. Ладонь останавливается на передней части нижнего полюса левой почки.

Используя обе руки, произведите мобилизацию почки вперёд, медиально и вверх (Рис. 5-54). При ограничении переднее движение затруднено. Возможно использование дыхания для ощущения опускания почки при вдохе и её подъёма при выдохе.



Положение пациента лежа на правом боку

Спереди от пациента

Пациент лежит на правом боку, правая нога выпрямлена, левая нога согнута, голова лежит на подушке или предплечье согнутой правой руки. Стоя перед пациентом, положите правый большой палец в треугольник Гринфельдта, ладонь находится на паравертебральной массе и подвздошном гребне. Левая ладонь создаёт активную противо-опору на латеральной части левых рёберно-хрящевых суставов (Рис.5-55).

Давите правым большим пальцем вперёд медиально и вверх, мобилизируя левую часть грудной клетки для усиления проникновения большого пальца в треугольник Гринфельдта. Почечное ограничение проявляется в треугольнике Гринфельдта плотностью и сопротивлением давлению большого пальца. Можно попросить пациента подключить дыхание для оценки миофасциального напряжения в этой области.


Сзади пациента

Пациент находится в том же положении, но вы стоите за ним. Если вы встанете относительно близко к голове, ваш левый большой палец расположится в треугольнике Гринфельдта, а ладонь на правой части спины. Правая рука на левом боку живота давит кзади и кверху для мобилизации почки для оценки (Рис.5-56).

Альтернативно, вы можете встать ближе к стопам, правый большой палец помещается в треугольнике Гринфельдта, остальная часть правой кисти давит на широчайшую мышцу спины и паравертебральные массы, ваш локоть прижат к боку. Левая кисть давит на левую часть грудной клетки кзади и латерально, а правый большой палец - вперёд, медиально и вверх на треугольник Гринфельдта (Рис.5-57).


Тест прослушивания

В положениях, описанных выше, когда пальцы достигли максимального проникновения, немного ослабьте давление и позвольте им следовать в направлении прослушивания. Как обычно, прослушивание даёт вам возможность более точно определить область поражения.

Начинающие остеопаты стремятся к слишком сильному надавливанию на любую область, затрудняющую получение ощущений. Это создаёт обратный эффект, поскольку, вызывая боль, вы заставляете мышцы поражённой области (в данном случае, подвздошно-рёберной области) сократиться в попытке оградить её от ещё большего вреда, что дополнительно затрудняет прослушивание.

Эти техники часто вызывают легкое чувство дискомфорта, особенно при ограничении почки, но никогда не приводят к появлению настоящей боли. При возникновении боли следует немедленно ослабить давление большого пальца и изменить направление. Повторите это столько раз, сколько необходимо для достижения безболезненности процедуры.


Костно-суставные взаимосвязи

Костно-суставные ограничения, связанные с левой почкой, локализуются, главным образом, на уровне Т7-Т11, L1, R1, R11, R12 и на левом крестцово-подвздошном уровне. Сначала следует провести манипуляцию левой почки, а затем перейти к устранению оставшихся костно-суставных ограничений.


Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/93704.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/60501.html)
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/107362.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/69179.html)
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/109670.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/70832.html)